Introdução

Tradicionalmente, o tratamento da lesão cerebral traumática leve (mTBI) se baseia no repouso passivo e na retomada gradual das atividades. Embora a maioria dos pacientes se recupere em quatro semanas, até 30% apresentam sintomas persistentes que podem exigir fisioterapia. Pesquisas emergentes sugerem que a fisioterapia após uma lesão cerebral traumática pode acelerar a recuperação, mas a maioria das evidências vem de estudos não randomizados focados em atletas jovens.

O objetivo deste estudo é preencher essa lacuna examinando o impacto da fisioterapia precoce após o traumatismo cranioencefálico em comparação com a fisioterapia tardia no controle do equilíbrio em uma população mais ampla, incluindo adultos que vivem na comunidade e que são frequentemente negligenciados no tratamento do traumatismo cranioencefálico.

Ao integrar sintomas relatados pelo próprio paciente e medidas objetivas, como o Teste de Integração Sensório-motora Central (CSMI), os pesquisadores exploraram se a fisioterapia precoce poderia ser a chave para a resolução mais rápida dos sintomas e o aprimoramento do desempenho motor.

Métodos

Projeto do estudo:

Este estudo controlado e randomizado (RCT) investigou a influência do momento da fisioterapia na recuperação após uma lesão cerebral traumática (mTBI). Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. O grupo de fisioterapia precoce começou em uma semana após o teste de linha de base e o grupo de fisioterapia tardia começou após um período de espera de 6 semanas. Todos os participantes foram submetidos a avaliações antes e depois da intervenção, sendo que o grupo de terapia tardia passou por uma avaliação adicional antes de iniciar a terapia.

Participantes:

Os participantes foram recrutados em clínicas de Portland, Oregon, e precisavam atender aos seguintes critérios: diagnóstico de TCEm confirmado por um médico no período de 2 a 12 semanas, faixa etária de 18 a 60 anos e sintomas moderados com uma pontuação de gravidade SCAT5 de 15 ou mais (faixa de pontuação de gravidade dos sintomas : 0-132). A Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) é uma ferramenta padronizada que avalia os sintomas de concussão, a função cognitiva, o equilíbrio e os sinais neurológicos para ajudar a orientar a recuperação e as decisões de retorno ao jogo. Além disso, eles não precisavam apresentar comprometimento cognitivo significativo ou condições relacionadas ao equilíbrio. Os critérios de exclusão incluíram dor intensa, distúrbios neurológicos, transtorno por uso de substâncias, gravidez ou participação atual em terapia vestibular.

Tamanho da amostra e randomização:

Um total de 160 participantes (80 por grupo) foi estimado para garantir poder estatístico suficiente, levando em conta uma taxa de desistência de 20%. Um método de randomização adaptativa foi usado para equilibrar a distribuição por idade e sexo. Devido à expectativa de maior taxa de desistência, 60% dos participantes foram designados para o grupo de fisioterapia tardia, o que resultou em 121 pacientes no grupo de controle e 82 no grupo de intervenção. Embora os fisioterapeutas que administraram a intervenção estivessem cientes dos grupos de pacientes, os avaliadores de resultados do estudo permaneceram cegos.

Intervenção:

O grupo de terapia precoce recebeu reabilitação em uma semana após o teste, enquanto o grupo de terapia tardia recebeu apenas um folheto educativo por seis semanas antes de iniciar a terapia. Ambos os grupos foram submetidos a oito sessões de fisioterapia de 60 minutos durante seis semanas, com duas sessões por semana nas duas primeiras semanas e sessões semanais nas quatro semanas restantes. A intervenção de reabilitação, detalhada em uma publicação separada, concentrou-se em quatro áreas principais: reabilitação da coluna cervical, treinamento do senso de posição da articulação, exercícios de fortalecimento e controle motor, treinamento cardiovascular usando o Buffalo Treadmill Protocol e treinamento de equilíbrio (tanto estático em superfícies variáveis quanto dinâmico).

Os exercícios foram ajustados progressivamente com base na capacidade do participante, e um programa de exercícios em casa foi incluído.

Medidas de resultado:

Resultado primário: Dizziness Handicap Inventory (DHI), um questionário autoadministrado que mede a incapacidade relacionada à tontura e é confiável para teste e reteste. As pontuações variam de 0 a 100, sendo que as pontuações mais altas indicam uma maior desvantagem percebida devido à tontura.

