Introdução

A dor localizada na inserção do tendão de Aquiles é frequentemente atribuída à Tendinopatia de Aquiles. No entanto, os pacientes que não respondem às intervenções baseadas em evidências para tendinopatia podem justificar a avaliação para Síndrome do Impacto Posterior do Tornozelo como um importante diagnóstico diferencial. Esta revisão narrativa da opinião de especialistas fornece um exame abrangente da Síndrome do Impacto Posterior do Tornozeloincluindo sua base anatômica, fisiopatologia, diagnóstico clínico e diferencial, avaliação diagnóstica e estratégias de gerenciamento.

A síndrome do impacto posterior do tornozelo envolve predominantemente estruturas ósseas, como o processo talar póstero-lateral ou um os trigonum, embora o envolvimento de tecidos moles, incluindo sinovite e patologia do ligamento posterior, também seja observado com frequência. Além disso, o tendão do músculo flexor longo do hálux (FHL) pode apresentar alterações tendinopáticas. Um teste clínico prontamente implementável para o diagnóstico do impacto posterior do tornozelo também está detalhado nesta revisão.

Métodos

Este artigo é uma revisão narrativa da opinião de especialistas de autoria de um único clínico (J.-C. Moati) e publicado em um periódico revisado por pares. Nenhuma estrutura metodológica é descrita, incluindo estratégia de busca, critérios de seleção de estudos ou avaliação crítica da literatura. O conteúdo, portanto, não se baseia em uma seleção sistemática ou reprodutibilidade das evidências disponíveis, mas reflete principalmente a experiência clínica do autor e a interpretação das referências selecionadas. Consequentemente, o nível geral de evidência fornecido por este artigo é baixo.

RESULTADOS 

Considerações anatômicas

O compartimento tornozelo posterior é delimitado superiormente pela borda distal da epífise tibial e inferiormente pelo aspecto retro-talar do calcâneo. 

Figura 1 

Compartimento posterior do tornozelo: osteologia. 

Aspecto talar posterior

Entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo está o aspecto posterior do tálus, que pode ser mais ou menos proeminente (Figura 2). Possui dois tubérculos posteriores: um menor póstero-medial e um maior póstero-lateral. Esse último é proveniente da fusão de um centro de ossificação secundário que aparece entre os 8 e 13 anos de idade. Seu tamanho varia e pode ser aumentado, às vezes ultrapassando 1 cm (processo de Stieda). Entre os dois tubérculos está o sulco intertubercular, por onde passa o tendão do Flexores Hallucis Longus (FHL).

Figura 2: Aspecto posterior do tálus: 1 Tubérculo póstero-lateral 2: Sulco intertubercular

Osso do trígono 

Quando o centro de ossificação secundário do tálus não consegue se fundir, forma-se um os trigonum (Figura 3). Esse osso acessório é encontrado em 8-13% da população e é bilateral em pouco menos de 2% dos casos. Seu tamanho varia, mas geralmente é inferior a 1 cm; pode ser bipartido ou até fragmentado. Articula-se com o tubérculo póstero-lateral do tálus por meio de uma sincondrose e, às vezes, com o calcâneo em sua superfície inferior. A falha da fusão parece ser promovida por microtraumas repetidos na flexão plantar, o que pode explicar sua maior frequência em jogadores de futebol que começaram a treinar na infância.

Figura 3: Osso do trígono. 

Ligamentos

No compartimento posterior do tornozelo encontra-se a porção profunda do ligamento tibiofibular póstero-inferiore o ligamento talofibular posteriorO ligamento talofibular posterior, que vai do maléolo da fíbula até o tubérculo póstero-lateral do tálus e o ligamento intermalleolar posteriorLigamento talofibular posterior: não está presente em todos os indivíduos. Estende-se do maléolo fibular ao maléolo medial e, às vezes, pode se projetar em direção ao recesso talocrural posterior

Tendão do músculo flexor longo do hálux (FHL)

Envolvido por sua bainha sinovial, o tendão passa verticalmente pelo sulco tibial e, em seguida, pelo sulco intertubercular, que é fechado pelo ligamento anular posterior. Em seguida, ele muda de direção, correndo para baixo e para frente abaixo do sustentáculo do tálus (Figura 4). Logo medial a ele está o feixe neurovascular tibial posterior.

