Introdução

Todos nós já experimentamos o zumbido em algum momento, provavelmente depois de ouvir ruídos altos ou ao voltar para casa após um evento barulhento. O zumbido pode ter várias causas, embora possa ser influenciado pela entrada somatossensorial alterada da coluna cervical e da área temporomandibular. A presença de fibras de conexão entre a mandíbula e o pescoço com o núcleo coclear dorsal explica a relação. A entrada somatossensorial alterada da mandíbula abrange a disfunção da articulação temporomandibular e dos músculos e hábitos parafuncionais orais, como o bruxismo. De acordo com estudos de prevalência, o zumbido ocorre em 30 a 64% dos pacientes com distúrbios temporomandibulares. Estudos anteriores mostraram efeitos positivos do tratamento de fisioterapia orofacial sobre as queixas de zumbido, mas foram frequentemente caracterizados por um alto risco de viés. Portanto, este estudo conduziu um ensaio clínico randomizado e teve como objetivo minimizar o risco de viés.

Métodos

Foi realizado um estudo controlado e randomizado com um projeto de tratamento tardio. Pacientes com zumbido subjetivo crônico moderado a grave, caracterizado por uma pontuação do Tinnitus Functional Index (TFI) entre 25 e 90, estável por pelo menos 3 meses, foram recrutados em uma clínica terciária de zumbido. Além disso, os pacientes também precisavam ter um distúrbio temporomandibular ou apresentar hábitos parafuncionais orais.

Todos os pacientes receberam aconselhamento e informações sobre seu zumbido antes de qualquer outro tratamento. O tratamento de fisioterapia orofacial consistiu em massagem dos músculos mastigatórios, exercícios de alongamento, terapia de relaxamento, aconselhamento sobre reversão de hábitos bucais, bruxismo, higiene do sono, conselhos sobre estilo de vida e biofeedback. Se os pacientes estivessem rangendo os dentes, era fornecida uma tala oclusal. Mobilizações e exercícios da coluna cervical foram acrescentados se os pacientes tivessem problemas coexistentes na coluna cervical.

Os pacientes foram designados aleatoriamente para o grupo de tratamento orofacial precoce ou tardio. Os pacientes do grupo precoce iniciaram a fisioterapia entre as semanas 0 e 9, enquanto o grupo tardio começou com uma abordagem de esperar para ver durante o mesmo período e iniciou o tratamento de fisioterapia orofacial entre as semanas 9 e 18. Esse período de tempo foi o período de acompanhamento do grupo de fisioterapia inicial. As semanas 18 a 27 serviram como acompanhamento para o grupo de fisioterapia tardia. Foi permitido um máximo de 18 sessões durante o período de 9 semanas.

A medida do resultado primário foi a alteração no Tinnitus Questionnaire (TQ). Esse é um questionário validado com 52 perguntas que são respondidas em uma escala de 3 pontos, variando de "verdadeiro" (pontuação 0), "parcialmente verdadeiro" (pontuação 1) e "não verdadeiro" (pontuação 2). A pontuação total varia de 0 a 84, sendo que pontuações mais altas indicam maior incômodo com o zumbido. O escore total pode ser usado para classificar os indivíduos em 4 categorias de sofrimento relacionado ao zumbido: Grau 1 (leve) de 0 a 30 pontos, grau 2 (medíocre) entre 31 e 46 pontos, grau 3 (grave) entre 47 e 59 pontos e grau 4 (extremamente grave) entre 60 e 84 pontos.

Resultados

Um total de 80 pacientes foi incluído e igualmente randomizado para o grupo de tratamento de fisioterapia orofacial precoce ou tardia. Na linha de base, os dois grupos eram comparáveis em termos de características clínicas e demográficas. Durante as primeiras 9 semanas, foi observada uma redução de -4,1 pontos no TQ no grupo precoce, enquanto o grupo tardio teve uma redução de -0,2 pontos. Essa diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa, nem clinicamente significativa. Quando o grupo retardado recebeu tratamento de fisioterapia orofacial durante as semanas 9 a 18, foi medida uma redução não relevante semelhante de 6 pontos. Após o acompanhamento, foi observada uma redução de -2 pontos no grupo precoce e -1,2 pontos no grupo tardio.

Portanto, parece que não foram observadas diferenças significativas nem clinicamente relevantes entre os grupos precoce e tardio na medida do resultado primário. A análise dentro do grupo mostrou reduções significativas entre a linha de base e após o tratamento orofacial e após o acompanhamento em ambos os grupos. Nesse caso, as diferenças foram significativas, mas não clinicamente relevantes, porque a redução permaneceu menor do que a alteração clinicamente relevante mínima de 8,72 pontos. No total, 34% dos pacientes alcançaram uma melhora clinicamente relevante no TQ após o tratamento e 46% após o acompanhamento.

Perguntas e reflexões

Esse estudo mostrou reduções significativas no incômodo com o zumbido após o tratamento de fisioterapia orofacial (como pode ser visto na análise dentro do grupo), mas essa redução na medida do resultado primário não atingiu o limite clinicamente significativo.

