Introdução

Na semana passada, nossa revisão de pesquisa abordou o tema das adaptações de corrida que podem ajudar a controlar a dor patelofemoral. Este artigo se concentrou especificamente em corredores. Apesar de a dor patelofemoral estar presente em indivíduos mais jovens e frequentemente ativos, nem todos são corredores. A revisão da pesquisa desta semana aborda o tópico das progressões de carga da articulação patelofemoral para colocar progressivamente mais ou menos exigências na articulação patelofemoral. Saber por onde começar e como progredir é especialmente importante para que você, como clínico, oriente efetivamente os pacientes com dor patelofemoral durante o processo de reabilitação. O motivo pelo qual esses autores realizaram essa pesquisa foi porque os programas de reabilitação recentes podem ser muito simplistas, de acordo com uma revisão sistemática de Dischiavi et al. (2021). O equilíbrio entre cargas muito baixas e muito altas deve ser considerado adequadamente durante a reabilitação para saber por onde começar e quando reduzir as cargas. Como você pode fazer isso de forma eficaz? Continue lendo!

Métodos

Para pesquisar as progressões de carga da articulação patelofemoral, o estudo recrutou adultos saudáveis entre 18 e 40 anos que não tinham evidência de lesão nos membros inferiores ou problemas de coluna nos últimos 6 meses. Eles não apresentavam dor anterior no joelho nem histórico de lesões na articulação patelofemoral.

Esses participantes receberam roupas de ginástica e tênis de corrida padrão e foram posicionados com 31 marcadores sobre pontos anatômicos na pélvis, na parte superior do tronco e nas pernas. Eles realizaram 35 exercícios de sustentação de peso comumente usados na vida diária ou na reabilitação fisioterápica.

Em seguida, os ângulos de flexão da articulação do joelho e os momentos de extensão foram calculados para definir as cargas na articulação patelofemoral. As forças estimadas da articulação patelofemoral foram normalizadas em relação ao peso corporal do participante. Três variáveis de carga diferentes foram medidas para quantificar as cargas na articulação patelofemoral:

• Pico de carga: que é a força máxima durante cada repetição
• Impulso de carga: a relação entre força e tempo
• Taxa de carregamento: a mudança máxima de força ao longo do tempo

A média dessas três variáveis foi usada para calcular o índice de carga, que varia entre 0 e 1, com 0 representando nenhuma carga e 1 representando um exercício que teria um pico de carga e impulso máximos.

Os exercícios foram classificados em três níveis para permitir a realização de progressões de carga na articulação patelofemoral.

1. Os exercícios de nível 1 foram aqueles com um índice de carga abaixo de 0,333: cargas baixas
2. A camada 2 refletiu um índice de carga entre 0,334 e 0,667: cargas moderadas
3. A camada 3 consistia em exercícios com um índice de carga superior a 0,667: cargas elevadas

Resultados

A figura a seguir mostra a classificação dos exercícios de acordo com os índices de carga. As cargas mais baixas na articulação patelofemoral foram exercidas durante a caminhada. Os exercícios da camada 1 tinham um pico de carga na articulação patelofemoral que variava de 0,6 a 4,9 vezes o peso corporal.

A camada 2 incluía a maioria dos exercícios, e o exercício de carga mais baixa era um salto lateral bilateral repetido em uma velocidade regular. Esse exercício estava logo abaixo da carga de corrida. O exercício de carga patelofemoral mais alto da camada 2 foi o salto unilateral com contramovimento. O pico de carga da articulação patelofemoral nesse nível variou de 4,3 a 7,1 vezes o peso corporal

Três exercícios desafiadores estavam na camada 3:

1. Agachamento com uma perna só em profundidade total
2. Agachamento espanhol de 3 segundos
3. Agachamento declinado com uma perna só

Os exercícios de nível 3 variavam de 4,5 a 8,2 vezes o peso corporal.

Esse número é construído com base em um peso de 50% do pico de carga e um peso de 50% do impulso de carga. Os autores forneceram uma planilha do Excel no material suplementar que você pode adaptar para classificar novamente os exercícios e alterar o peso do pico de carga, o impulso e a taxa.

A tabela abaixo mostra o pico de carga, o impulso e a taxa de carga para todos os exercícios em todas as três camadas.

Perguntas e reflexões

Esse estudo é de particular interesse, pois estudou apenas exercícios de sustentação de peso para fazer progressões de carga na articulação patelofemoral. Como a carga de exercícios para dor patelofemoral é frequentemente insuficiente, este estudo abre uma porta importante.

Os picos de carga, impulsos e taxas variaram muito: um salto produz um pico maior do que um agachamento com duas pernas, por exemplo, embora o último seja caracterizado por um impulso de carga maior devido à duração mais longa. Da mesma forma, o exercício de correr e cortar e o agachamento búlgaro tiveram um índice de carga semelhante. Como o índice de carga é igualmente alto entre esses dois exercícios, a diferença está novamente na duração do exercício e no pico de carga. Portanto, é importante pensar no estímulo que você deseja treinar durante um exercício. Aqui, a planilha do Excel fornecida pelos autores é especialmente útil, pois você pode classificar novamente os exercícios de acordo com o estímulo que deseja acentuar.

Por exemplo, um fisioterapeuta pode considerar a taxa de carga como um parâmetro principal, dadas as propriedades mecânicas da cartilagem articular (que dependem da carga) e o fato de que os pacientes com dor patelofemoral frequentemente têm dificuldade para voltar a correr. Como resultado, o médico pode organizar esses exercícios em uma sequência diferente que dê prioridade a um aumento gradual da taxa de carga. Isso pode ser feito dando mais peso ao exercício no índice de carga.

