Introdução

O impacto femoroacetabular, que é um distúrbio relacionado ao movimento do quadril com uma tríade de sintomas, sinais clínicos e achados de imagem, é uma condição que afeta com frequência indivíduos ativos. Acredita-se que ele possa ser um fator predisponente para a futura osteoartrite do quadril devido ao encosto repetitivo do fêmur proximal contra a borda acetabular, aplicando forças de cisalhamento ao lábio acetabular e/ou à cartilagem. As abordagens de tratamento podem ser conservadoras ou cirúrgicas e foram comparadas com frequência, mas o resultado primário da maioria desses ensaios clínicos randomizados foi relatado pelo próprio paciente e possivelmente influenciado por efeitos placebo. Para superar isso, este estudo teve como objetivo comparar a cirurgia artroscópica do quadril à fisioterapia para o impacto femoroacetabular com uma medida de resultado objetiva: o metabolismo da cartilagem do quadril.

Métodos

Foi realizado um estudo multicêntrico, randomizado e controlado, cego para avaliadores e estatísticos, para comparar as alterações no metabolismo da cartilagem do quadril entre uma intervenção artroscópica cirúrgica e a fisioterapia para o impacto femoroacetabular. O resultado primário foi o metabolismo da cartilagem do quadril, medido pela ressonância magnética da cartilagem com gadolínio retardado (dGEMRIC) entre a linha de base e 12 meses de acompanhamento.

A cirurgia consistia em tratar as anormalidades de forma e as consequentes patologias labrais e de cartilagem de maneira padronizada. A ressecção óssea na borda acetabular e a junção cabeça-colo foram avaliadas por radiografia intraoperatória com intensificador de imagem e/ou amplitude de movimento satisfatória do quadril sem impacto.

No grupo de fisioterapia, os participantes receberam uma abordagem multifacetada, começando com uma avaliação da dor, da função e da amplitude de movimento do quadril do paciente. Além disso, o programa incluía (i) um programa de exercícios individualizado e progressivo supervisionado por um fisioterapeuta, (ii) educação sobre a condição e seu controle e (iii) orientação sobre o alívio da dor, que poderia incluir o encaminhamento para o clínico geral do participante ou, se necessário, o encaminhamento para uma injeção de esteroide intra-articular guiada por ultrassom para permitir que os participantes participassem do programa de exercícios quando a dor os impedisse de fazê-lo.

Além do resultado primário (a alteração no conteúdo de glicosaminoglicano (GAG) da cartilagem da articulação do quadril), outros resultados secundários foram a alteração estrutural da articulação do quadril medida pelo escore semiquantitativo de ressonância magnética da OA do quadril inteiro (HOAMS), a qualidade de vida relacionada ao quadril medida pelo International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), (iHOT-33), o Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), o 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), a melhora geral percebida pelo paciente usando a Global Improvement Scale (GIS) e a satisfação do paciente medida em uma escala Likert de cinco pontos.

Resultados

O estudo incluiu um total de 99 pacientes, dos quais 49 foram alocados para artroscopia e 50 foram alocados para fisioterapia. Os pacientes tinham em média 33 anos e apresentavam queixas femoroacetabulares há 20 meses. Cam foi o tipo mais comum de morfologia do quadril (63%). Cerca de um em cada cinco indivíduos apresentou sintomas bilaterais.

Após a randomização, os indivíduos do grupo de artroscopia do quadril receberam tratamento após 12,5 (SD (8,1) semanas, enquanto a fisioterapia foi iniciada mais cedo, em média 4,7 (SD 2,3) semanas. Três pacientes do programa de fisioterapia passaram para o grupo de cirurgia. Em 12 meses, a diferença ajustada do grupo no metabolismo da cartilagem do quadril favoreceu a fisioterapia, mas esse efeito não foi estatisticamente significativo.

Com relação às medidas de resultados secundários, a qualidade de vida relacionada ao quadril apresentou melhorias em ambos os grupos, enquanto a diferença de grupo ajustada no iHOT-33 mostrou uma melhoria maior, estatística e clinicamente importante, de 14,2 unidades no grupo da artroscopia. Melhorias semelhantes na qualidade de vida (EQ-5D-5L), dor HOOS e sintomas foram observadas no grupo da artroscopia. O escore HOAMS mostrou uma piora nos escores da cartilagem e do lábio no grupo da artroscopia, mas isso pode ser explicado pelas técnicas usadas durante a cirurgia (condroplastia acetabular, microfraturas, reparo condral, separação de aderências condrolabrais e remoção de tecido cicatricial) ou por um estado inflamatório transitório que pode afetar negativamente o conteúdo bioquímico da cartilagem. Houve uma melhora nas regiões afetadas por osteófitos. Isso faz todo o sentido, pois eles foram removidos pelo cirurgião durante a artroscopia do quadril.