Resultados secundários: Os resultados secundários são apresentados na Tabela 1. Avaliações de sintomas da Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), a avaliação de sintomas foi concluída semanalmente durante as 14 semanas de estudo.

O estudo comparou os dados demográficos entre os grupos de fisioterapia anterior e posterior e usou um modelo linear de efeitos mistos (LME) com um projeto de intenção de tratamento para analisar os resultados. Esse modelo levou em conta fatores como grupo, tempo desde a lesão e sua interação, além de ajustar covariáveis como idade, gênero e gravidade inicial dos sintomas do SCAT. Para lidar com as desistências, o estudo usou ponderação de probabilidade inversa, dando mais peso aos participantes com probabilidade de desistência e menos aos que concluíram o estudo, garantindo que os resultados permanecessem representativos.

Os resultados foram relatados como alterações diárias com intervalos de confiança (ICs) de 95% e valores de p de interação, juntamente com taxas de alteração e médias ± desvios padrão (DPs) para uma visão clara das tendências de recuperação. Para se aprofundar, foram usados testes t pareados e tamanhos de efeito G de Hedges (ESg) para avaliar as mudanças em cada grupo. Os tamanhos dos efeitos foram categorizados como pequenos (0,2-0,5), médios (0,5-0,8) ou grandes (>0,8), ajudando a avaliar a importância clínica dos resultados. Todas as análises usaram um nível de significância de α = 0,05.

Resultados

Entre julho de 2018 e março de 2023, 203 participantes foram randomizados em um grupo de fisioterapia anterior (n = 82) e um grupo de fisioterapia posterior (n = 121). A taxa de desistência foi maior no grupo posterior (48%) em comparação com o grupo anterior (23%), com 63 participantes de cada grupo concluindo as avaliações pós-intervenção.

Resultado primário (pontuação DHI):

Ambos os grupos apresentaram melhorias significativas, mas o grupo de terapia anterior teve uma redução diária maior nas pontuações do Dizziness Handicap Inventory (DHI) em comparação com o grupo posterior. Isso significa que os sintomas de tontura percebidos diminuíram mais rapidamente no grupo anterior, com uma redução significativa nos escores do DHI de antes para depois da intervenção. O grupo de fisioterapia posterior também apresentou uma redução significativa nos escores do DHI durante o período de espera de 6 semanas (da linha de base até a pré-terapia) e da pré para a pós-terapia. No entanto, diferentemente do grupo anterior, os tamanhos dos efeitos foram modestos, indicando que a magnitude da melhora dos sintomas foi maior no grupo inicial.

Resultados secundários (medidas relatadas pelo paciente e avaliadas clinicamente):

O grupo inicial apresentou maiores melhorias na gravidade dos sintomas (NSI) e na qualidade de vida (QOLIBRI) em comparação com o grupo posterior. Ambos os grupos melhoraram as pontuações do Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) e do Mini-BESTest, mas não houve diferença significativa na taxa de melhora entre os grupos. Os dados da escala semanal de sintomas SCAT5 revelaram que, embora ambos os grupos tenham atingido níveis semelhantes de sintomas na marca de 14 semanas, o grupo anterior atingiu esse nível mais rapidamente, o que é consistente com os achados do Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Desfechos secundários (medidas objetivas e mecanísticas):

O grupo de fisioterapia anterior apresentou uma redução diária significativamente maior na área de oscilação durante o equilíbrio em pé com a superfície de espuma de olhos fechados (EcFo) em comparação com o grupo posterior. O grupo posterior não apresentou mudança significativa da linha de base para a pré-terapia, mas melhorou após a terapia. Não foram encontradas diferenças entre os grupos para a área de oscilação da superfície firme com os olhos fechados.

Ambos os grupos melhoraram o peso sensorial visual, o que significa que dependeram menos de informações visuais para manter o equilíbrio. O grupo anterior teve uma redução diária significativamente maior, enquanto o grupo posterior não apresentou mudanças significativas. Para o peso sensorial vestibular, ambos os grupos melhoraram em taxas semelhantes, sem diferenças entre os grupos, sugerindo que a função vestibular pode se recuperar espontaneamente após um TCE leve.

