Introdução

Embora saibamos que os tendões de Aquiles precisam de uma carga adequada e que já foram desenvolvidos vários modelos de reabilitação, muitos pacientes têm resultados abaixo do esperado após a reabilitação da tendinopatia de Aquiles e acabam evoluindo para uma tendinopatia mais crónica. Na prática, as cargas são prescritas e progredidas de acordo com a capacidade do tendão, a irritabilidade do tecido e a resposta aos sintomas. Sabemos que, em geral, exercícios bilaterais são mais fáceis do que exercícios unilaterais, e que exercícios com saltos exigem mais do que exercícios sem saltos.  

Embora já saibamos bastante sobre fatores de carga, na prática, os fatores que consideramos são, em grande parte, baseados em doses externas de exercício, ignorando o efeito das propriedades internas do tendão, específicas de cada paciente. A maior parte das decisões de reabilitação é baseada na dose externa de exercício, como o exercício escolhido, o número de repetições, a resistência externa, a velocidade e a amplitude de movimento. Muito menos claro é como essa tarefa prescrita se traduz na dose mecânica interna que o tendão realmente recebe.

Este artigo explica, do ponto de vista biomecânico, por que um exercício pode ser benéfico para um paciente — enquanto, no outro, o mesmo exercício pode ter pouco ou nenhum efeito. Nós tentamos transformar este estudo biomecânico em exemplos clínicos e em lições práticas.

Métodos

Funaro e colaboradores conduziram um estudo transversal, de modelação por elementos finitos específico para cada sujeito, para estimar a deformação/strain interna do tendão de Aquiles durante seis exercícios comuns de reabilitação em pessoas com tendinopatia do Aquiles na porção média.

Foram incluídos participantes com histórico de episódios intermitentes de dor por tendinopatia do tendão de Aquiles por mais de 6 semanas consecutivas nos últimos 5 anos, desde que tivessem pelo menos um episódio de exacerbação e remissão da dor no período. Além disso, era necessário haver uma espessura focal palpável e dolorosa do tendão de Aquiles na porção média, o que era corroborado por evidência ultrassonográfica de tendinopatia do Aquiles. 

Os candidatos foram excluídos do estudo se já tivessem feito cirurgia prévia no tendão de Aquiles ou tivessem ruptura, doenças sistémicas que afetassem o tecido colagénio ou tendinopatia insercional do Aquiles. Além disso, foram excluídos aqueles com esporões calcâneos, fascite plantar ou outras condições do pé e do tornozelo. 

Todos os participantes incluídos completaram o questionário do Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A), para obter insights sobre a dor e a função. 

Os participantes primeiro realizaram contrações máximas de flexão plantar em um dinamómetro isocinético. Depois, a ultrassonografia livre tridimensional foi usada para avaliar o tendão de Aquiles em repouso e durante contrações a 30% e 60% do esforço máximo. A partir dessas medições, os investigadores estimaram o comprimento do tendão, a sua elongação, a área de secção transversal, a força e a rigidez para cada participante. 

Numa segunda sessão de laboratório, os participantes realizaram cinco repetições de seis exercícios comuns de reabilitação, em ordem aleatória: elevação bilateral de calcanhar, abaixamento bilateral de calcanhar, abaixamento unilateral de calcanhar com o joelho estendido, caminhada, abaixamento unilateral de calcanhar com o joelho fletido e saltitos bilaterais. Os dados de captura de movimento, de plataforma de forças e de EMG de superfície foram combinados com modelação musculoesquelética para estimar as forças produzidas pelo sóleo e por ambos os músculos gastrocnémios durante cada exercício.

Essas medições foram usadas para criar um modelo informático personalizado do tendão de Aquiles de cada participante. O modelo principal incluía o formato individual do tendão, a rigidez e as forças musculares, permitindo que os pesquisadores estimassem a deformação (strain) na porção média do tendão de Aquiles e classificassem os exercícios do menor para o maior strain.

Foram criados dois modelos adicionais para explorar o que explicava as diferenças entre os participantes. Um deles manteve a rigidez individual do tendão, mas usou forças musculares médias, enquanto o outro manteve as forças musculares individuais, mas usou uma rigidez média do tendão. Isso permitiu aos autores comparar se a deformação do tendão prevista foi influenciada mais pela produção de força muscular ou pelas propriedades do tendão. Embora o formato externo do tendão tenha sido personalizado, a organização interna dos sub-tendões e a torção basearam-se num modelo anatómico genérico, em vez de serem medidas individualmente.

