Introdução

Hoje, analisamos um artigo de Michaleff et al. de 2014, publicado há algum tempo. Este estudo foi criado para saber se uma intervenção abrangente conduzida por fisioterapia era melhor do que um breve período de aconselhamento em pacientes com whiplash crônico. Estudos anteriores não encontraram nenhum efeito benéfico no whiplash agudo, mas não havia muitas evidências robustas disponíveis no whiplash crônico. Como os distúrbios crônicos associados à lesão por chicote são responsáveis por uma grande proporção dos custos de saúde, este estudo é relevante para determinar o impacto da fisioterapia. Dessa forma, o estudo atual examina a fisioterapia versus aconselhamento para o whiplash crônico.

Métodos

Foi montado um estudo pragmático controlado e randomizado de dois grupos. Os participantes elegíveis tinham entre 18 e 65 anos de idade e haviam sofrido um whiplash de grau 1 ou 2 por pelo menos 3 meses. Eles tinham pelo menos uma limitação moderada em suas atividades devido à dor (determinada pela pesquisa Short Form 36) ou níveis moderados de dor.

O grupo de intervenção recebeu um programa de exercícios individualizado, realizado duas vezes por semana durante 8 semanas e uma vez por semana durante 4 semanas. No total, foram 20 sessões, todas supervisionadas pelo fisioterapeuta e com duração de 1 hora. Nas primeiras quatro semanas,

Foram realizados exercícios específicos para a coluna cervical. Isso incluiu exercícios de flexão craniocervical, exercícios extensores do pescoço, treinamento escapular, reeducação postural e exercícios sensório-motores. Na primeira semana, os exercícios podem ser complementados com técnicas de terapia manual (excluindo manipulações). Durante as semanas 4 a 6, os exercícios progrediram para uma integração dos exercícios específicos para o pescoço em exercícios funcionais. Depois disso, foram usadas atividades graduadas para ajudar os participantes a atingir as metas estabelecidas. Aqui, foram usados exercícios de fortalecimento e resistência dos membros superiores e inferiores e foram praticadas tarefas funcionais específicas. Além disso, da primeira à última semana, foi prescrito exercício aeróbico. Além disso, os participantes desse grupo receberam um programa de exercícios em casa com duração de 12 semanas.

O grupo de controle recebeu um folheto educacional para pacientes que serviu como guia de gerenciamento. Você pode encontrar o livreto por meio deste link. Esse livreto foi entregue aos participantes durante uma consulta de 30 minutos com um fisioterapeuta. Nessa sessão, os participantes leram o livreto e puderam fazer perguntas. Os exercícios foram praticados com orientação mínima do fisioterapeuta. Em seguida, eles foram instruídos a implementar as orientações e fazer os exercícios em casa. Eles tiveram a oportunidade de fazer duas ligações telefônicas com o fisioterapeuta para esclarecer suas dúvidas.

O resultado primário de interesse foi a intensidade média da dor durante a semana anterior em uma escala de classificação numérica de 0 a 10, que foi registrada na linha de base, 14 semanas, 6 meses e 12 meses.

Resultados

O estudo incluiu 86 participantes em cada grupo. O acompanhamento revelou uma boa retenção dos participantes no estudo. Em 14 semanas, 6 meses e 12 meses, respectivamente, 91%, 84% e 87% dos participantes foram analisados. As características dos participantes incluídos mostram que a maioria dos participantes eram mulheres de meia-idade que apresentavam sintomas há quase dois anos. A maior parte da amostra se qualificava para receber indenização e cerca de um terço havia feito um acordo.

A adesão foi boa, com o número médio de sessões de tratamento assistidas sendo 17 de um máximo de 20 sessões. A análise revelou que o grupo de intervenção não apresentou resultados melhores nas análises primária ou secundária. Isso significa que o protocolo de fisioterapia abrangente não foi melhor do que o aconselhamento.

