Introdução

A dor lombar (LOMBAR) - uma das principais causas globais de incapacidade - gera um alto uso de serviços de saúde, mas os resultados continuam ruins devido à sua natureza complexa e biopsicossociais. Crucialmente, as expectativas de tratamento do paciente para a dor lombar moldam o engajamento e a recuperação, com crenças otimistas que frequentemente melhoram os resultados. No entanto, expectativas inadequadas - como superestimar os benefícios da cirurgia - podem piorar a função em longo prazo.

Este estudo investiga como as expectativas de tratamento de base para a dor lombar (exercício ou cirurgia) preveem a dor e a função em pacientes com dor lombar que recebem cuidados não farmacológicos. Ao revelar quais expectativas se alinham com melhores resultados, as descobertas podem refinar a comunicação entre o clínico e o paciente, ajudando a orientar os pacientes para um atendimento baseado em evidências e sensível às expectativas - uma etapa fundamental para melhorar o gerenciamento da dor lombar.

Métodos

Esse estudo coorte prospectivo incluiu 629 participantes derivados de três diferentes ensaios controlados randomizados. Essa análise agrupada incluiu participantes de três estudos com resultados nulos (sem efeitos de tratamento significativos) de tratamentos não farmacológicos para dor lombar realizados em hospitais do Sistema de Saúde Militar dos EUA. Todos os pacientes foram triados quanto a bandeiras vermelhas e receberam: (1) fisioterapia baseada em classificação precoce, (2) vídeo educacional com orientação de autogerenciamento ou (3) cuidados com estratificação de risco usando a ferramenta STarT Back. Os grupos de controle receberam cuidados primários habituais. Os elementos comuns incluíam educação/aconselhamento sobre exercícios para se manter ativo, com alguns participantes recebendo intervenções estruturadas de exercícios. Notavelmente, nenhum estudo envolveu randomização cirúrgica ou cirurgias subsequentes durante o acompanhamento.

Na linha de base, os pacientes classificaram sua concordância (escala de 1 a 5) sobre se tratamentos específicos melhorariam sua dor nas costas. A análise se concentrou nas expectativas de cirurgia e exercício (aeróbico/resistência) como principais tratamentos contrastantes no manejo da dor. As respostas foram categorizadas como: altas expectativas (escores 4-5), neutras (escore 3) e baixas expectativas (escores 1-2) para:

1. Cirurgia ("altas expectativas cirúrgicas")
2. Ambos aeróbico e exercícios de resistência ("altas expectativas de exercício")

Essa dicotomização permitiu a comparação entre pacientes com fortes crenças na eficácia de cada tratamento antes de receberem cuidados não cirúrgicos.

Resultado primário:O estudo usou o PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) desenvolvido pelo NIH para medir a interferência da dor. O domínio Interferência da Dor (PI) do PROMIS é um teste validado que quantifica o quanto a dor atrapalha as atividades diárias (por exemplo, trabalho, envolvimento social) na última semana. As pontuações são derivadas das respostas dos pacientes a perguntas dinâmicas e ponderadas pela gravidade (por exemplo, "O quanto a dor interferiu nas tarefas domésticas?"). O desfecho primário foi o PROMIS PI em 4-6 semanas, com dados agrupados entre os estudos (os escores Oswestry de um estudo foram convertidos para PROMIS PI usando tabelas de cruzamento).

Resultados secundários:A Função Física (FP) PROMIS também foi avaliada, medindo a mobilidade e o desempenho de tarefas (por exemplo, "O(a) Sr.(a) consegue subir escadas?"). Ambas as medidas usam pontuações T (média=50, DP=10 na população geral), em que:

• PI: Escores mais altos = pior incapacidade relacionada à dor
• PF: Escores mais altos = melhor função.

Abordagem estatística

Modelos de regressão separados (n=6 no total) avaliaram as expectativas de exercício e cirurgia como preditores independentes de resultados de curto prazo (4-6 semanas) e longo prazo (6 meses), evitando preocupações de colinearidade, uma vez que as expectativas não eram mutuamente exclusivas. Modelos lineares generalizados ajustados para escores de linha de base, idade, status de serviço ativo e posto militar. Um limiar de significância conservador (p<0,025) levou em conta as comparações múltiplas. A validação rigorosa do modelo confirmou as suposições de linearidade, independência e homocedasticidade usando diagnósticos residuais. Os dados faltantes foram tratados por meio de imputação múltipla bayesiana (20 iterações). Análises de sensibilidade em casos completos (n=595 resultados primários; n=481 secundários) verificaram a robustez dos resultados.