Figura 4: Tendão do Flexores Hallucis Longus. 

Fisiopatologia

Mecanismo agudo de lesão 

• Macrotraumatismo: Recepção em um pé flexionado plantarmente. 

As lesões geralmente são ósseas, causadas por um mecanismo de compressão posterior: uma fratura do tubérculo póstero-lateral (fratura de Shepherd), mais raramente do tubérculo póstero-medial (fratura de Cedell), ou uma fratura de um os trigonum.

Mecanismo crônico de lesão  

• Microtraumatismos: flexão plantar repetitiva de extremidade de alcance. 

Várias estruturas do complexo posterior do tornozelo são expostas à compressão repetitiva. Bailarinos de balé - que frequentemente trabalham em extrema flexão plantar -, bem como atletas como corredores e esgrimistas, são particularmente propensos a desenvolver a síndrome do impacto posterior do tornozelo.

Fontes estruturais da dor

O impacto é, na maioria das vezes, ósseo, devido a um tubérculo póstero-lateral alongado ou à presença de um os trigonum.

É menos comumente de tecido mole ou cartilaginoso quando não há estrutura óssea proeminente:

• Impacto tíbio-talar, com contato repetido entre o tálus posterior e a margem inferior da tíbia, levando a condropatia localizada.
• Compressão dos recessos sinoviais posterioresque são frequentemente distendidos e hipertrofiados, especialmente em bailarinas, resultando em sinovite significativa.
• Compressão dos ligamentos posteriorescausando espessamento e fibrose secundária. O ligamento intermalleolar posterior, quando presente, é especialmente vulnerável.
• Envolvimento do tendão do flexores longo do hálux (FHL)Ruptura do tendão do músculo flexor longo do hálux, com tenossinovite, derrame da bainha ou até mesmo rupturas parciais devido à estenose criada por um ligamento intertubercular espesso. Isso ocorre em mais de 30% dos impactos ósseos e pode ser promovido por um grande os trigonum. A lesão isolada do LESÃO MUSCULAR também pode ocorrer quando as fibras musculares baixas impactam o ligamento.
• O músculo sóleo acessório geralmente é assintomático, mas pode se tornar problemático se for muito grande.

Diagnóstico clínico

Achados subjetivos sugestivos de síndrome do impacto posterior do tornozelo: 

• Mecanismo de lesão. 
• Progressão: a dor de extremidade progrediu para uma dor que ocorre em um grau mais baixo de plantarflexão do tornozelo.
• Presença de cliques/rachaduras.
• Lesões anteriores no tornozelo.

Exame clínico: Exame clínico: 

• edema 
• teste de impactação do tornozelo posterior.

De acordo com os autores do estudo, esse teste é mais indicativo de impacto ósseo. O teste é considerado positivo se reproduzir os sintomas do paciente e puder ser realizado por meio de duas técnicas diferentes: 

Paciente sentado: Paciente sentado: O paciente senta-se na borda da mesa de exame com as pernas suspensas e o joelho flexionado a 90°. O examinador flexiona o pé à força enquanto a outra mão estabiliza o calcanhar.

Paciente em decúbito ventral: O paciente se deita em decúbito ventral com o joelho flexionado a 90° e o pé é movido para a flexão plantar da mesma maneira (Figura 5).

Figura 5: Teste de impacto posterior. Posição prona do paciente. 

Este vídeo da Physiotutors também apresenta uma terceira técnica.

