Introdução

"Esse exercício deveria ser tão doloroso?" é algo que você já ouviu ao prescrevê-lo para pacientes com dor no ombro relacionada ao manguito rotador (RCRSP). Não há problema em sentir alguma dor durante o exercício, mas, na maioria das vezes, relutamos em torná-la muito difícil de suportar. O oposto é verdadeiro neste estudo, no qual a intenção era investigar os possíveis benefícios do exercício doloroso para o RCRSP crônico. Os benefícios dos exercícios de resistência para essa condição foram amplamente estudados e, portanto, são usados na reabilitação do RCRSP para aumentar a capacidade de carga e a tolerância do ombro. Os exercícios de resistência também induzem hipoalgesia endógena e ativam os mecanismos de inibição da dor de cima para baixo. Na revisão sistemática e meta-análise realizada por Smith em 2017, evidências moderadas indicaram que os exercícios dolorosos poderiam ter um benefício potencial em relação aos exercícios sem dor em curto prazo. A hipótese é que quanto mais a dor aumenta em uma sessão de exercícios, mais inibição da dor pode ocorrer.

Métodos

Este estudo foi um estudo de viabilidade com quatro objetivos principais. O primeiro foi analisar a adesão e os efeitos adversos. A segunda foi estudar o tempo necessário para coletar os dados. Como terceiro objetivo, o estudo buscou feedback dos participantes e dos fisioterapeutas. O quarto objetivo foi examinar os efeitos do exercício doloroso para o alívio do RCRSP crônico.

Os participantes elegíveis tinham entre 18 e 65 anos de idade. Eles apresentavam dor no ombro na região anterolateral do ombro por pelo menos três meses. Em repouso, seu nível máximo de dor foi de 2/10 na NRS verbal. Foram necessários pelo menos três testes positivos dentre os seguintes:

• Dor durante o teste de Neer
• Dor durante o teste de Hawkins-Kennedy
• Dor com o teste Jobe
• Arco doloroso entre 60° e 120°
• Dor ou fraqueza durante o teste de resistência à rotação externa

Cada consulta de fisioterapia durava cerca de 30 minutos, incluindo 15 a 20 minutos de tratamento com exercícios (exercitando-se contra a dor) e 10 a 15 minutos de terapia manual (concentrando-se no alongamento dos tecidos moles posteriores do ombro).

Um total de nove sessões de exercícios supervisionados foi realizado em um período de 12 semanas. Toda semana, durante as primeiras cinco semanas, foi realizada uma sessão de exercícios supervisionada e duas sessões de exercícios em casa não supervisionadas foram concluídas. As sessões restantes foram distribuídas ao longo das sete semanas seguintes, sendo que três sessões não supervisionadas foram agendadas nas semanas não supervisionadas.

O fisioterapeuta responsável pelo tratamento podia escolher 4 exercícios para prescrever para cada participante individual e esses eram escolhidos em uma lista de exercícios possíveis. Eles incluíam o seguinte:

• Pressione para cima em uma cadeira, braços em extensão e rotação externa, joelhos flexionados a 90°, apoio bilateral total dos pés
• Pressione para cima em uma cadeira, com apoio bilateral na ponta dos pés
• Pressione para cima em uma cadeira, apoio unilateral para os pés (por exemplo, uma perna estendida)
• Pressione para cima em uma cadeira, com apoio unilateral na ponta dos pés
• Pressione para cima em uma mesa, apoio bilateral na ponta dos pés
• Pressione para cima em uma mesa, apoio unilateral na ponta dos pés
• Pressione em uma mesa, sem apoio para os pés
• Pressione para cima no balcão da cozinha, apoio bilateral na ponta dos pés
• Pressionar o balcão da cozinha, apoio unilateral na ponta dos pés
• Pressione o balcão da cozinha, sem apoio para os pés

Empurre para fora

• Empurre a parede com os dois braços
• Empurre a parede com o braço afetado (não mostrado na figura)
• Empurre a parede com o braço afetado, com a perna contralateral estendida
• Empurre o balcão da cozinha com os dois braços
• Empurre o balcão da cozinha com o braço afetado
• Empurrar o balcão da cozinha com o braço afetado, com a perna contralateral estendida
• Empurre a mesa/escrivaninha com os dois braços
• Empurrar a mesa/escrivaninha com o braço afetado
• Empurrar a mesa/escrivaninha com o braço afetado, com a perna contralateral estendida
• Empurre para fora em alturas/escadas mais baixas
• Empurre para fora no chão