Resultados

A análise incluiu 629 participantes (idade média de 33,4 ± 8,3 anos; 28,8% mulheres; 83,1% na ativa). As características demográficas foram relativamente equilibradas entre os grupos de expectativa.

Revelado o padrão de expectativas de tratamento para a dor lombar:

• 32,9% tinham grandes expectativas de exercício (acreditavam que tanto o treinamento aeróbico quanto o de resistência ajudariam).
• 28,9% tinham alta expectativa apenas para exercícios.
• 11% tinham grandes expectativas com relação à cirurgia.
• 7% tinham alta expectativa apenas para cirurgia.
• Apenas 4% tinham grandes expectativas com relação a ambos os tratamentos.
• 60,1% tinham baixas expectativas tanto para o exercício quanto para a cirurgia.

Notavelmente, o grupo com alta expectativa de cirurgia apresentou pior status de linha de base: maior interferência da dor e menores escores de função física.

Expectativas sobre a interferência da dor e a função física

Expectativas de Cirurgia:

As altas expectativas não foram um indicador significativo da interferência da dor ou da função física no acompanhamento de 6 semanas ou 6 meses (Tabelas 2 e 3).

Expectativas de exercícios:

Em 6 semanas: Altas expectativas de exercício previram menor interferência da dor e maior função física.

Aos 6 meses: As altas expectativas permaneceram significativas para reduzir a interferência da dor e melhorar a função.

Influência das covariáveis

A idade demonstrou efeitos progressivos ao longo do tempo, não apresentando nenhuma associação com a interferência da dor em curto prazo, mas surgindo como um preditor significativo de função física mais fraca em 6 semanas e 6 meses, juntamente com o aumento da interferência da dor em 6 meses.

A patente militar influenciou seletivamente os resultados de longo prazo, com o pessoal alistado exibindo melhorias clinicamente significativas em 6 meses, relatando tanto a redução da interferência da dor quanto o aumento da função física em comparação com os oficiais. Esses padrões demográficos complementaram as descobertas primárias baseadas em expectativas e destacaram trajetórias temporais distintas para diferentes covariáveis.

Perguntas e reflexões

Embora este estudo tenha sido realizado em uma população militar específica - com características sociais e demográficas distintas que limitam a generalização -, ele destaca uma desconexão crítica nas crenças dos pacientes. Apenas 32,9% dos participantes tinham grandes expectativas com relação ao exercício e, entre eles, a maioria (55,1%) expressou dúvidas sobre a eficácia da cirurgia. Essa falta de confiança nos tratamentos conservadores e invasivos foi fortemente associada a resultados piores, sugerindo que o pessimismo pré-tratamento pode criar uma profecia autorrealizável. Clinicamente, isso ressalta a necessidade de abordar proativamente os conceitos errôneos relacionados ao exercício no início do tratamento. Por exemplo, o uso de técnicas de entrevista motivacional para explorar os medos ("O que o preocupa ao tentar se exercitar?") ou o compartilhamento de histórias de sucesso de pacientes semelhantes pode ajudar a reformular as expectativas.

Notavelmente, os pacientes com maior dor e incapacidade na linha de base tinham maior probabilidade de esperar que a cirurgia ajudasse, embora a gravidade da dor raramente tenha correlação com danos estruturais na dor nas costas. Isso reflete uma percepção errônea comum do paciente de que a intensidade da dor se deve a um dano tecidual grave que requer intervenção agressiva. Nesse caso, a educação em neurociência da dor poderia desempenhar um papel transformador, explicando como a dor funciona (por exemplo, sensibilização central) e por que o movimento é muitas vezes seguro e benéfico. Pesquisas futuras devem testar se essa educação reduz as expectativas de cirurgia em subgrupos com muita dor.

A natureza dinâmica das expectativas de tratamento para a dor lombar - moldada pelas interações clínicas e pelo tempo - oferece tanto um desafio quanto uma oportunidade. A definição rigorosa do estudo de "altas expectativas de exercício" (que exige a crença no treinamento aeróbico e de resistência) pode subestimar o otimismo em relação a intervenções específicas. Isso sugere que avaliações de expectativas personalizadas (por exemplo, perguntar sobre ioga versus treinamento de força) poderiam prever melhor a adesão e os resultados. Limitações como a falta de dados de expectativa pós-tratamento destacam a necessidade de um acompanhamento longitudinal de como as crenças evoluem durante o tratamento.