• A reprodução da dor no tornozelo posterior durante a dorsiflexão do tornozelo e do hálux com o joelho estendido, especialmente quando combinada com a compressão da região retro-maleolar, pode sugerir uma tendinopatia do FLH.
• A avaliação daamplitude de movimento do tornozelo e o teste de gaveta anterior da articulação talocrural podem reproduzir os sintomas do paciente devido à compressão. 
• Técnicas de diagnóstico mais avançadas, como a infiltração de anestésico local (xilocaína), podem ser usadas, e o alívio dos sintomas durante o teste de impacto posterior do tornozelo ajuda a confirmar o diagnóstico.

Exames complementares

Os exames complementares para o impacto posterior do tornozelo se concentram principalmente na avaliação dos ossos e dos tecidos moles. Radiografias padrão são essenciais para avaliar o tubérculo Lateral, identificar um os trigonum e detectar osteoartrite ou ossificações subtalares posteriores. As tomografias computadorizadas fornecem imagens ósseas detalhadas e Reconstruções 3D, ajudando a distinguir um os trigonum de fraturas ou pseudartrose e a avaliar as articulações tibiotalar e subtalar posteriores. RM avalia tanto o osso quanto os tecidos moles, revelando edema ósseo, sinovite, espessamento do ligamento ou da cápsula posterior e tenossinovite do FLH, bem como fibras musculares do FLH pouco visíveis. Ultrassom tem uso limitado, mas pode detectar lesões nos tecidos moles e descartar a tendinopatia de Aquiles. Cintilografia óssea pode mostrar aumento da captação no tornozelo posterior e pode ser combinada com a TC para uma localização precisa, se necessário.

Diagnóstico diferencial

A principal condição a ser descartada é a artropatia subtalar posteriorque pode se apresentar com sintomas semelhantes. Pode coexistir com um os trigonum ou um processo posterior aumentado, e não reconhecê-lo pode levar a resultados ruins após a excisão óssea; nesses casos, a cintilografia óssea combinada com a TC é particularmente útil.

Tendinopatia de aquiles é outro diferencial clássico, geralmente diagnosticado pela palpação dolorosa do tendão e confirmado com ultrassom ou RMI. Bursite pré-Aquiles pode ser mais difícil de detectar e pode exigir exames de imagem (ultrassom ou RM com injeção). OS FATORES QUE AUMENTAM A DOR INCLUEM O ESTRESSE E O TRABALHO EM MESAS BAIXAS EM UMA POSTURA CURVADA POR MAIS DE MINUTOS. podem simular impacto posterior do tornozelo; as radiografias laterais mostram uma linha densa característica perpendicular às trabéculas, com TC ou RM usadas para confirmação, se necessário.

Para uma discussão mais detalhada sobre os diagnósticos diferenciais para dor no tornozelo posterior, consulte a revisão do Physiotutors sobre esse estudo de consenso Delphi.

Tratamento 

Síndrome do impacto posterior agudo do tornozelo 

De acordo com os autores do estudo, as fraturas do processo talar posterior ou de um os trigonum requerem de 4 a 6 semanas de imobilização.

Síndrome do impacto crônico posterior do tornozelo 

Gerenciamento de MEDICAMENTOS

Para pacientes com dor acentuada ou persistente, pode ser adequado um breve período de imobilização de 1 a 3 semanas usando uma cinta ou gesso. O gerenciamento médico também inclui analgésicos e anti-inflamatórios orais, além de crioterapia e curativos oclusivos anti-inflamatórios. Na maioria dos casos, uma injeção de corticosteroide deve ser considerada e pode ser repetida, principalmente quando há envolvimento de tecidos moles.

Gerenciamento conservador

A reabilitação, conforme descrito por Ledoux, concentra-se na restauração da amplitude de movimento do tornozelo e na redução da rigidez muscular, especialmente por meio de massagem profunda dos músculos flexores plantares. Modalidades fisioterapêuticas, como o ultrassom, também podem ser úteis. O retreinamento da marcha é essencial, enfatizando o controle do calcanhar e a rolagem adequada do pé. O Alongamento postural das cadeias musculares relevantes é combinado com o fortalecimento dos músculos do quadríceps, glúteos e tríceps sural. O treinamento proprioceptivo é fundamental, especialmente quando há frouxidão tibiotalar. Para os atletas, os ajustes nas condições de treinamento e no gerenciamento de carga não devem ser negligenciados.

