Pesquisa
Joelho
25 de julho de 2022
Meniscectomia parcial artroscópica versus fisioterapia para lesões meniscais traumáticas em uma população jovem
Introdução
Quando você é um indivíduo jovem e ativo e sofre uma ruptura traumática do menisco, há grandes chances de que lhe seja oferecida uma cirurgia artroscópica. Na maioria das vezes, é realizada uma meniscectomia parcial. Acredita-se que a cirurgia seja necessária em atletas jovens, mas nunca foi confirmado em estudos de alta qualidade que a meniscectomia parcial artroscópica seja a opção preferida. Como não há escassez nessa área de pesquisa em pacientes de meia-idade e idosos, a persuasão para não se submeter à meniscectomia está claramente delineada nas diretrizes para esse grupo de pacientes. No entanto, essa recomendação não pode ser simplesmente estendida a outros domínios. Isso, juntamente com a crença de que a cirurgia é necessária para indivíduos jovens e ativos, justifica o fato de este ECR ter como objetivo investigar a meniscectomia parcial artroscópica versus a fisioterapia para rupturas traumáticas do menisco nessa população.
Métodos
Um estudo multicêntrico randomizado e controlado foi realizado entre 2014 e 2018 em 8 hospitais na Holanda. Após o encaminhamento, pacientes com idade entre 18 e 45 anos com trauma recente no joelho (nos últimos 6 meses) foram recrutados em clínicas ambulatoriais. Foram incluídas apenas as rupturas completas do menisco, nas quais a RM mostra alterações de sinal que atingem a superfície articular (grau 3).
Com um processo de randomização estratificado, os participantes foram alocados para a meniscectomia parcial artroscópica ou para a fisioterapia para lesões traumáticas do menisco. Os pacientes do grupo de artroscopia foram tratados dentro de 6 semanas após a randomização, mas não foi especificado se o mesmo ocorreu com o grupo de fisioterapia.
Nem todos os pacientes submetidos à meniscectomia parcial artroscópica foram encaminhados para a fisioterapia no pós-operatório, mas tiveram permissão para fazê-lo. Após a artroscopia, os pacientes foram tratados de acordo com a prática clínica de rotina e com as diretrizes nacionais holandesas. Os pacientes randomizados para o grupo de fisioterapia participaram de um programa padronizado com duração de pelo menos três meses, no qual o foco era reduzir o derrame no joelho, otimizar a amplitude de movimento e estimular atividades e participação em esportes. Além das sessões supervisionadas, também foi oferecido um programa de exercícios em casa.
Os resultados avaliados foram a pontuação IKDC de 2 anos, que mede a percepção do paciente sobre os sintomas, a função do joelho e a capacidade de participar de esportes. A pontuação varia de 0 a 100, sendo que 100 representa a pontuação ideal.
Resultados
No total, cem pacientes foram randomizados para artroscopia ou fisioterapia para lesões traumáticas do menisco, 49 e 51 em cada grupo, respectivamente. Os dados de 91% estavam disponíveis para análise no acompanhamento. No total, seis pacientes (12%) do grupo de meniscectomia parcial artroscópica não receberam tratamento cirúrgico e, em quatro pacientes (8%) do grupo cirúrgico, o cirurgião decidiu, durante a cirurgia, realizar o reparo meniscal em vez da meniscectomia parcial, com base nos achados da artroscopia.
No grupo de fisioterapia, foi registrada uma mediana de 8,5 sessões de fisioterapia por paciente, enquanto 20 pacientes do grupo de cirurgia (42%) tiveram pelo menos uma sessão nos primeiros 3 meses, com uma mediana de 5,0 sessões.
Vinte e um pacientes (41%) do grupo de fisioterapia foram submetidos a uma meniscectomia parcial artroscópica tardia durante o período de acompanhamento, em consulta com o cirurgião ortopédico, devido a queixas persistentes. O tempo entre a randomização e a meniscectomia parcial artroscópica tardia variou de 3 a 21 meses, com uma duração média de 5,5 meses.
Em 24 meses, o IKDC não mostrou diferença significativa entre a meniscectomia parcial artroscópica e o grupo de fisioterapia. Ambos os grupos melhoraram em quase 30 pontos no IKDC, o que excedeu a diferença mínima importante de 13,9 pontos. O mesmo ocorreu quando se analisaram os resultados secundários, e também não houve diferença entre os grupos de artroscopia e fisioterapia.
