Pesquisa
Dor e psicossocial
5 de novembro de 2026
Manejo operante do ritmo das atividades na dor crônica: O que as evidências realmente mostram?
Ainda não existe uma intervenção padronizada de pacing de atividades baseada em princípios operantes: as 10 intervenções dos 9 estudos incluídos diferiram quanto ao conteúdo, à duração (2–11 sessões) e ao grau de adaptação individual
A síntese por contagem de votos apontou uma tendência de melhora da função física, mas os resultados relativos à dor e à fadiga foram divergentes ao final do tratamento, com achados inconsistentes no acompanhamento de longo prazo
A certeza da evidência varia de muito baixa a baixa para todos os desfechos clínicos; portanto, ainda não é possível tirar conclusões definitivas sobre a eficácia
Introdução
O manejo do ritmo das atividades é uma das estratégias de autogerenciamento mais recomendadas para a dor crônica. Ele faz parte de programas de manejo da dor, da terapia por exercícios graduais e da terapia cognitivo-comportamental (TCC). No entanto, o termo “pacing” abrange diferentes conceitos e definições na prática clínica. Uma revisão sistemática anterior não encontrou melhora significativa na redução da dor com abordagens operantes de manejo do ritmo das atividades. Isso pode se dever à falta de padronização na definição e na aplicação dessas intervenções.
Esta revisão se concentra especificamente na abordagem operante do gerenciamento do ritmo das atividades, que envolve estabelecer cotas predefinidas com base no tempo, na distância ou em metas, em vez de ajustar os níveis de atividade de acordo com os sintomas. Isso contrasta com abordagens mais passivas, condicionadas pelos sintomas, como a conservação de energia e a teoria do envelope de função.
Se você já orientou um paciente a “fazer um pouco menos do que acha que consegue” em vez de “planejar suas atividades com metas predefinidas e alcançáveis, sem deixar que apenas os sintomas determinem quanto fazer”, já se deparou com essa distinção. Apesar de ser amplamente usado na prática clínica, o pacing operante nunca foi padronizado como uma intervenção claramente definida. Esta revisão é a primeira a mapear sistematicamente o que essas intervenções envolvem e a avaliar sua eficácia.
Métodos
Esta revisão sistemática pesquisou 9 bases de dados até março/abril de 2025 em busca de estudos (ECRs, estudos de viabilidade/piloto e estudos qualitativos) que avaliassem intervenções de pacing operante de atividades em adultos com dor crônica. Foram excluídas as intervenções baseadas na conservação de energia e na teoria do envelope funcional. Mais informações sobre os critérios de inclusão e exclusão estão na Tabela 1 a seguir.
Foram incluídos nove estudos distintos (11 artigos), que abrangeram 10 intervenções individuais e 873 participantes. Os estudos investigaram o pacing operante de atividades em pessoas com dor primária e secundária relacionada à osteoartrite, fibromialgia, dor lombar crônica, dor crônica generalizada e síndrome da fadiga crônica (ME/CFS).
Os delineamentos dos estudos foram bastante heterogêneos: um ensaio clínico randomizado (ECR), três ensaios clínicos randomizados piloto ou de viabilidade, um estudo de viabilidade, um estudo pré e pós-intervenção e três estudos qualitativos. Devido à grande heterogeneidade entre os estudos, não foi possível realizar uma metanálise. Em vez disso, os achados foram sintetizados narrativamente por meio da contagem de votos, de acordo com as diretrizes de relato SWiM (Síntese sem metanálise). Os efeitos foram classificados de acordo com sua direção, indicando melhora ou piora nos desfechos.
A lista de verificação TIDieR foi usada para avaliar o nível de detalhamento da descrição das intervenções, incluindo sua justificativa, seus objetivos, procedimentos, responsáveis pela aplicação, métodos de administração, frequência e eventuais adaptações ou modificações. Por fim, as listas de verificação do Joanna Briggs Institute foram usadas para avaliar o risco de viés, enquanto as abordagens GRADE e GRADE-CERQual foram aplicadas, respectivamente, para avaliar a confiança nas evidências quantitativas e qualitativas.
Resultados
As 10 intervenções, incluídas nos nove estudos, adotaram os componentes operantes centrais descritos por Nielson et al.: definição de cotas de atividade, planejamento prévio e alternância entre atividade e repouso/uso de pausas para descanso. A substituição de metas condicionadas aos sintomas por metas baseadas em cotas ocorreu em 8/10 intervenções; o uso de medidas basais, em 5/10; e o aumento gradual da atividade, em 6/10. A duração e a intensidade das sessões variaram bastante: de 2 sessões de 45 minutos a 10 sessões de 3 horas, além de uma sessão de reforço.