Gerenciamento Cirúrgico

Se o tratamento conservador falhar, a intervenção cirúrgica pode ser considerada. Uma identificação precisa das fontes de dor - com base nos exames complementares descritos acima - é essencial antes de prosseguir. A artroscopia é a técnica cirúrgica preferida. Os cuidados pós-operatórios normalmente envolvem de 4 a 6 semanas de repouso relativo antes de retomar as atividades regulares, com um retorno aos esportes geralmente esperado em torno de 6 a 8 semanas.

Perguntas e reflexões  

A confiança em uma publicação de 1991 para informar o manejo conservador destaca importantes limitações metodológicas. Este artigo representa uma revisão narrativa da opinião de especialistas, e não uma síntese sistemática da literatura. Como tal, ela não segue uma metodologia transparente ou reprodutibilidade para identificar ou selecionar fontes, e suas recomendações refletem em grande parte a experiência clínica dos autores. Embora essa perspectiva possa ser valiosa - principalmente ao incentivar os clínicos a considerar o impacto posterior do tornozelo em pacientes que não melhoram -, ela deve ser interpretada com cautela.

Além disso, a seção de tratamento conservador se baseia em modalidades de fisioterapia que agora são consideradas ultrapassadas. A prática clínica evoluiu substancialmente nas últimas duas décadas, e intervenções como o ultrassom terapêutico ou a massagem de fricção profunda não são mais consideradas tratamentos de primeira linha para a síndrome do impacto posterior do tornozelolimitando a relevância dessas recomendações na prática contemporânea.

Embora estudos mais recentes forneçam informações adicionais sobre a síndrome do impacto posterior do tornozeloo conjunto geral de evidências permanece limitado. Uma revisão de 2011 com foco no tratamento conservador em bailarinas profissionais enfatiza uma fase inicial voltada para o controle da inflamação por meio da redução da carga e da prevenção de movimentos provocativos, especialmente a flexão plantar. Nessa fase inicial, pode-se considerar a aplicação de injeções para reduzir a inflamação. A Terapia Manual pode ser usada para Restauração da mobilidade do tornozelo, seguida de estratégias específicas de atividade para melhorar a estabilidade do tornozelo. Dada a associação entre a deficiência da estabilidade do núcleo e as lesões nos membros inferiores, também são recomendados exercícios individualizados de estabilidade do núcleo. O treinamento de força deve progredir logicamente - da cadeia cinética aberta para a fechada, do geral para o esporte específico e de tarefas sem carga para tarefas com carga - com a integração do treinamento de salto, conforme apropriado. Notavelmente, o ultrassom terapêutico não é recomendado.

Por fim, é importante reconhecer que grande parte da literatura existente adota uma perspectiva predominantemente estrutural, o que pode influenciar o raciocínio clínico. Os pacientes não devem ser tratados apenas pela lente de seu diagnóstico anatômico, mas sim dentro de uma estrutura biopsicossociais mais ampla e individualizada.

Fale comigo sobre nerds

Embora este artigo forneça uma visão geral abrangente e clinicamente útil da síndrome do impacto posterior do tornozelo, seu projeto narrativo de opinião de especialistas contrasta acentuadamente com as estruturas de evidência de nível superior. Ao contrário das revisões sistemáticas ou meta-análisesnão segue uma metodologia predefinida para identificação, seleção ou avaliação da literatura, o que limita a transparência e a reprodutibilidade. Por outro lado, as revisões sistemáticas visam minimizar a interpretação dependente do autor usando estratégias de pesquisa explícitas, critérios de inclusão e avaliações de risco de viés.

Da mesma forma, o artigo difere de ensaios controlados randomizados (RCTs) e estudos de coorte prospectivosque permitem a inferência causal e a avaliação comparativa da eficácia do tratamento. Esses projetos fornecem dados de resultados quantificáveis e permitem a avaliação da eficácia da intervenção, enquanto o presente documento oferece recomendações descritivas sem medidas comparativas de resultados.

