Introdução

A dor crônica é um problema crescente e tem sido associada a mudanças estruturais na substância branca do cérebro. A educação em neurociência da dor é uma opção eficaz para o tratamento da dor crônica, mas não está claro se essa abordagem também é eficaz no tratamento de alterações estruturais do cérebro. Esse estudo se concentra na substância branca depois que um estudo anterior não encontrou alterações nas estruturas cerebrais da substância cinzenta.

Métodos

Este estudo foi uma análise secundária de um estudo controlado e randomizado realizado por Malfliet et al. (2018), que investigaram a eficácia da educação em neurociência da dor combinada com o treinamento de controle motor direcionado à cognição versus a fisioterapia usual em pessoas com dor espinhal crônica inespecífica que tinham entre 18 e 65 anos. A dor crônica pode incluir, por exemplo, dor lombar crônica, síndrome da cirurgia fracassada na coluna (> 3 anos), chicotada crônica ou dor cervical crônica não traumática. Para ser elegível, a dor deveria estar presente por pelo menos três dias por semana durante pelo menos três meses. Foi solicitado aos participantes que continuassem com sua medicação habitual e que não iniciassem nenhuma nova intervenção ou terapia durante a participação no estudo e seis semanas antes da inclusão no estudo.

Dor neuropática, cirurgia recente na coluna (< 3 anos), fraturas vertebrais osteoporóticas, doenças reumatológicas, síndromes de dor crônica generalizada (como fibromialgia e síndrome da fadiga crônica) foram excluídas.

Intervenções

Duas intervenções foram comparadas. A intervenção experimental incluiu uma abordagem moderna da neurociência da dor, conforme descrito por Nijs et al. (2014), que consiste em três fases:

1. Educação em Neurociência da Dor: foram realizadas três sessões sobre mecanismos de dor, sensibilização central e neuroplasticidade. Quando as crenças adaptativas sobre a dor foram adquiridas, a fase 2 foi iniciada.
2. Treinamento neuromuscular direcionado à cognição: de forma contingente ao tempo, foram incluídos exercícios de controle sensório-motor para melhorar a propriocepção e a coordenação muscular. Depois disso, houve uma exposição gradual aos movimentos temidos. Se o nível de medo for muito alto, você poderá usar o Graded Motor Imagery.
3. Exercícios dinâmicos e funcionais voltados para a cognição foram usados para expor os participantes a tarefas desafiadoras e fisicamente exigentes e a movimentos temidos.

A intervenção de controle consistiu em um tratamento biomédico da escola tradicional de pescoço ou costas com terapia de exercícios físicos gerais. Em vez de aprender a neurociência por trás da dor, os participantes do grupo de controle aprenderam sobre as causas mecânicas da dor no pescoço e nas costas, a anatomia, a fisiologia e a biomecânica (por exemplo, ergonomia, forças articulares, pressão intradiscal). Eles também foram informados sobre a importância da força, da resistência, do condicionamento físico e da tensão associada às mudanças posturais. Depois disso, os participantes do grupo de controle receberam exercícios que se concentraram em possíveis disfunções biomédicas da coluna (como mobilidade, força etc.), com progressão para atividades funcionais e tarefas fisicamente exigentes. Os participantes foram ensinados a manter a coluna em uma posição neutra durante os exercícios. Além da abordagem mais orientada para a biomedicina, outra diferença importante em relação à intervenção experimental foi que, no grupo de controle, foi usada uma abordagem dependente dos sintomas. Isso significa que, quando os sintomas ocorriam durante ou após um exercício, a intensidade ou a frequência do exercício era reduzida.

Ambas as intervenções foram realizadas durante 12 semanas e 18 sessões no total.