Perguntas e reflexões

Sempre me pergunto por que algumas intervenções são melhores do que outras. De modo geral, muitos estudos mostram intervenções eficazes, pois incluem treinamento físico, combinado ou não com boas orientações, treinamento e reintrodução progressiva do indivíduo nas tarefas/esportes desejados. Na maioria das vezes, as intervenções são boas porque são específicas para a lesão, progressivas no tempo ou realizadas com frequência, permitindo que o indivíduo se recupere. Em estudos como esse, em que essa intervenção foi comparada a uma intervenção de controle muito breve, na maioria das vezes esperamos que a intervenção tenha um desempenho melhor do que o grupo de controle porque eles simplesmente estão fazendo mais. Nesse julgamento, esse não foi o caso.

O que pode ter causado o fato de não termos encontrado um benefício relevante em uma intervenção tão abrangente? Talvez a medida do resultado não tenha sido a mais adequada. Para participar do presente estudo, era necessário ter pelo menos níveis moderados de dor, mas uma diferença clinicamente importante foi determinada como sendo de pelo menos 2 pontos na escala NRS. Os níveis de dor na linha de base foram de 5,5 e 5,9 de 10 para os grupos de intervenção e controle, respectivamente. Sabemos que é mais provável encontrar reduções importantes na dor quando os escores iniciais de dor são altos (regressão à média).

Outro possível fator que contribui para a falta de resultados importantes pode estar no fato de que a intensidade média da dor durante a semana anterior é um resultado que pode estar sujeito a viés de memória, e os pacientes podem superestimar ou subestimar seus níveis de dor quando perguntados sobre a semana anterior. Você se lembra do que comeu na última terça-feira? Além disso, na dor crônica, a recomendação é evitar o foco específico na dor, mas dar mais atenção às capacidades funcionais da pessoa. Se você puder melhorar o nível de funcionamento da pessoa, ela ficará muito melhor em geral, apesar de ter alguns níveis de dor persistente.

Algo a se perguntar é se o paciente à sua frente pode se beneficiar da não recuperação. Especialmente quando eles resolveram um sinistro. De fato, nem todos receberão indenização, mas quando alguém tiver a chance, provavelmente tentará. Essa é uma possível bandeira negra. O fato de um terço dos participantes ter feito um acordo e de mais pessoas estarem qualificadas para receber indenização do que não, pode ser outra possível explicação. Os autores afirmam: "A natureza subjetiva dos distúrbios associados ao efeito chicote significa que, em algumas sociedades, a lesão está associada à suspeita de fingimento e a reivindicações fraudulentas de seguro." No entanto, nem os resultados subjetivos nem os objetivos estavam melhorando, de modo que os autores consideram improvável a simulação. Algo para se pensar...

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O tamanho da amostra foi calculado adequadamente e exigiu que 172 participantes fossem incluídos no estudo. Os resultados não revelam diferenças clinicamente importantes nos resultados primários e secundários. Dessa forma, este estudo está de acordo com as conclusões do estudo MINT do Reino Unido. Os autores apontam para a possibilidade de a hiperexcitabilidade nociceptiva e os sintomas de estresse pós-traumático influenciarem (a falta) de resultados relevantes nessa condição.

Mensagens para levar para casa

Esse estudo de 2014 não mostrou efeitos benéficos da fisioterapia em comparação com aconselhamento para whiplash crônico. Isso foi ainda mais apoiado por evidências em 2017 de Griffin et al. Eles não encontraram diferenças clinicamente significativas entre programas abrangentes de exercícios, que incluíam exercícios gerais, e controles de intervenção mínima a médio e longo prazo. Portanto, é recomendável que sejam feitas mais pesquisas sobre como gerenciar com eficácia os pacientes com sintomas crônicos associados à lesão por chicote.

Referência

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Referência adicional

Griffin A, Leaver A, Moloney N. General Exercise Does Not Improve Long-Term Pain and Disability in Individuals With Whiplash-Associated Disorders (O Exercício Geral Não Melhora a Dor e a Incapacidade a Longo Prazo em Indivíduos com Distúrbios Associados ao Whiplash): Uma revisão sistemática. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.