Também é importante reconhecer que, dada a natureza do assunto abordado - ou seja, diagnóstico clínico, anatomia, fisiopatologia e manejo médico e conservador -, os projetos de pesquisa tradicionais, como Ensaio Controlado Randomizado ou Estudos Prospectivos de Coorte, nem sempre são apropriados ou viáveis. Muitos aspectos da síndrome do impacto posterior do tornozelo dependem de raciocínio clínico, reconhecimento de padrões por especialistas e considerações anatômicas que são difíceis de padronizar ou isolar em projetos experimentais. Nesse contexto, as revisões narrativas podem ser um formato adequado para sintetizar o conhecimento clínico e traduzir a experiência de especialistas em orientação prática.

Entretanto, a qualidade e a confiabilidade das revisões narrativas podem ser substancialmente aprimoradas por meio de abordagens metodológicas mais estruturadas. Os estudos de consenso Delphi, por exemplo, oferecem uma alternativa robusta ao combinar o julgamento clínico de especialistas com uma estrutura transparente e reprodutibilidade. Por meio de rodadas iterativas de entrada de especialistas, limites de consenso predefinidos e classificação de recomendações, os métodos Delphi ajudam a reduzir o viés de autores individuais e, ao mesmo tempo, fortalecem a credibilidade e a aplicabilidade das conclusões derivadas de especialistas.

Consequentemente, embora o artigo revisado seja apropriado em termos de formato, dada a natureza clínica do tópico, trabalhos futuros nesse campo se beneficiariam de metodologias estruturadas de consenso de especialistas para aprimorar o rigor metodológico e a relevância clínica.

Mensagens para levar para casa

Pense além da Tendinopatia De Aquiles

• A dor posterior do tornozelo que não melhora com o tratamento da tendinopatia de Aquiles baseado em evidências deve levar à consideração da síndrome do impacto posterior do tornozelo. síndrome do impacto posterior do tornozelo.

Identificar populações de risco

• Comum em atletas expostos a movimentos repetidos ou sustentados de plantarflexão de alcance final (por exemplo, dançarinos de balé, jogadores de futebol, corredores, esgrimistas).
• Pode estar relacionado tanto a estruturas óssea (os trigonum, processo talar posterior ampliado) e Tecido Mole estruturas de tecidos moles.

Use a avaliação clínica direcionada

• A progressão da dor desde o final da flexão plantar até o início mais precoce dos sintomas é sugestiva.
• A teste positivo de impacto posterior do tornozelo apóia fortemente o diagnóstico.
• Dor reproduzida com o movimento do tornozelo e do hálux mais compressão retro-maleolar pode indicar envolvimento do FLH.
• Considere a instabilidade do tornozelo e os entorses anteriores do tornozelo.

Orientar adequadamente os exames de imagem e os encaminhamentos

• Casos persistentes ou pouco claros podem exigir exames de imagem (raios X, TC, RM) para identificar os fatores que contribuem para os tecidos ósseos e moles.

Priorize o gerenciamento conservador moderno e ativo

• Foco inicial no gerenciamento de carga e evitar a plantarflexão provocativa.
• Restauração da mobilidade do tornozelo e desenvolvimento progressivo da a estabilidade e a força do tornozelo.
• Progressão da reabilitação de forma lógica (sem carga → com carga, geral → específica da atividade).
• Integrar treinamento de estabilidade do núcleo e de saltos quando apropriado. quando apropriado.
• As modalidades passivas de literatura mais antiga (por exemplo, ultrassom, massagem de fricção profunda do tendão) não devem ser consideradas de primeira linha.

Reconhecer quando é necessário o escalonamento

• A falha do tratamento conservador pode justificar intervenções médicas (por exemplo, injeção) ou opinião cirúrgica.
• O reconhecimento precoce pode evitar o prolongamento dos sintomas e as vias de tratamento inadequadas.

Referência

J.-C. Moati, Síndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revista do Rumor. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.