Nessa análise secundária, os pesquisadores investigaram o impacto da educação em neurociência da dor no cérebro, especificamente em componentes estruturais como a substância branca e cinzenta. Portanto, eles compararam os grupos do RCT original para parâmetros estruturais do cérebro:

• A coroa anterior é radiada,
• cápsula interna,
• cingulum hippocampus,
• pedúnculo cerebelar superior,
• fascículo longitudinal superior

Resultados

Duas semanas antes do início do estudo, todos os participantes foram submetidos a exames de ressonância magnética (RM) de base. Os limiares de pressão de dor (PPTs) foram avaliados com um algômetro digital em um dia diferente. Foi registrada a média de duas medidas no músculo trapézio superior (no meio do caminho entre C7 e a ponta do acrômio), 5 centímetros laterais do processo espinhoso de L3 e no músculo quadríceps. O lado mais dolorido foi escolhido para a avaliação do PPT em caso de dor bilateral.

Foram coletadas várias medidas de resultados relacionadas ao paciente:

• A escala de classificação numérica (NRS) foi usada para medir a dor na coluna vertebral nos últimos 3 dias em uma escala de 0 a 10.
• O Inventário de Sensibilização Central (CSI) avaliou os sintomas somáticos e emocionais relacionados à sensibilização central
• A Escala de Catastrofização da Dor (PCS) mediu aspectos de cognições catastróficas sobre a ruminação da dor.
• A Escala de Tampa para Cinesiofobia (TSK), com 17 itens, avaliou o medo de movimento e de se machucar novamente.
• O Índice de Incapacidade por Dor (PDI) capturou a incapacidade associada à dor em funções sociais (responsabilidades familiares/domésticas, recreação, atividades sociais, ocupação, comportamento sexual, autocuidado e atividades de suporte à vida)
• O Short-Form 36 Health Status Survey (SF-36) mede o status funcional e o estado de bem-estar e a qualidade de vida relacionada à saúde e resulta em duas subescalas principais: saúde física (SFPH) e saúde mental (SFMH)

Essas medidas foram coletadas na linha de base, pós-intervenção e após um ano. O objetivo do estudo era identificar alterações estruturais no cérebro (substância branca) e dor crônica na coluna vertebral e a possível resposta à terapia.

Resultados

Uma amostra de 120 participantes foi incluída no RCT original e dividida igualmente entre a intervenção experimental de educação em neurociência da dor e a intervenção de controle com orientação biomédica. Nessa análise secundária, 40 participantes foram analisados na intervenção experimental e 43 no grupo de controle, pois houve baixa qualidade dos dados e desistências. Os dois grupos eram comparáveis na linha de base.

Para o resultado primário, alterações na estrutura cerebral da substância branca, não foi observado nenhum efeito principal significativo do tratamento ou efeitos de interação. Houve vários efeitos significativos do tempo, indicando que, ao longo do estudo, ambos os grupos sofreram alterações na estrutura da substância branca do cérebro, independentemente do grupo de tratamento em que estavam.

O estudo original revelou melhorias clínicas significativas em ambos os grupos, com uma melhoria maior no grupo que seguiu a educação experimental em neurociência da dor. O estudo atual indica que essas melhorias não estão relacionadas a mudanças na substância branca do cérebro.

Perguntas e reflexões

O ECR original de 2018 foi capaz de mostrar reduções significativas na dor, nos sintomas relacionados à sensibilização central, na incapacidade e na cinesiofobia. Além disso, a função foi aprimorada e as pessoas experimentaram uma melhora nos limiares de pressão da dor. No entanto, o estudo atual não teve efeito significativo do tratamento em relação às mudanças na estrutura cerebral da substância branca. Pode haver várias razões para não ter sido observado nenhum efeito no cérebro, apesar das melhorias clínicas após a educação em neurociência da dor nessa população.