Os tamanhos das amostras variaram de 8 a 307 participantes. Quatro estudos se concentraram em condições de dor primária, dois investigaram dor secundária associada à osteoartrite, e os estudos restantes incluíram participantes com dor crônica e/ou fadiga.
Os desfechos incluíram dor, função física, saúde mental e níveis de atividade física. Os períodos de acompanhamento variaram de 4 semanas a 6 meses. A abordagem operante foi incorporada a programas mais abrangentes de manejo da dor (PMPs) em quatro intervenções. No entanto, os estudos não relataram sistematicamente em que medida esses programas se concentravam especificamente no manejo do ritmo das atividades.
Quanto à intensidade da dor (5 estudos, avaliação ao fim do tratamento entre 5 e 10 semanas): 5 das 7 intervenções apresentaram melhora; 2, piora. Entre o fim do tratamento e o acompanhamento de mais longo prazo (de 12 semanas a 6 meses), os resultados sobre a intensidade da dor foram inconsistentes entre os estudos incluídos.
Para fadiga física (4 estudos): 3 de 6 intervenções melhoraram, e 3 pioraram ao final do tratamento. Após o tratamento, os resultados para fadiga física foram inconsistentes: alguns estudos observaram redução da fadiga, enquanto outros relataram aumento dos sintomas.
Para a função física (3 estudos): as 4 intervenções apresentaram melhora ao final do tratamento, embora os resultados no acompanhamento de longo prazo tenham sido novamente variados (2 pioraram, 1 melhorou e 1 permaneceu estável).
Quanto à adesão ao tratamento e à consistência da intervenção, apenas um estudo relatou níveis aceitáveis de participação e frequência, mas esses aspectos foram problemáticos nos demais. A fidelidade da intervenção foi considerada “boa” em 3 estudos e não foi relatada em 2 estudos.
Classificações GRADE: certeza muito baixa para a intensidade da dor e a fadiga física; certeza baixa para a função física (apesar da melhora consistente entre os estudos). Quanto à viabilidade e às perdas de participantes durante o acompanhamento, os resultados foram considerados baseados em evidências de certeza muito baixa. Nenhum estudo avaliou a implementação do processo ou a relação custo-efetividade. Os dados qualitativos (GRADE-CERQual, baixa confiança) sugeriram que, em geral, os pacientes consideraram útil o gerenciamento do ritmo das atividades para controlar os sintomas e aumentar a autoeficácia. Porém, muitos tiveram dificuldade para colocar a teoria em prática, especialmente quando estavam sob pressão de tempo ou enfrentavam demandas profissionais, financeiras ou sociais, ou quando isso entrava em conflito com traços de personalidade, como a relutância em “parecer preguiçoso”.
Perguntas e reflexões
Como mostram os resultados, os efeitos do manejo operante do ritmo das atividades sobre a dor, a fadiga e a função física foram inconsistentes entre os estudos incluídos: alguns relataram melhora, enquanto outros observaram piora nos desfechos. Além disso, as preocupações com o risco de viés foram particularmente acentuadas para a intensidade da dor e a fadiga física e, em menor grau, para a função física. Embora esta revisão tenha buscado estabelecer uma definição mais clara do manejo operante do ritmo das atividades e aumentar a consistência na descrição e avaliação das intervenções, ainda houve grande heterogeneidade entre os estudos. Embora não tenha sido avaliada quantitativamente, essa heterogeneidade pode ter influenciado os resultados e limita as conclusões que podem ser tiradas sobre a eficácia do manejo operante do ritmo das atividades.
Outra possível explicação para esses resultados inconsistentes está relacionada à classificação dos participantes e aos mecanismos subjacentes aos sintomas. Em geral, define-se dor crônica como aquela que persiste ou recorre por mais de três meses. Já o termo dor primária se refere à dor que não pode ser adequadamente explicada por uma condição subjacente ou que está associada a sofrimento emocional significativo ou incapacidade funcional. No entanto, essas classificações, por si só, podem não captar suficientemente os complexos mecanismos biológicos, psicológicos e sociais que contribuem para os sintomas de cada pessoa. Em particular, a ausência de alterações estruturais identificáveis em exames médicos não exclui necessariamente a existência de mecanismos biológicos ou fisiológicos subjacentes. Consequentemente, alguns participantes classificados como tendo dor crônica primária podem apresentar condições não reconhecidas ou investigadas de forma insuficiente, o que pode contribuir para a heterogeneidade das populações estudadas e de suas respostas ao tratamento.
Nossos artigos recentes sobre hipofosfatasia e endometriose destacaram as possíveis consequências do diagnóstico tardio, incluindo sintomas prolongados e dificuldades para alcançar resultados terapêuticos adequados. Essas considerações reforçam a importância de uma avaliação clínica precisa e da classificação adequada dos pacientes ao avaliar intervenções para dor crônica.