Rotação externa contra a parede

• Rotação externa na prancha lateral, em pé contra a parede (distância de 1 pé)
• Mesmo exercício que o 2, apoiado em um pé
• Aumentar a distância entre os pés e a parede (2 pés)
• Mesmo exercício que o 3, apoiado em um pé
• Prancha lateral de rotação externa sobre o balcão da cozinha ou no encosto de um sofá
• Mesmo exercício que o 5, apoiado em um pé
• Prancha lateral de rotação externa sobre mesa/escrivaninha
• Mesmo exercício que o 7, apoiado em um pé
• Prancha lateral de rotação externa na posição horizontal (chão, cama...)
• Mesmo exercício que o 9, apoiado em um pé

Capotamento

• Deslize na parede com os dois braços, a uma pequena distância* da parede (não mostrada na imagem)
• Deslize na parede com os dois braços, a uma pequena distância da parede, com uma perna estendida (não mostrada na figura)
• Deslize na parede com os dois braços, a uma distância maior* da parede
• Deslize na parede com os dois braços, a uma distância maior da parede, com uma perna estendida
• Deslize na parede com o braço afetado, a uma pequena distância da parede
• Deslize na parede com o braço afetado, a uma pequena distância da parede, com uma perna estendida
• Deslize na parede com o braço afetado, a uma distância maior da parede
• Deslize na parede com o braço afetado, a uma distância maior da parede, com uma perna estendida
• Deslize sobre o balcão da cozinha com os dois braços
• Deslize sobre o balcão da cozinha com o braço afetado
• Deslize sobre a mesa/escrivaninha com os dois braços
• Deslize sobre a mesa/escrivaninha com o braço afetado
• Deslize no chão a partir do apoio dos joelhos com os dois braços
• Deslize no chão a partir do apoio do joelho com o braço afetado

As mesmas progressões podem ser feitas usando um rolo de espuma na parede (ou uma capa de travesseiro em casa)

*A distância pequena corresponde a 1 pé, a distância maior corresponde a 2 pés

Exercício com faixa elástica graduada

• Rotação externa a 0° de abdução
• Rotação externa com faixa elástica graduada (10 kg), cotovelo flexionado
• Rotação externa com faixa elástica graduada (15 kg), cotovelo flexionado
• Rotação externa com faixa elástica graduada (20 kg), cotovelo flexionado
• Rotação externa com faixa elástica graduada (25 kg), cotovelo flexionado

Rotação externa a 90° de abdução

• Rotação externa em posição suspensa com faixa elástica graduada (10 kg), cotovelo flexionado
• Rotação externa em posição suspensa com faixa elástica graduada (15 kg), cotovelo flexionado
• Rotação externa em posição suspensa com faixa elástica graduada (20 kg), cotovelo flexionado
• Rotação externa em posição suspensa com faixa elástica graduada (25 kg), cotovelo flexionado

Adução horizontal

• Adução horizontal com faixa elástica graduada (10 kg), cotovelo flexionado
• Adução horizontal com faixa elástica graduada (15 kg), cotovelo flexionado
• Adução horizontal com faixa elástica graduada (20 kg), cotovelo flexionado
• Adução horizontal com faixa elástica graduada (25 kg), cotovelo flexionado

Durante os exercícios, era necessário um nível de dor entre 4 e 7 em um NRS verbal. Dos quatro exercícios, um tinha de ser realizado na direção que provocava dor, enquanto os outros três exercícios eram realizados em uma direção não dolorosa, mas era necessário garantir que fossem dolorosos adicionando resistência.

A dor durante os exercícios diminuiu nas últimas três semanas do programa. Isso foi feito para "permitir que o paciente se exercite em uma faixa menos dolorosa após as adaptações neuromusculares ocorridas na fase anterior".

Resultados

Doze participantes foram incluídos no estudo e tinham, em média, 50 anos de idade. Eles apresentaram sintomas por cerca de 6,5 meses e, na maioria dos casos, o braço dominante foi afetado.

Considerando o primeiro objetivo, 88% dos participantes aderiram a pelo menos 7 das 9 sessões de exercícios supervisionados, enquanto esse número caiu para 50% dos participantes que concluíram pelo menos 22 das 27 sessões de exercícios domiciliares não supervisionados.