• É possível que a intervenção tenha sido capaz de causar melhorias clínicas, mas o cérebro precisa de mais tempo para se adaptar. Portanto, estudos mais longos podem responder se a duração da educação em neurociência da dor ajuda a manifestar mudanças estruturais no cérebro.
• Outra possibilidade é que a imagem não tenha sido sensível o suficiente para capturar as alterações na substância branca. As mudanças podem ser muito sutis e, embora as imagens modernas possam capturar muitas informações, mudanças sutis podem ter passado despercebidas.
• Além disso, outra explicação possível pode ser que outras áreas cerebrais, além das estudadas aqui, estejam mais envolvidas na melhora da dor e da função. Ou talvez não tenha ocorrido nenhuma mudança estrutural no cérebro, mas sim mudanças funcionais, como melhor conectividade, equilíbrio de neurotransmissores ou plasticidade sináptica.
• A integridade da substância branca na linha de base também pode ter influenciado os resultados. Como a população incluía pessoas de várias idades (18 a 65 anos), as alterações locais no fluxo sanguíneo ou nos vasos sanguíneos podem causar danos à substância branca e alterar a função. Sabemos que as lesões da substância branca podem ser subclínicas (ou seja, não causam sintomas) e que a saúde da substância branca está intrinsecamente ligada à saúde cardiovascular. Portanto, como essas pessoas foram analisadas juntas entre 18 e 65 anos, muita variabilidade no estado de saúde cardiovascular (por exemplo, a presença de aterosclerose) pode ter afetado a integridade da substância branca e causado grupos desequilibrados. Um estudo futuro foi projetado para investigar as alterações cerebrais precoces associadas à aterosclerose subclínica em indivíduos saudáveis de meia-idade (40 a 54 anos), o que me fez pensar se isso poderia ter afetado os resultados do estudo atual. As análises foram controladas pela idade, mas as alterações subclínicas podem ter influenciado esses resultados.
• A enxaqueca não foi excluída e, nessas pessoas, foi demonstrado um risco maior de desenvolver lesões na substância branca e uma prevalência maior de lesões na substância branca. Indiretamente, um estudo mostrou que o fumo pode aumentar a frequência da dor de cabeça na enxaqueca e, portanto, o fumo pode influenciar indiretamente a substância branca do cérebro. Não foi feita nenhuma correção para o status de fumante ou enxaqueca, o que poderia ter afetado os resultados.
• O fato de as alterações na substância branca serem uma variável de resultado secundário do ECR original de 2018 pode ter feito com que o estudo fosse Não é suficientemente potente para capturar as diferenças

Fale comigo sobre nerdices

Esse foi o primeiro estudo que avaliou as mudanças estruturais do cérebro em resposta à educação em neurociência da dor. O estudo incluiu participantes de vários centros de atendimento primário. Os autores incluíram com sucesso uma abordagem de correção de Bonferroni para levar em conta as comparações múltiplas. Essa abordagem impediu que o estudo se baseasse em descobertas aparentemente significativas do ponto de vista estatístico que desapareceram após a correção.

Uma limitação deste estudo é que não foi incluído um grupo de controle sem dor. Igualmente importante, não foi incluído nenhum grupo que não tenha recebido tratamento. Os limiares de pressão da dor não foram medidos no acompanhamento de um ano. Infelizmente, um número significativo de pessoas (n=37) foi perdido no acompanhamento devido a dificuldades técnicas na aquisição de imagens (baixa qualidade de imagem devido ao movimento excessivo da cabeça durante a aquisição da RM).

Também é necessário ter cautela, pois esta foi uma análise secundária de um estudo controlado e randomizado realizado em 2018 com o objetivo principal de estudar os efeitos da educação em neurociência da dor sobre os resultados clínicos, como dor, incapacidade e cognições da dor.

Mensagens para levar para casa

A educação em neurociência da dor combinada com uma abordagem de exercícios contingentes ao tempo foi capaz de melhorar os resultados clínicos em pessoas afetadas por dor crônica na coluna, mas não foram observadas diferenças nas alterações estruturais da substância branca ao longo do tempo.

Referência

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). A educação em neurociência da dor combinada com a terapia de exercícios direcionados à cognição pode alterar a estrutura da substância branca em pessoas com dor crônica na coluna vertebral? um estudo controlado randomizado. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.