O grupo anterior também apresentou melhorias diárias significativamente maiores no atraso de tempo para as condições de ambiente visual/olhos abertos (VS/EO) e estímulo combinado: superfície de apoio + ambiente visual/olhos abertos (SS + VS/EO), enquanto o grupo posterior não apresentou alterações significativas.

Em relação aos parâmetros de ativação motora (rigidez e amortecimento) na condição SS + VS/EO, o grupo anterior não apresentou nenhuma alteração, enquanto o grupo posterior piorou significativamente a cada dia. Isso sugere que o grupo posterior compensou "apoiando-se" para manter um equilíbrio estável durante essa tarefa. O grupo posterior também piorou a rigidez na condição VS/EO desde a linha de base até a pré-terapia. Por fim, o grupo anterior apresentou melhorias diárias significativamente maiores nas medidas de oscilação do centro de massa evocada por estímulo e ruído sensorial interno em comparação com o grupo posterior, indicando que o controle motor é um foco importante para a fisioterapia precoce após lesão cerebral traumática.

Perguntas e reflexões

De acordo com os dados, 19 participantes do grupo anterior (23%) e 58 do grupo posterior (48%) não concluíram as avaliações pós-intervenção, sugerindo que os participantes do grupo posterior tinham maior probabilidade de interromper o estudo. Os autores relataram que os principais motivos para a desistência, em ordem de importância, foram o compromisso com o tempo para ambos os grupos e a doença para o grupo posterior. Alguns participantes do último grupo também se retiraram após a randomização. Essa baixa adesão pode refletir as percepções dos pacientes sobre seus sintomas e capacidades, levando-os a subestimar suas limitações e a perceber a intervenção fisioterapêutica como menos necessária. Para enfrentar essas barreiras, estratégias como sessões mais curtas, programação flexível ou educação aprimorada do paciente podem melhorar a adesão e tornar a intervenção mais viável em ambientes do mundo real.

Além disso, o estudo relatou uma baixa taxa de adesão ao Programa de Exercícios Domiciliares (52,1% para o grupo inicial e 50,9% para o grupo posterior), o que pode representar desafios significativos na prática clínica. Essa baixa adesão pode ser devida ao fato de o protocolo de intervenção incluir muitos exercícios ou acompanhamento insuficiente. A melhora nas pontuações do Dizziness Handicap Inventory (DHI) em ambos os grupos, apesar dos padrões de ativação motora desadaptativos no grupo posterior, sugere uma possível incompatibilidade entre as capacidades percebidas pelos pacientes e suas limitações funcionais reais. Isso destaca a necessidade de uma melhor educação do paciente e de um monitoramento mais próximo para garantir a autoavaliação e a adesão precisas.

Por fim, embora o estudo tenha demonstrado os benefícios da fisioterapia precoce após uma lesão cerebral traumática, o projeto de intervenção levanta preocupações práticas. Cada sessão durou 60 minutos, o que pode não ser realista em muitos ambientes clínicos, onde as sessões de acompanhamento são geralmente mais curtas (por exemplo, 30 minutos). Essa discrepância pode limitar a aplicabilidade dos resultados do estudo à prática cotidiana.

Fale comigo sobre nerdices

O estudo empregou uma combinação de ferramentas estatísticas avançadas para analisar os efeitos da fisioterapia precoce e tardia nos resultados da recuperação. O método primário foi um modelo linear de efeitos mistos (LME) com um projeto de intenção de tratamento (ITT). A LME é particularmente adequada para estudos longitudinais, pois lida com medidas repetidas ao longo do tempo e considera tanto os efeitos fixos (por exemplo, atribuição de grupo, tempo desde a lesão) quanto os efeitos aleatórios (por exemplo, variabilidade individual). A abordagem ITT garante que todos os participantes sejam analisados de acordo com a designação original do grupo, mesmo que desistam ou se desviem do protocolo, minimizando, assim, o viés. Os modelos LME incluíram efeitos fixos para o grupo (terapia anterior vs. posterior), tempo desde a lesão e sua interação, com o grupo posterior servindo como referência. Covariáveis como idade, gênero e gravidade inicial dos sintomas do SCAT foram incorporadas para controlar sua possível influência nos resultados. Foram incluídos interceptos aleatórios para levar em conta as correlações entre os participantes. Para tratar os dados ausentes devido a desistências, foi aplicada a ponderação de probabilidade inversa (IPW). O IPW atribui pesos aos participantes com base em sua probabilidade de concluir o estudo, aumentando o peso daqueles que provavelmente desistirão e diminuindo o peso daqueles que provavelmente concluirão, garantindo que a análise permaneça representativa de toda a população do estudo. Foram realizadas análises de sensibilidade para confirmar a robustez da abordagem IPW.

