Introdução

A síndrome do túnel do carpo é uma síndrome comum de compressão de nervos periféricos do membro superior e, muitas vezes, é (erroneamente) confundida com radiculopatia cervical. As opções conservadoras incluem talas noturnas e fisioterapia para casos leves a moderados da doença. A diretriz prática de Erickson et al. (2019) que abordamos aqui não considera a acupuntura no tratamento da síndrome do túnel do carpo, ao contrário do artigo atual. Vamos descobrir quais foram as conclusões sobre a acupuntura combinada com a fisioterapia para a síndrome do túnel do carpo em comparação com a fisioterapia isolada.

Métodos

Esse estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado incluiu participantes de 26 a 62 anos que foram diagnosticados com síndrome do túnel do carpo leve a moderada. O diagnóstico foi estabelecido com base nos seguintes achados:

1. Gravidade da dor de pelo menos 4 em uma Escala Visual Analógica (VAS) de 0 a 10.
2. Sinais clínicos de síndrome do túnel do carpo, incluindo dormência, formigamento e dor na distribuição do nervo mediano, parestesia noturna e testes de Phalen e Tinel positivos. No entanto, foram excluídos os casos graves de síndrome do túnel do carpo (incluindo dormência ou dor permanente, atrofia do tendão) e os casos de distúrbios sensoriais ou motores nos nervos radial e ulnar.
3. Os sintomas tinham que persistir por mais de quatro semanas, portanto, os casos de síndrome do túnel do carpo aguda também foram excluídos.

Os participantes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: fisioterapia isolada e fisioterapia mais acupuntura, com 20 pacientes em cada grupo.

Intervenções

Grupo de Fisioterapia:

Os participantes receberam dez sessões de fisioterapia para síndrome do túnel do carpo durante quatro semanas, conduzidas em três estágios.

Fase I (4 sessões): Técnicas de alongamento

• Tração do ligamento transverso
• Alongamento da fáscia palmar
• Pressão manual sobre os músculos lumbricais
• Extensão de abdução radial Thenar
• Manobra de rolagem de opponens
• Manobra de cabo de aço (GW)
• Manobras de combinação
• Técnica assistida por operador

Estágio II (3 sessões): Exercícios de deslizamento do tendão

• Da garra de gancho em extensão à flexão do pulso com os dedos relaxados
• Alongamento dos flexores do punho
• Movimentos ativos e firmes dos punhos
• Exercício de preensão do gancho
• Exercício de meio punho
• Exercício de punho inteiro
• Dobrar e estender cada dedo individualmente

Estágio III (3 sessões):

• Técnicas de deslizamento neural: O terapeuta realizou depressão do ombro, abdução do ombro, rotação externa e extensão do cotovelo para melhorar a mobilidade do nervo mediano.
• Mobilização de deslizamento proximal e distal: Flexão e extensão do punho e do cotovelo com alta amplitude para mobilizar as vias neurais.

Grupo de Fisioterapia e Acupuntura:

• Além da fisioterapia, os participantes receberam sessões de acupuntura de 30 minutos durante cada sessão de fisioterapia.
• Os pontos de acupuntura incluíam Tai Yin, Hegu, ASHI e Neiguan, usando agulhas estéreis manipuladas por métodos de giro e elevação-empurrão, deixadas no local por 30 minutos.

Medidas de resultado

• Dor: Avaliada por meio de uma Escala Visual Analógica (EVA) que varia de 0 (sem dor) a 10 (dor mais intensa).
• Deficiência: O BCTQ inclui uma escala de gravidade dos sintomas e uma escala de atividades da vida diária. O Quick-DASH mede as deficiências do membro superior, com pontuação de 0 (nenhuma deficiência) a 100 (totalmente incapacitado).
• Força de aderência: Medido com um dinamômetro, registrando a força média de três repetições.
• Classificação Global de Mudança (GRC): Os pacientes avaliaram as mudanças em seu estado de saúde em uma escala de -5 (completamente pior) a +5 (completamente melhor).

Resultados

Quarenta pacientes foram incluídos e igualmente randomizados para os grupos. Com exceção de dois participantes, todos eram do sexo feminino. Os grupos eram comparáveis na linha de base.

A ANOVA resultou em uma interação significativa de grupo e tempo para os resultados de dor e incapacidade.

Em seguida, os autores indicaram que, considerando as medidas de linha de base iguais, no pós-teste houve uma diferença significativa entre o grupo de fisioterapia e o grupo de fisioterapia mais acupuntura.

Ambos os grupos tiveram uma melhora estatisticamente significativa ao longo do tempo.

• Na linha de base, o grupo de intervenção teve uma pontuação VAS de 4,95 e, na pós-medição, essa pontuação diminuiu para 1,75. No grupo de controle, a pontuação passou de 4,75 para 2,75. No entanto, a diferença entre os grupos é de apenas 1 e, portanto, não é clinicamente relevante.
• Com relação à pontuação do BCTQ, não foram encontradas diferenças.
• Os escores do Quick-DASH favoreceram o grupo de intervenção com uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos de 10,22 no acompanhamento.