Os fisioterapeutas indicaram que era difícil oferecer 4 exercícios dolorosos durante todo o curso do estudo. Alguns participantes se recuperaram muito rapidamente, enquanto outros ficaram desmotivados porque a dor se tornou insuportável. Considerando a adesão aos exercícios em casa, a recomendação de realizar os exercícios com um dia de descanso entre eles foi frequentemente ignorada ou a participação em esportes foi aumentada, influenciando os níveis de dor.

As medidas de resultado relatadas pelo paciente dos participantes aderentes revelaram que 3 dos 8 alcançaram uma redução significativa no SPADI, com a diferença excedendo o MCID de 20 pontos. Um deles teve uma mudança significativa abaixo do MCID.

Perguntas e reflexões

Uma combinação de 3 dos 5 testes de ombro tinha que ser positiva. O objetivo era confirmar a presença do RCRSP ou incluir um exame estruturado e padrão do ombro?

Como eles informaram P sobre o motivo de estar se exercitando para o RCRSP? Eles receberam uma explicação sobre o fato de que se exercitar com dor pode realmente ajudá-los a melhorar? Porque você teria que motivar alguém muito bem para fazê-lo passar pela dor, mas isso pode gerar uma expectativa positiva que pode confundir os efeitos. Portanto, é muito interessante ver mais pesquisas sobre esse tópico.

A perda de acompanhamento foi grande, o que pode questionar a viabilidade do programa. Foi muito intenso? Deveria ser incluída mais supervisão?

Fale comigo sobre nerdices

Este foi um estudo de viabilidade, portanto, não houve randomização e não houve cegamento. No entanto, o que isso pode nos ensinar e quais são os primeiros resultados? A justificativa do estudo é apoiada pela revisão sistemática de Smith et al., 2017, que descobriu que os exercícios dolorosos oferecem uma vantagem pequena, mas considerável, em relação às atividades indolores. Mas eles também indicaram que não há nenhuma vantagem definitiva de um tratamento sobre o outro em médio e longo prazo. Assim, eles concluíram que os resultados bem-sucedidos não exigem necessariamente a presença de dor durante o exercício terapêutico para dor musculoesquelética crônica.

Os exercícios foram escolhidos de forma pragmática, em uma lista de 8 exercícios possíveis. Não foi mencionado como os exercícios foram escolhidos. No entanto, evitar um tratamento que sirva para todos é melhor do que fazer isso, já que isso reproduz a prática real de forma mais próxima.

A adesão ao estudo foi medida em apenas 8 participantes, enquanto 12 foram incluídos. Portanto, a adesão provavelmente será muito menor do que os 88 e 50% relatados. Parece que é difícil motivar os participantes a continuar seus exercícios mesmo com dor.

Nem todos os participantes atingiram a faixa de dor predeterminada de NRS entre 4 e 7/10. Considerando a média de dor em quatro exercícios para cada sessão supervisionada nas primeiras nove semanas, quatro pacientes (57%) treinaram entre 4 e 7 na NRS verbal, enquanto três (43%) não atingiram essa faixa. Isso é preocupante para a validade dos procedimentos do estudo porque a intenção do que foi estudado (exercício doloroso para RCRSP crônica) não foi alcançada. Dessa forma, é possível que haja subgrupos de participantes capazes de suportar a dor, enquanto outros podem relutar em prosseguir.

O efeito do exercício na dor é estudado, mas é complementado com terapia manual. Isso é mais do que um suplemento, pois levou metade do tempo de tratamento. Seria melhor se referir ao "efeito do exercício contra a dor combinado com a terapia manual". A terapia manual se concentrou no alongamento dos tecidos moles posteriores do ombro, mas não foram fornecidos mais detalhes.

Mensagens para levar para casa

Essa foi a primeira etapa para determinar a viabilidade do exercício para dor no RCRSP crônico. O estudo constatou que era difícil de conduzir e que os pacientes se recuperavam rapidamente ou deixavam de se exercitar porque a dor se tornava insuportável. É possível que a terapia manual fornecida tenha confundido os resultados. A adesão não foi boa para as sessões não supervisionadas e a adesão das sessões supervisionadas só foi investigada em 8 dos 12 participantes incluídos. O estudo tinha apenas um grupo e os procedimentos não foram randomizados. Parece que essa é, portanto, a única maneira de concluir a possível eficácia do exercício na dor para o RCRSP crônico.

Referência

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.