Fale comigo sobre nerdices

Os aspectos positivos desse estudo incluem a análise de intenção de tratar (que investiga todos os indivíduos de acordo com a randomização original para evitar possíveis vieses devido à exclusão de pacientes) e o fato de que as análises foram ajustadas para a pontuação dGEMRIC basal e características basais relevantes. Os autores também realizaram análises por protocolo, o que é um pouco mais complicado, pois poderia introduzir um viés nos resultados ao comparar apenas os pacientes que concluíram o tratamento originalmente alocado. No entanto, essas análises por protocolo foram pré-especificadas e usadas para comparar se havia diferenças quando as análises consideravam apenas os pacientes em total conformidade. As análises por protocolo mostraram resultados consistentes em comparação com as análises por intenção de tratar. As análises de subgrupo não demonstraram diferenças significativas entre os dois grupos de tratamento, exceto para os indivíduos com pontuações medianas mais altas do índice dGEMRIC na linha de base (melhor metabolismo da cartilagem do quadril), que demonstraram uma diferença significativa entre os grupos na mudança de -110,7 ms, favorecendo a fisioterapia.

Um grande ponto de interrogação pode ser colocado na incapacidade de atingir o tamanho de amostra necessário. Considerando a desistência e o cruzamento de indivíduos, o cálculo do tamanho da amostra exigiu a inclusão de 140 participantes. No entanto, os autores só conseguiram incluir 99 indivíduos. Os autores explicaram que isso ocorreu devido a uma mudança no financiamento da artroscopia do quadril pelo governo australiano.

Perguntas e reflexões

O estudo não incluiu o tamanho da amostra definido a priori e o desvio padrão da linha de base da medida do resultado primário foi maior do que o usado no cálculo do tamanho da amostra. Isso poderia ter introduzido heterogeneidade, o que provavelmente prejudicou ainda mais a capacidade de detectar uma diferença significativa na análise do resultado primário. Isso aumenta a chance de que a falta de significância estatística seja um erro do tipo 2 que assume falsamente que a hipótese nula está correta. Portanto, a incerteza sobre o resultado primário permanece, pois não podemos afirmar com segurança se a tendência à significância da fisioterapia para melhorar o metabolismo da cartilagem do quadril poderia ter sido um efeito verdadeiro quando o tamanho da amostra desejado tivesse sido alcançado. Além disso, muitos resultados secundários foram investigados, aumentando o risco de encontrar resultados falsos negativos e falsos positivos.

Mensagens para levar para casa

Não foram observadas diferenças no metabolismo da cartilagem do quadril entre a artroscopia e a fisioterapia em 12 meses em pacientes com FAI. Uma tendência à significância estatística pode ser observada para a fisioterapia para o impacto femoroacetabular. No entanto, para a medida de resultado primário (metabolismo da cartilagem do quadril), o fato de os requisitos de tamanho da amostra não terem sido atendidos, a falta de significância estatística pode refletir um erro do tipo 2, o que significa que, devido à análise de baixa potência, não havia poder para rejeitar a hipótese nula. Portanto, o exercício pode ter tido efeitos positivos sobre o conteúdo de glicosaminoglicanos no grupo de fisioterapia.

A fisioterapia foi iniciada mais cedo do que a cirurgia, provavelmente porque é mais facilmente acessível e requer menos tempo de espera. Portanto, recomendamos iniciar a fisioterapia antes de enviar os pacientes para tratamentos mais invasivos, já que este estudo não conseguiu demonstrar efeitos superiores na medida do resultado primário após a artroscopia do quadril. Como a fisioterapia apresentou apenas pequenos efeitos colaterais (dor muscular), podemos ter certeza de que ela é bem tolerada pela maioria dos pacientes. Em contraste, após a artroscopia, menos pacientes se queixaram de efeitos colaterais (33% no grupo de artroscopia versus 53% no grupo de fisioterapia). Os efeitos colaterais relatados na artroscopia incluíram dormência na virilha, na perna ou no pé e problemas decorrentes da ingestão de medicamentos para dor que, em comparação com a dor muscular, são mais graves de qualquer forma.

Referência

Hunter et al, Estudo multicêntrico controlado e randomizado comparando a cirurgia artroscópica do quadril com o atendimento orientado por fisioterapeuta para a síndrome do impacto femoroacetabular (FAI) no metabolismo da cartilagem do quadril: o estudo australiano FASHIoN. BMC Distúrbios Musculoesqueléticos (2021) 22:697.