Perguntas e reflexões

Como devemos analisar esses resultados, considerando que a acupuntura é considerada um método de tratamento alternativo? Dimitrova et al. (2017) indicaram que a maioria dos ECRs incluídos em sua meta-análise confirmou a eficácia da acupuntura para a síndrome do túnel do carpo. No entanto, esse estudo foi publicado no Journal of Alternative and Complementary Medicine. Se, em vez disso, analisarmos a Revisão Cochrane de Choi et al. (2018), os autores concluíram que: "A acupuntura e a acupuntura a laser podem ter pouco ou nenhum efeito em curto prazo nos sintomas da STC em comparação com o placebo ou a acupuntura simulada. Não se sabe ao certo se a acupuntura e as intervenções relacionadas são mais ou menos eficazes no alívio dos sintomas da STC do que os bloqueios nervosos com corticosteroides, corticosteroides orais, vitamina B12, ibuprofeno, talas ou quando adicionados a AINEs mais vitaminas, já que a certeza de qualquer conclusão a partir das evidências é baixa ou muito baixa e a maioria das evidências é de curto prazo. Os estudos incluídos abrangeram diversas intervenções, tiveram diversos projetos, diversidade étnica limitada e heterogeneidade clínica. Ensaios clínicos randomizados (ECRs) de alta qualidade são necessários para avaliar rigorosamente os efeitos da acupuntura e das intervenções relacionadas sobre os sintomas da STC"

Esse estudo, de fato, aumentou a necessidade de acrescentar mais ECRs rigorosamente conduzidos à literatura existente. No entanto, na ausência de um verdadeiro grupo de controle, ainda assim, não é possível tirar conclusões definitivas apenas com base nesse estudo. Levando em consideração que o grupo de intervenção recebeu 30 minutos de tratamento adicional por sessão, sob a supervisão de um clínico treinado, e recebeu uma intervenção passiva relaxante além da fisioterapia "padrão", pode-se perceber que os efeitos placebo e de relaxamento podem entrar em ação.

Por enquanto, concentrando-me nas intervenções e recomendações comprovadas, sugiro que mantenhamos a diretriz de prática clínica de Erickson et al. (2019), que nem sequer considera a acupuntura para a síndrome do túnel do carpo.

Fale comigo sobre nerdices

Apesar da ausência de um grupo de controle verdadeiro, o RCT foi bem projetado e conduzido. Os autores não incluíram o número necessário de participantes, pois eram necessários 46, mas apenas 40 foram incluídos. Não houve desistências e todos os indivíduos concluíram todos os procedimentos do estudo. Os avaliadores foram cegados para os grupos de intervenção e o fisioterapeuta que realizou a intervenção foi cegado para a avaliação.

Considerando o resultado primário da intensidade da dor, foi observada uma diferença de 1 ponto entre os grupos. Isso não é, em nenhum caso, clinicamente relevante e, portanto, devemos nos abster de interpretar a diferença estatisticamente significativa.

Os autores indicam que as melhorias no Quick-DASH excederam a diferença mínima clinicamente importante (MCID) de 15,91 pontos. No entanto, isso não é verdade, pois a diferença entre os grupos foi de apenas 10,22 pontos. Se você observar a melhoria dentro do grupo, a diferença entre o pré e o pós de fato excedeu o MCID no grupo de intervenção. Mas não é disso que se trata um RCT.

Não foram observadas diferenças na força de preensão. Os autores propuseram que isso poderia ser devido aos graus leves a moderados da síndrome do túnel do carpo, em que a potência provavelmente seria menos afetada. No entanto, como o estudo não incluiu treinamento de força, eu me pergunto por que a força de preensão foi uma medida de resultado.

Uma questão importante na avaliação de ECRs é: Além da intervenção, os grupos foram tratados igualmente? No caso deste estudo, podemos presumir que não, já que o grupo de intervenção recebeu 30 minutos a mais de tempo de tratamento supervisionado em cada sessão.

Mensagens para levar para casa

Este estudo conclui que a fisioterapia para a síndrome do túnel do carpo combinada com a acupuntura oferece uma abordagem de tratamento mais eficaz do que a fisioterapia isolada, principalmente na redução da dor e da incapacidade. No entanto, as diferenças entre os grupos não são clinicamente relevantes, pois não excedem o MCID. Portanto, nenhuma base de evidências para adicionar a acupuntura pode ser justificada.

Referência

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Eficácia da fisioterapia mais acupuntura em comparação com a fisioterapia isolada sobre a dor, a incapacidade e a força de preensão em pessoas com síndrome do túnel do carpo: Um estudo clínico randomizado. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.