O desfecho principal deste estudo foi a média da deformação máxima no terço médio do tendão de Aquiles para cada um dos seis exercícios nestes participantes com tendinopatia de Aquiles. Depois, os autores também avaliaram a deformação local máxima e sua localização, bem como a variação da deformação entre os participantes. Uma faixa de deformação de 5–7% foi utilizada como a deformação ideal necessária para a adaptação do tendão, com base em evidências de pesquisas anteriores. 

Importante: todas as medições foram obtidas antes de iniciar qualquer plano de reabilitação. Dessa forma, este estudo reflete as propriedades do tendão de Aquiles e a resposta ao carregamento na fase de tendinopatia dolorosa, antes da introdução de um plano de reabilitação.

Resultados

Foram recrutados 21 participantes com tendinopatia do tendão de Aquiles na porção média, dos quais 17 eram homens e 4 mulheres. A idade média foi de 49 anos (+/- 13 anos); em média, tinham 178 cm (+/- 8 cm) de altura e pesavam 75 kg (+/- 12 kg). A pontuação média VISA-A foi de 73 (+/- 19). 

Começando pela menor média de strain do tendão de Aquiles na porção média, até a maior, foi revelado o seguinte ranking:

Todos os exercícios apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre si, com excepção da marcha e da queda do calcanhar unilateral com o joelho estendido, que produziram tensões semelhantes. 

Com base nesse resultado, as médias do grupo mostram que a queda unilateral do calcanhar com o joelho em extensão, associada à marcha, fornece a carga necessária para promover a adaptação do tendão.

Um achado interessante surgiu quando a lesão/estiramento do tendão de Aquiles no nível individual de cada paciente foi comparada com a tensão ideal necessária para a adaptação do tendão, com base na faixa de 5–7% de carga necessária. Alguns atingiram a faixa de 5–7% durante exercícios mais fáceis, como elevação bilateral dos calcanhares, enquanto outros só chegaram a essa faixa em tarefas mais exigentes, como a queda do calcanhar com o joelho flexionado ou saltos. A ordem dos exercícios, indo de menor para maior tensão, também variou entre alguns participantes. 

O número de participantes que atingiram a faixa proposta de 5–7% de deformação em cada exercício foi:

Pareceu que alguns exigiam exercícios mais exigentes para chegar à tensão ideal do tendão de Aquiles. 

Os modelos por computador mostraram uma tensão (strain) muito alta em algumas áreas pequenas do tendão, especialmente durante as quedas com o joelho em flexão (flexed-knee heel drops) e no salto (hopping). Esses números não devem ser interpretados como se o tendão inteiro tivesse alongado nessa mesma proporção. Eles representam pequenos “pontos críticos” locais dentro do modelo e são sensíveis a suposições sobre o formato do tendão, os limites do subtendão e como o modelo foi construído. Esses picos locais eram geralmente encontrados na parte central ou na parte médio-superior do tendão, perto do subtendão do sóleo (soleus). A localização exata variou entre os pacientes. Clinicamente, isso sugere que a carga aplicada ao tendão não se distribui de forma uniforme — mas, ao mesmo tempo, os valores de pico por si só ainda não estão prontos para orientar a prescrição de exercícios.

Os pesquisadores também quiseram saber o que explicava as diferenças na tensão entre os pacientes. Eles descobriram que, ao manter as próprias forças do músculo da panturrilha de cada pessoa, os resultados ficaram bem mais próximos do modelo totalmente personalizado do que ao manter apenas a rigidez do tendão de cada pessoa. Isso não significa que a rigidez do tendão seja pouco importante. Quer dizer que, nesses modelos, a produção de força individual teve um efeito maior sobre a tensão prevista.

Perguntas e reflexões

Importante: este foi um estudo de modelagem computacional. Ele não avaliou se prescrever exercícios com base na tensão estimada do tendão melhora a dor, a função, o tempo de recuperação ou o retorno ao esporte. Ainda assim, as informações obtidas neste estudo podem ajudar-nos no nosso processo de reabilitação.