A análise entre grupos é menos relevante, pois em ambos os grupos foi administrado o mesmo tratamento. O uso do período de espera no grupo retardado foi uma forma de minimizar o risco de viés criando um grupo de controle, pois foi considerado inadequado não oferecer tratamento a esses indivíduos nesse ambiente clínico terciário. Outra vantagem dessa abordagem é que ela nos permite ter uma ideia dos efeitos da evolução natural da condição. Como os pacientes recrutados foram encaminhados a uma clínica terciária e apresentavam queixas estáveis de zumbido por pelo menos três meses, poder-se-ia supor que não seriam observados muitos benefícios após o período de espera no grupo retardado. Portanto, é interessante ver que, de fato, esses pacientes não obtiveram melhorias durante as 9 semanas de espera pelo tratamento.

Ambos os grupos apresentaram reduções significativas no incômodo com o zumbido após receberem o tratamento orofacial e esse efeito continuou mesmo após o acompanhamento. A redução total, no entanto, não atingiu o limite clinicamente significativo de 8,72 pontos, mas isso pode ser parcialmente explicado pelo fato de que, na linha de base, a média de incômodo com o zumbido era medíocre (37 no grupo inicial e 34 no grupo retardado) e pelo fato de que o questionário consistia em perguntas classificadas em uma escala de três pontos, o que pode significar que essa escala é menos sensível a mudanças menores no incômodo com o zumbido. O resultado secundário do Índice Funcional do Zumbido (TFI), no qual as perguntas sobre a gravidade do zumbido são classificadas em uma escala Likert de 11 pontos, mostrou melhorias significativas e clinicamente relevantes em ambos os grupos. Embora este estudo não tenha sido desenvolvido para detectar diferenças no TFI, a importância da redução clinicamente significativa no TFI e a correlação entre o TFI e o TQ podem indicar um possível benefício clínico.

Se um resultado primário falhar, há algumas perguntas que podem ser feitas ao tentar avaliar a relevância clínica dos resultados do estudo. 

Há alguma indicação de benefício em potencial, já que as reduções no TQ foram significativas e se aproximaram do limite da diferença clinicamente significativa. O TQ como resultado primário parece adequado, mas pode não ter sido sensível o suficiente para detectar alterações, em comparação com o TFI. No entanto, os dois questionários estão bem correlacionados e foi observada uma redução significativa no último. Considerando a população, deve-se observar que se tratava de pacientes com queixas estáveis de zumbido encaminhados para atendimento terciário e que 9 semanas de administração do tratamento de fisioterapia orofacial podem ter sido um pouco curtas demais.

Portanto, para responder a algumas dessas perguntas, sim, há uma indicação de benefício em potencial e os resultados secundários revelam achados positivos em uma população apropriada em que a dosagem da terapia pode ter sido um pouco baixa demais

Um pouco menos claro é o efeito do tratamento de fisioterapia orofacial isolado, pois esse estudo também prescreveu talas oclusais para aqueles que rangiam os dentes e administrou tratamento da coluna cervical para aqueles com queixas coexistentes na coluna. Portanto, como a terapia orofacial não foi examinada com muito rigor, não podemos excluir que os efeitos observados sejam realmente atribuíveis apenas ao tratamento de fisioterapia orofacial.

Fale comigo sobre nerdices

Os aspectos positivos desse estudo incluíram o fato de ele ter sido registrado e usado um cálculo de tamanho de amostra antes do início dos procedimentos do estudo. A diferença mínima clinicamente relevante de 8,72 pontos foi considerada no cálculo do tamanho da amostra. Os dados faltantes foram analisados por uma abordagem de intenção de tratamento. O fato de a randomização ter sido mantida em segredo e de o terapeuta responsável pelo tratamento não ter conhecimento dos grupos aos quais os pacientes pertenciam estava de acordo com as regras da arte.

Mensagens para levar para casa

O tratamento de fisioterapia orofacial tem benefícios potenciais na redução das queixas de zumbido em pacientes encaminhados para atendimento terciário. Os efeitos são possivelmente influenciados pelo tratamento da coluna cervical e pelas talas oclusais. Embora não tenha sido obtida uma redução clinicamente significativa, os resultados do estudo podem ser importantes considerando a população crônica, que pode ser mais resistente à terapia. Além disso, o resultado primário escolhido pode não ter sido o mais sensível para registrar mudanças menores. Pesquisas adicionais devem examinar se reduções clinicamente significativas podem ser obtidas nesses pacientes crônicos quando o tratamento é administrado por um pouco mais de 9 semanas ou quando um questionário mais sensível é usado.

Referências

Van der Wal, A., Michiels, S., Van de Heyning, P., Braem, M., Visscher, C. M., Topsakal, V., ... & De Hertogh, W. (2020). Tratamento do zumbido somatossensorial: um estudo controlado e randomizado que estuda o efeito do tratamento orofacial como parte de um programa multidisciplinar. Journal of Clinical Medicine, 9(3), 705.

Pocock, S. J., & Stone, G. W. (2016). O resultado primário falhou - e agora? New England Journal of Medicine, 375(9), 861-870.