Perguntas e reflexões
Em nenhum dos grupos, foi obtida uma pontuação máxima do IKDC. Isso nos leva a concluir que ainda pode haver algum espaço para melhorias com uma reabilitação mais direcionada. Talvez se as sessões de fisioterapia tivessem sido realizadas com mais frequência. Como você leu anteriormente, no grupo de fisioterapia, foi realizada uma média de 8,5 sessões em um período de 3 meses. Isso é menos de 3 por mês e pode ter sido insuficiente. É claro que o programa foi complementado com um programa de exercícios em casa, mas nem a adesão nem o cumprimento do programa foram medidos (ou mencionados). Portanto, a dose de exercício não pode ser avaliada, o que nos deixa com algumas dúvidas. Também com relação à adaptação do programa ao indivíduo. Embora os autores tenham mencionado que o programa de fisioterapia era padronizado, ele era individualizado para o paciente com base em seu nível funcional e estado do joelho. No entanto, os autores não forneceram mais detalhes sobre como essa adaptação foi feita.
Os pacientes com joelho travado ou com ruptura concomitante do ligamento cruzado posterior ou anterior e sinais radiográficos de OA (Kellgren Lawrence grau 2 ou superior) foram excluídos do estudo. Na verdade, isso é bom porque permitiu que os pesquisadores reunissem um grupo homogêneo para comparar as duas opções de tratamento. Por outro lado, em situações reais, os pacientes podem apresentar mais do que apenas uma ruptura do menisco e, portanto, a generalização desses resultados é limitada. Além disso, as rupturas meniscais que eram adequadas para o reparo por sutura com base nos achados da RM foram excluídas, o que é uma boa escolha dos autores, pois poupar o menisco parece ser importante para evitar alterações degenerativas precoces. Por outro lado, os pacientes podem apresentar pequenos danos à cartilagem que acompanham a ruptura do menisco e que não foram vistos na RM.
Mais de um terço dos pacientes incluídos eram atletas competitivos ou de elite, com uma pontuação de Tegner de pelo menos 8, o que significa participação em esportes competitivos de alta intensidade, como, por exemplo, hóquei, squash, esqui alpino, futebol, etc. Isso é especialmente importante porque esses pacientes geralmente são os primeiros a receber tratamento artroscópico, pois acredita-se que isso aumentará suas chances de retornar ao nível anterior de participação esportiva. Portanto, parece não ser necessário tratar imediatamente atletas de alto nível por via artroscópica! No entanto, em atletas de alto nível, o desejo de voltar ao nível mais alto o mais rápido possível pode ser muito grande. O IKDC não atingiu valores máximos em nenhum dos grupos, mas evoluiu de forma semelhante ao longo do tempo. Então, talvez também em atletas de alto nível, a fisioterapia com doses mais altas para rupturas traumáticas do menisco possa ser útil?
Fale comigo sobre nerdices
Muitos participantes mudaram do grupo de fisioterapia no qual foram designados para a artroscopia. Vinte e um no total! Portanto, é interessante comparar a análise de intenção de tratamento com a análise conforme o tratamento. Ambas as análises não mostram diferenças (como você pode ver nos gráficos subjacentes, apresentados um ao lado do outro), portanto, podemos concluir que o cruzamento dos participantes para a cirurgia não afetou o resultado primário.
Independentemente de o paciente ter sido submetido à meniscectomia artroscópica ou tratado com fisioterapia para lesões traumáticas do menisco, a pontuação do IKDC após 2 anos atingiu o mesmo nível. Também naqueles que não fizeram artroscopia nem fisioterapia (5 participantes), e mesmo naqueles que mudaram do grupo de fisioterapia para o de artroscopia (artroscopia tardia, 21 pacientes). Isso é bastante notável e sugere que uma melhoria muito maior poderia ter sido alcançada. Quem sabe, se a fisioterapia tivesse sido melhor dosada...
Mensagens para levar para casa
É importante observar que as rupturas de menisco estudadas aqui eram todas rupturas completas de grau 3 e que os pacientes com sintomas de joelho travado foram excluídos. No momento, esses resultados só podem ser extrapolados para rupturas de menisco de grau 3 sem sintomas de travamento da articulação. Não foi observada diferença entre artroscopia ou fisioterapia para rupturas traumáticas do menisco, mesmo nessa amostra em que um terço dos participantes tinha uma pontuação de Tegner de 8 ou mais, o que significa que eles participavam de esportes de alto nível na linha de base. Uma observação adicional é que a pontuação média de Tegner em ambos os grupos diminuiu em 1 ponto no acompanhamento de 24 meses. Confirmando novamente o potencial para fazer melhor em testes futuros!
Referência
Outras de nossas análises de pesquisas relevantes
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Referências adicionais
APRENDA A OTIMIZAR A REABILITAÇÃO E A TOMADA DE DECISÕES DE RTS APÓS A RECONSTRUÇÃO DO ACL
Inscreva-se neste webinar GRATUITO e o especialista líder em reabilitação de LCA, Bart Dingenen, mostrará exatamente como você pode melhorar a reabilitação de LCA e retornar à tomada de decisões esportivas