Nós já sabemos bastante sobre como dosar o exercício, porque já manipulamos cargas externas, repetições, séries, tempo (cadência), amplitude de movimento, frequência, complexidade da tarefa — e também sabemos que a reabilitação deve ser individualizada. Então o que há de genuinamente novo aqui? O estudo nos traz uma nova compreensão da diferença entre as cargas tendíneas externas e internas. Nós prescrevemos aos nossos pacientes tarefas que impõem uma carga externa ao tendão de Aquiles, e o tendão experimenta um estímulo mecânico interno. São relacionadas, mas não são idênticas. Podemos dividir as cargas em três níveis:

1. Dose prescrita: O que o fisioterapeuta seleciona

• Exercício
• Resistência externa
• Séries e repetições
• Tempo
• Frequência

2. Dose realizada: O que o paciente realmente produz

• Amplitude de movimento
• Força
• Velocidade do movimento
• Esforço
• Compensações
• Fadiga

3. Dose do tendão: O que o tendão vivencia

• Magnitude da sobrecarga
• Distribuição da tensão
• Taxa de carregamento
• Duração
• Exposição mecânica cumulativa

A prática clínica controla principalmente o primeiro nível e observa partes do segundo. Este estudo tentou estimar o terceiro. Assim, este estudo não contraria os princípios comuns da reabilitação. Em vez disso, alerta para não assumir que uma progressão padrão se traduz em uma dose biológica padrão.

O nosso principal desafio é determinar qual carga, em qual paciente, gera a tensão ideal necessária para a adaptação do tendão. Este estudo foi uma análise biomecânica e trouxe informações importantes sobre o estímulo necessário para a adaptação do tendão em tendões calcâneos com tendinopatia, mas não conseguiu fornecer um “passo a passo” para o paciente individual. Então como é que podemos usar esta informação na prática, e de que forma ela deve mudar o nosso dia a dia clínico?

A hierarquia genérica continua clinicamente útil: começar com trabalho bilateral, passar para trabalho unilateral, depois para carga com o joelho fletido e, por fim, para os saltos. Mas ela deve ser usada como ponto de partida, e não como um quadro fixo de reabilitação. Clinicamente, não conseguimos determinar a carga “ideal” para cada paciente em específico, mas podemos tentar estimar se a dose de treino é insuficiente, produtiva ou excessiva.

Vamos desmembrar isso com alguns exemplos clínicos:

Paciente A: tendão irritável com baixa capacidade

Imagine um paciente com:

• dor ao caminhar no dia a dia;
• baixa capacidade de elevar bilateralmente a panturrilha;
• fadiga acentuada;
• uma resposta forte aos sintomas no dia seguinte.

Para esta pessoa, a elevação bilateral da ponta do pé pode já ser um estímulo tendíneo relevante.

O estudo mostrou que, embora os exercícios bilaterais tenham produzido uma baixa carga de esforço, em média, alguns participantes atingiram a faixa-alvo proposta durante a execução deles. Não descarte o trabalho bilateral como “demais fácil” só porque parece cedo em um protocolo. Em vez disso, comece com um exercício que o paciente consiga tolerar, por exemplo:

• elevações de gémeos bilaterais com suporte;
• flexão plantar sentada;
• amplitude de movimento reduzida;
• ritmo mais lento;
• volume menor.

Evolua quando o paciente demonstra melhor capacidade e recuperação — não apenas porque um cronograma diz que o exercício unilateral deve começar.

Paciente B: paciente forte, com carga insuficiente

Imagine um paciente atleta que:

• faz elevação de panturrilha bilateral e unilateral com facilidade;
• mostra pouca fadiga;
• relata pouco esforço;
• tem uma resposta mínima ao programa;
• continua abaixo das exigências do esporte.

Para este paciente, as elevações de gémeos padrão podem não gerar força suficiente para desafiar o tendão de forma significativa. Verifique se o exercício é realmente exigente:

• Está a ser usada uma carga externa suficiente?
• A altura total da elevação na ponta do pé é mantida?
• O desempenho diminui ao longo da série?
• A repetição final está perto da fadiga?
• O paciente está a transferir o peso para a outra perna?
• Tanto a dorsiflexão com joelho estendido quanto a plantarflexão com joelho flexionado estão a ser treinadas?

Avance em:

• aumentou a resistência externa;
• carga unilateral;
• maior amplitude;
• carga com o joelho fletido;
• carregamento mais rápido;
• pulo;
• tarefas específicas de energia para armazenamento.

Concluir o exercício não prova que o tendão recebeu um estímulo adequado.

Paciente C: resposta surpreendentemente forte a um exercício “razoável

Imagine um paciente que tolera elevações de calcanhar unilaterais com joelho esticado, mas piora depois de:

• heel drops com o joelho fletido;
• pulo;
• um pequeno aumento na velocidade ou no volume.