Os três exercícios de Nível 3 são todos variações do agachamento e exigem muita flexão do joelho. Elas também são mais demoradas, aumentando a tensão sobre a articulação patelofemoral. As variações de agachamento geralmente são realizadas antes dos exercícios de salto. Ao contrário da crença comum de que o salto e a corrida exercem grande pressão sobre o joelho (e a articulação patelofemoral), este estudo mostra que, devido à duração mais longa das forças exercidas durante o agachamento, a pressão sobre a articulação é muito maior do que durante os exercícios de salto e corrida.

Quando a figura foi reorganizada para dar mais ênfase à taxa de carga (50%) do exercício (a mudança instantânea máxima de força ao longo do tempo), menos pico (30%) e menos impulso de carga (20%), a ordem do exercício mudou. Por exemplo, um exercício de execução e corte que foi classificado como um exercício de nível 2 tornou-se um exercício de nível 3. O motivo está no rearranjo dos índices de carga da articulação patelofemoral. O run-and-cut é um exercício rápido e dinâmico e requer menos carga ao longo do tempo (impulso de carga) do que um agachamento espanhol de 3 segundos. Quando menos peso é dado ao pico de carga e ao impulso e mais à taxa de carga, um exercício de duração mais longa se tornará um exercício que cria mais taxa de carga e, portanto, será reclassificado como um exercício de nível 3.

Fale comigo sobre nerdices

Os exercícios foram divididos em quatro módulos para minimizar a exaustão física e a execução subótima dos exercícios. Você pode ver a descrição de cada exercício no Apêndice A1 no site da editora. Foram registradas de sete a dez tentativas com vários níveis de intensidade, com 3 a 5 minutos de descanso entre cada exercício. Foi verificado visualmente que os participantes não ficaram exaustos. Além disso, as cargas foram normalizadas em relação ao peso corporal para permitir a comparação entre exercícios e pessoas de diferentes categorias de peso. Todos esses são bons aspectos metodológicos.

Algumas limitações podem estar no seguinte:

• Os exercícios foram executados na mesma ordem. Isso pode ter causado um efeito de aprendizado.
• Foi construído um modelo que restringia o joelho apenas à flexão e à extensão, o que, obviamente, é muito simplista. Portanto, este estudo não pode fazer suposições sobre o que está acontecendo nos planos frontal (abdução e adução) e transversal (rotação interna e externa) do movimento.
• A perna do lado direito foi escolhida nas análises, mas não foi dada preferência à perna. Posso imaginar que, se seu lado esquerdo for dominante, você terá um desempenho melhor quando sua perna esquerda for medida.
• Os flexores do joelho não foram considerados no modelo e, dessa forma, os possíveis efeitos da coativação do joelho foram desconsiderados. A força do quadríceps pode ser subestimada em até 1,5 vez o peso corporal quando se negligencia a coativação muscular.

Powers et al. (2014) relataram que o pico de estresse de carga da articulação patelofemoral de uma extensão de perna em cadeia aberta é igual ao agachamento de 60° com duas pernas, que foi classificado como um exercício de nível 1 neste estudo. Os autores desse estudo enfatizaram que, ao realizar um exercício de extensão de perna de cinética aberta com mais flexão do joelho, o pico de carga da articulação patelofemoral é ainda menor do que a carga experimentada na articulação durante a caminhada. Isso confirma mais uma vez a segurança do exercício de extensão do joelho em cadeia cinética aberta, muitas vezes criticado. Não deixe de dar uma olhada no blog do Kai, caso queira saber mais sobre isso!

Um aspecto importante a ser mencionado é a população saudável na qual este estudo foi realizado. Portanto, essas cargas da articulação patelofemoral podem não ser diretamente representativas de alguém com dor patelofemoral. No entanto, ao estudar participantes saudáveis sem dor no joelho, a influência que a dor pode ter sobre o desempenho dos exercícios é removida e podemos presumir que a classificação dos exercícios pode ser representativa do que acontece na articulação do joelho, independentemente da dor.

Mensagens para levar para casa

Esse estudo nos fornece 35 exercícios classificados de acordo com sua contribuição relativa para as progressões de carga da articulação patelofemoral. Se o paciente tiver dificuldades para correr, por exemplo, você pode usar essas informações para adaptar a reabilitação, escolhendo temporariamente exercícios que gerem menos carga na articulação patelofemoral. Os exercícios podem ser classificados de acordo com o peso relativo que você deseja atribuir à reabilitação de alguém. Para alguns, é melhor criar mais carga ao longo do tempo em vez de um pico de carga (por exemplo, ativação durante as fases iniciais da reabilitação), para outros, é preferível criar mais picos de carga durante os exercícios (por exemplo, fases finais de reabilitação e retorno ao esporte). A planilha on-line do Excel permite que você reorganize os exercícios de acordo com suas preferências de reabilitação. Dessa forma, esse estudo pode ser usado para fazer progressões de carga na articulação patelofemoral com base em evidências, e não em seu melhor palpite!

Referência

Song K, Scattone Silva R, Hullfish TJ, Silbernagel KG, Baxter JR. Progressão da carga da articulação patelofemoral em 35 exercícios de reabilitação com suporte de peso e atividades da vida diária. Am J Sports Med. 2023 Jul;51(8):2110-2119. doi: 10.1177/03635465231175160. Epub 2023 Jun 5. PMID: 37272685; PMCID: PMC10315869.