Em última análise, essas descobertas posicionam os clínicos como "arquitetos de expectativas". Ao normalizar as dúvidas ("Muitos pacientes compartilham suas preocupações"), reenquadrar a cirurgia ("É uma ferramenta, mas seu sistema nervoso geralmente cicatriza com a atividade") e alavancar efeitos semelhantes a placebos ("Essa abordagem ajudou outras pessoas com dor semelhante"), os provedores podem alinhar as crenças dos pacientes com a recuperação baseada em evidências. A próxima fronteira é a incorporação de estratégias de modificação de expectativas nos estudos e na prática - desde o "enquadramento de benefícios" pré-exercício de 5 minutos até o monitoramento de expectativas em vários momentos.

Fale comigo sobre nerdices

O estudo revelou como as expectativas de tratamento para a dor lombar - particularmente as preferências por exercícios versus cirurgia - moldaram diretamente a dor e os resultados funcionais em longo prazo. Como os participantes poderiam ter grandes expectativas em relação aos dois tratamentos simultaneamente, os pesquisadores evitaram a confusão estatística modelando as expectativas em relação ao exercício e à cirurgia separadamente. Essa abordagem foi fundamental porque os pacientes poderiam ter fortes crenças sobre ambos os tratamentos simultaneamente, o que, se analisado em conjunto, poderia obscurecer se as melhorias foram realmente impulsionadas pelas expectativas do exercício, pela cirurgia ou por sua interação. Para isolar totalmente esses efeitos e, ao mesmo tempo, levar em conta os diferentes cronogramas de resultados, eles executaram seis modelos de regressão linear distintos - testes estatísticos que medem como as expectativas preveem os resultados - avaliando separadamente cada tipo de expectativa (exercício/cirurgia) em relação a medidas de curto prazo (4 a 6 semanas) e de longo prazo (6 meses) da interferência da dor e da função física. Essa abordagem abrangente não apenas evitou o emaranhamento estatístico de expectativas sobrepostas, mas também revelou se a influência delas variava dependendo do tipo de resultado ou do período de acompanhamento.

Cada modelo foi ajustado para pontuações de base, idade, status de serviço ativo e posto militar para isolar o impacto específico das expectativas. Para garantir resultados robustos, eles validaram as principais suposições estatísticas (como relações lineares e padrões de erro consistentes) usando gráficos e testes de diagnóstico e aplicando um limite de significância mais rigoroso (p<0,025) para levar em conta as comparações múltiplas.

Presumiu-se que os dados de resultados ausentes ocorressem de forma randomizada (por exemplo, devido a lacunas administrativas em vez de falha no tratamento) e foram tratados usando imputação múltipla bayesiana com simulações de Monte Carlo em cadeia de Markov (MCMC) (20 iterações). Esse método substituiu os valores ausentes por estimativas estatisticamente plausíveis com base em padrões nos dados observados, usando amostragem iterativa para refinar a precisão e, ao mesmo tempo, levar em conta a incerteza. Os pesquisadores refizeram todas as análises usando apenas casos completos - participantes sem dados faltantes(N=595 para resultados primários; N=481 para resultados secundários) - para verificar se o processo de imputação não distorceu artificialmente os resultados. Se os resultados dos conjuntos de dados imputados (com suposições estatísticas para valores ausentes) corresponderem à análise de caso completo, isso confirma que:

1. O modelo de imputação foi confiável.
2. As conclusões não foram orientadas por suposições sobre dados ausentes.

Mensagens para levar para casa

Esta revisão confirma que as expectativas de tratamento da dor lombar do paciente influenciam significativamente os resultados - tanto os níveis de dor quanto a recuperação funcional. A avaliação proativa e a abordagem dessas crenças devem se tornar rotina na prática clínica.

Como avaliar as crenças

Pergunte diretamente: Use perguntas simples como:"O que você espera que os exercícios façam pelas suas costas?""Os tratamentos anteriores atenderam às suas expectativas?"

Para apoiar sua avaliação e o manejo da reabilitação da dor lombar e as expectativas do paciente, explore esses recursos do Physiotutors para a prática clínica:

Ferramentas padronizadas: Suplemento com escalas validadas:

• STarT Back (estratificação de risco)
• Escala de Tampa para Cinesiofobia (medo de movimento)
• Escala de catastrofização da dor (padrões de pensamentos negativos)

Estratégias para modificar crenças inúteis

• Exposição gradual: Reintroduzir sistematicamente os movimentos temidos (por exemplo, dobrar-se, levantar) para refutar as expectativas de danos.
• Ritmo de ativação: Colabore em planos incrementais de retorno à ativação para reconstruir a confiança.
• Atendimento baseado em equipe: Encaminhar a psicólogos ou especialistas em dor para medo/catastrofização arraigados.

Referência

As expectativas sobre o benefício do exercício, e não da cirurgia, estão associadas à dor futura e à função física em pacientes com dor lombar inespecífica. Rhon, Daniel I. et al. The Journal of DOR, Volume 31, 105414