Para os resultados que violaram as suposições de normalidade (o que significa que os dados foram distorcidos e não seguiram uma curva em forma de sino), foram aplicadas transformações de log. Esse ajuste matemático tornou os dados mais distribuídos normalmente, garantindo que os testes estatísticos fossem válidos e confiáveis. Os resultados dos modelos lineares de efeitos mistos (LME) foram relatados como alterações estimadas por dia (por exemplo, quanto a gravidade dos sintomas melhorou diariamente) juntamente com intervalos de confiança (ICs) de 95%, que fornecem uma faixa de valores plausíveis para a alteração real. Além disso, os valores de p de interação foram informados para testar se a taxa de mudança diferia significativamente entre os grupos (por exemplo, terapia precoce vs. tardia). Um valor de p de interação significativo (por exemplo, p < 0,05) indicaria que os grupos melhoraram em taxas diferentes ao longo do tempo.

Para complementar os resultados do LME, que se concentram nas tendências em nível populacional, foram usados testes t pareados para avaliar as mudanças dentro do grupo (por exemplo, antes e depois da terapia) para os participantes que concluíram todos os pontos de tempo do estudo. Esses testes comparam os mesmos indivíduos em dois momentos para determinar se houve uma mudança significativa. Por exemplo, um teste t pareado pode mostrar que a gravidade dos sintomas diminuiu significativamente de antes para depois da terapia no grupo de terapia inicial. Para quantificar a magnitude dessas alterações, foram calculados os tamanhos de efeito G de Hedges (ESg). Os tamanhos de efeito foram interpretados como pequenos (0,2-0,5), médios (0,5-0,8) ou grandes (>0,8), fornecendo um contexto para saber se as alterações observadas não eram apenas estatisticamente significativas, mas também clinicamente significativas.

Em resumo, apesar das altas taxas de desistência causadas pela pandemia da COVID-19, conforme observado pelos autores, o estudo empregou métodos estatísticos robustos para minimizar o viés. Os dados ausentes não foram extrapolados ou imputados; em vez disso, os modelos lineares de efeitos mistos (LME) usaram todos os dados observados disponíveis para inferir tendências em nível populacional sem prever valores ausentes individuais. As análises de sensibilidade confirmaram a robustez dos resultados, demonstrando que as conclusões eram confiáveis mesmo sob diferentes pressupostos. Além disso, os tamanhos dos efeitos (G de Hedges) foram usados para quantificar a magnitude do impacto da intervenção nos sintomas dos pacientes, fornecendo informações sobre a significância estatística e a relevância clínica.

Mensagens para levar para casa

A fisioterapia precoce após uma lesão cerebral traumática leva a taxas mais rápidas de melhora nos principais resultados, principalmente na ativação motora e no controle do equilíbrio. Este estudo destaca ferramentas clínicas valiosas - como o SCAT5, o Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), o Mini-BESTest e o Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - que podem ser facilmente integradas à prática clínica para fins de avaliação inicial e teste-reteste. Essas ferramentas ajudam a garantir uma avaliação abrangente do progresso da recuperação.

É fundamental avaliar tanto a resolução dos sintomas quanto a recuperação funcional antes de liberar os pacientes para retornar às atividades. Um paciente pode não relatar nenhum sintoma, mas ainda assim apresentar limitações funcionais, o que o coloca em risco de se lesionar novamente. Isso ressalta a necessidade de avaliações completas e multidimensionais no gerenciamento do TCEm.

Os resultados reforçam os benefícios da fisioterapia após uma lesão cerebral traumática, enfatizando a importância de defender o papel dos fisioterapeutas no sistema de saúde. Ao promover o acesso precoce ao atendimento e utilizar ferramentas baseadas em evidências, os fisioterapeutas podem desempenhar um papel fundamental na otimização da recuperação e na redução do risco de complicações de longo prazo.

Referência

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Early Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than Later Physical Therapy: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, Volume 105, Edição 2, fevereiro de 2025, pzae180,