O artigo estimou que as elevações unilaterais do calcanhar com o joelho flexionado geralmente produzem mais tensão do que as elevações unilaterais do calcanhar com o joelho em extensão, enquanto o salto produziu a maior tensão. Mas também mostrou variação individual considerável. Portanto, não interprete a resposta de “flare” automaticamente como medo, baixa adesão ou falha do tratamento. Esse exercício pode representar um passo mecânico interno maior para aquela paciente do que o esperado.

Modificar:

• posição do joelho;
• carga externa;
• intervalo;
• velocidade do movimento;
• contagem de repetições;
• número de séries;
• frequência semanal.

Por exemplo, troque uma flexão unilateral exigente com calcanhar em queda (joelho fletido) por uma elevação de gémeos mais leve, sentada, e construa capacidade antes de voltar à tarefa original. Uma pequena modificação do exercício pode causar uma grande mudança na carga sobre o tendão.

Fale comigo sobre nerdices

Um aviso muito importante é que este estudo não avaliou como os participantes evoluíram ao longo do tempo; em vez disso, eles foram avaliados num único momento específico, antes mesmo de iniciarem a reabilitação para a tendinopatia de Aquiles. Assim, não podemos assumir que usar estas informações vai produzir melhores resultados na reabilitação. 

Uma limitação importante deste estudo é que ele usou uma faixa ideal de tensão proposta, com base em indivíduos saudáveis e em estudos com animais e in vitro. Mas um tendão patológico pode exigir uma faixa de carregamento diferente. A dose também pode variar de acordo com a irritabilidade e a capacidade do tendão, a cronicidade da queixa, o histórico de carregamento e a fase da reabilitação. 

Um outro ponto importante deste estudo, que merece uma consideração cuidadosa, é que a investigação avaliou a carga apenas uma vez, durante algumas repetições, mas não avaliou os exercícios ao longo de um período de tempo específico. Então, por exemplo, a caminhada estava dentro do intervalo de metas proposto, mas o estudo não avaliou a velocidade da caminhada, a contagem de passos (cadência), a duração, a inclinação, entre outros. Ou seja, a adaptação do tendão de Aquiles não depende apenas da magnitude da carga, mas também é dependente do tempo e da taxa. 

O estudo focou em cargas de tração e na tensão, mas existe sempre uma parcela de carga compressiva sobre o tendão também. Além disso, o contato por fricção entre os subtendões foi descartado, o que simplificou as análises, mas pode ser uma limitação. 

Mensagens para levar para casa

Este artigo não apresenta um novo protocolo de reabilitação para o tendão de Aquiles. Ele traz uma forma mais precisa de pensar sobre a dose de exercício. A hierarquia média dos exercícios foi, em grande parte, previsível: o trabalho bilateral de panturrilha gerou a menor estimativa de tensão no tendão, a carga unilateral produziu mais, a carga unilateral com o joelho flexionado produziu ainda mais, e o salto (hopping) produziu a maior tensão. O achado mais importante foi que nem sempre os pacientes individuais seguiram esse padrão médio.

O mesmo exercício pode representar uma carga interna relativamente baixa, moderada ou alta no tendão, dependendo de:

• produção de força muscular;
• geometria do tendão;
• área de secção transversal;
• propriedades dos materiais.

A mudança prática, portanto, não é abandonar os princípios de reabilitação existentes, mas passar a ter menos confiança de que um rótulo do exercício define a carga. Um exercício bilateral pode ser fácil demais para alguns, mas suficiente para outros. Como fisioterapeutas, devemos ter como objetivo prescrever exercícios específicos para o paciente na reabilitação de tendinopatia do Aquiles — e não apenas exercícios genéricos baseados em protocolos. Ao manipular as cargas externas, que já fazemos, e ao ter em conta as cargas internas específicas de cada paciente, devemos conseguir individualizar a nossa prescrição de exercício para a pessoa que está à nossa frente — em vez de seguir apenas uma progressão genérica.

A principal limitação é que o estudo assume que uma carga de aproximadamente 5–7% de strain é o ideal para fins terapêuticos, embora isso não tenha sido demonstrado em pessoas com tendinopatia do Aquiles. O estudo indica quais exercícios foram previstos para atingir essa faixa. Ele não mostra que chegar a essa faixa melhora os resultados.

Referência

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., & Vanwanseele, B. (2025). A biomecânica específica da área de estudo influencia as tensões no tendão em doentes com tendinopatia do Aquiles. Scientific Reports, 15(1).