De modo geral, esta revisão traz um importante contraponto para profissionais de saúde que recomendam rotineiramente o manejo do ritmo de atividades por cotas como uma estratégia consolidada de autogerenciamento. As evidências disponíveis ainda não permitem conclusões definitivas sobre sua eficácia. Um aspecto particularmente interessante é que algumas intervenções que inicialmente reduziram a dor ou a fadiga após 6–10 semanas mostraram um retorno a níveis próximos aos iniciais ou uma piora adicional no acompanhamento entre três e seis meses. Isso levanta uma questão clínica importante: o pacing operante deve ser considerado uma habilidade que exige reforço periódico ou suporte adicional, em vez de uma intervenção única da qual se espera benefícios duradouros?
Por fim, as barreiras relatadas pelos pacientes oferecem informações valiosas para a prática clínica. As dificuldades incluíam tarefas que levavam mais tempo do que o previsto, resistência em interromper uma atividade antes de concluí-la e a ideia equivocada de que gerenciar o ritmo das atividades significa apenas desacelerar. Esses achados sugerem que uma implementação eficaz exige mais do que simplesmente apresentar o conceito ou fornecer informações por escrito. A educação do paciente deve abordar essas barreiras práticas, esclarecer a lógica por trás das metas de atividade preestabelecidas e ajudar os pacientes a incorporar estratégias de gerenciamento do ritmo das atividades à rotina diária.
Fale comigo sobre nerdices
Os autores reconheceram várias limitações da síntese. Como havia apenas nove estudos, grande variabilidade nas medidas de desfecho entre várias escalas de avaliação e comparabilidade insuficiente para realizar uma metanálise, os autores recorreram à contagem de votos com base na direção do efeito. Embora essa abordagem indique se os desfechos melhoraram ou pioraram, ela não quantifica a magnitude dessas mudanças nem determina sua relevância clínica. É importante destacar que uma direção positiva do efeito não implica necessariamente uma melhora estatisticamente significativa ou clinicamente relevante em comparação com um grupo de controle. Vários ensaios incluídos não demonstraram diferenças significativas entre os grupos, o que significa que as melhoras observadas dentro de um grupo de intervenção não podem ser automaticamente atribuídas ao pacing operante da atividade. Somadas às classificações GRADE de muito baixa a baixa para quase todos os desfechos, essas limitações indicam que os achados devem ser interpretados como geradores de hipóteses, e não como evidências conclusivas.
O risco de viés foi substancial nos estudos incluídos. Entre os quatro ensaios clínicos randomizados (ECRs) e ECRs-piloto, apenas um relatou claramente uma ocultação adequada da alocação. Considerou-se inviável cegar os participantes devido à natureza das intervenções, e nenhum ensaio conseguiu cegar os terapeutas. Um estudo não realizou análise por intenção de tratar, alegando o tamanho reduzido da amostra, enquanto outro não relatou duas medidas de desfecho físico. A retenção dos participantes também foi uma preocupação: em alguns ensaios, as taxas de abandono chegaram a 30–61%, limitando ainda mais a confiança nos resultados do acompanhamento a longo prazo.
Por fim, os autores decidiram, a posteriori, priorizar os desfechos incluídos em conjuntos de desfechos essenciais estabelecidos e avaliados em pelo menos três estudos. Embora essa abordagem pragmática tenha ajudado a estruturar a síntese, também significou que vários desfechos clinicamente relevantes, incluindo qualidade de vida, funcionamento psicológico e atividades de vida diária, não puderam ser sintetizados porque foram avaliados em poucos estudos.
Mensagens para levar para casa
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A função física pode melhorar, mas as evidências ainda são incertas. As quatro intervenções que avaliaram a função física relataram melhora ao final do tratamento, embora os resultados em longo prazo tenham sido variados e a certeza das evidências tenha sido baixa. Esses achados indicam uma possível direção positiva do efeito, mas não constituem evidências conclusivas de que o pacing operante seja eficaz.
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Os efeitos sobre a dor e a fadiga ainda são inconsistentes. Algumas intervenções foram associadas a melhorias, enquanto outras mostraram piora dos resultados. Os benefícios também pareceram inconsistentes no acompanhamento de longo prazo, com certeza muito baixa das evidências.
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O pacing operante de atividades ainda não está padronizado. As 10 intervenções diferiram bastante em conteúdo, duração e forma de aplicação, o que dificulta determinar quais componentes são mais eficazes.
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A implementação bem-sucedida exige mais do que educar o paciente. A falta de tempo, a dificuldade de interromper uma atividade antes de concluí-la e o receio de parecer preguiçoso podem dificultar a adesão. Os profissionais de saúde devem abordar essas barreiras ao ajudar os pacientes a incorporar o gerenciamento do ritmo das atividades ao dia a dia.
Referência
