Pesquisa
DIAGNÓSTICO E IMAGEM
2 de junho de 2025
Prevalência de sintomas neuropáticos em tendinopatias e lesões por uso excessivo
Introdução
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) definiu a dor para ser categorizada como dor nociceptiva, neuropática e dor nociplásica. Esses três fenótipos podem orientar os clínicos a selecionar o tratamento mais adequado para cada condição. Embora se acredite que a tendinopatia tenha origem principalmente nociceptiva, há relatos que especulam que pode haver alteração no processamento da dor. Como não se sabe muito sobre o processamento alterado da dor na tendinopatia, esta revisão sistemática e meta-análise examinou a prevalência de sintomas do tipo neuropática na tendinopatia e nas lesões por uso excessivo das extremidades superior e inferior.
Métodos
Essa revisão sistemática com meta-análise incluiu adultos com 18 anos ou mais com tendinopatia dolorosa das extremidades superiores ou inferiores. Eles não tinham nenhuma condição que pudesse levar a um processamento alterado da dor nociceptiva, como fibromialgia ou artrite reumatoide.
O diagnóstico de tendinopatia foi estabelecido e poderia ser complementado com exames de imagem positivos; no entanto, isso não foi necessário. As pessoas incluídas com tendinopatia tiveram que ser comparadas com um grupo de indivíduos sem dor que não tinham nenhuma condição de dor musculoesquelética.
O resultado primário foi a prevalência de sintomas do tipo neuropática em tendinopatia e/ou lesões por uso excessivo, avaliada por meio de qualquer medida de resultado relatada pelo paciente (PROM). Os estudos elegíveis foram estudos transversais ou prospectivos de caso-controle ou de coorte. Os ensaios clínicos também poderiam ser incluídos, mas, nesse caso, apenas os dados de linha de base foram usados para análise. Foram excluídos os estudos que examinaram a dor no tendão induzida experimentalmente.
Resultados
Dos 1285 registros, 8 estudos foram incluídos na revisão e meta-análise. Cinco eram estudos de coorte, um era um estudo caso-controle e dois eram ensaios clínicos. A epicondilalgia lateral foi examinada em dois artigos, três estudos analisaram a tendinopatia patelar ou do quadríceps, dois estudos trataram da dor plantar no calcanhar/fascite plantar, a síndrome da dor trocantérica maior foi avaliada em dois estudos e cinco estudos trataram da tendinopatia de Aquiles. Um estudo não mencionou a tendinopatia investigada.
Com a inclusão desses oito estudos, foi incluída uma amostra de 920 pacientes com tendinopatia dolorosa. Em média, metade das mulheres era do sexo feminino e a idade média era de 51 anos (DP: 12,5 anos). A duração média da dor foi de 30 meses (DP: 28,5 meses).
Os estudos avaliaram a presença de sintomas do tipo neuropático na tendinopatia usando o questionário painDETECT em 5 estudos, o Self-Report Leeds Assessment of Neuropática Symptoms (S-LANSS) em 2 estudos e o Douleur Neuropathique-4 (DN-4) em um estudo.
Foi encontrada uma presença geral de sintomas do tipo neuropática na tendinopatia de 30% (IC 95% 22% a 38%), com alta heterogeneidade (I2 = 79%). Foi observada uma grande variação na presença de sintomas do tipo neuropática nas diferentes regiões do corpo. A dor plantar no calcanhar e a epicondilalgia lateral foram mais comumente acompanhadas de sintomas do tipo neuropática, com prevalências relatadas de 44% e 42%, respectivamente. A Síndrome da dor no trocanter maior teve uma prevalência relatada de sintomas neuropáticos de 32%. A prevalência de sintomas do tipo neuropático na tendinopatia de Aquiles diferiu entre as tendinopatias não inseridas e as inseridas, com 38% de prevalência relatada nas inseridas, enquanto apenas 11% nas não inseridas. Finalmente, foi relatada uma prevalência de 16% na tendinopatia do quadríceps/patelar.
Perguntas e reflexões
Uma prevalência geral de 30% de sintomas do tipo neuropático é bastante notável e não deve ser negligenciada. A prevalência variou de acordo com a condição, com uma prevalência maior relatada na dor plantar no calcanhar em comparação com a Tendinopatia não insercional.
Especialmente no diagnóstico diferencial, esses fenótipos mistos de dor podem tornar o raciocínio clínico mais complicado. Não foi especificado como o diagnóstico de tendinopatia foi estabelecido nos estudos individuais incluídos, portanto, não temos certeza absoluta de que foram incluídos apenas pacientes com tendinopatia verdadeira.
Embora o IASP tenha definido três fenótipos distintos de dor, há um debate sobre a validade da categorização da dor. Com base no estudo de Kosek et al. (2021), esse esquema pode ajudar a diferenciar os fenótipos da dor.
A duração média da dor foi de 30 meses, o que pode ser um motivo de preocupação. Essas pessoas fizeram tratamentos anteriores ou não? Obviamente, foi incluída uma população heterogênea com diferentes locais de tendinopatia. Quando alguém sente dor por um período prolongado, isso pode causar muitos efeitos prejudiciais. Nos casos em que o fator inicial da dor talvez tenha sido predominantemente de origem nociceptiva, podem ocorrer alterações na matriz da dor do cérebro, levando à contribuição da dor nociplásica. Mas, além disso, o descondicionamento pode enfraquecer as unidades musculares e tendinosas, levando à diminuição da produção de força e da resistência. Isso tudo pode levar a vários problemas com as atividades da vida diária e interferir no sono e na interação social, que podem ser os fatores subjacentes à dor crônica relatada.
Fale comigo sobre nerdices
As prevalências de sintomas semelhantes aos neuropáticos em tendinopatia e lesões por uso excessivo foram registradas usando PROMs de autorrelato. Embora esses sintomas sejam de origem sensorial, existem medidas para objetivar o envolvimento neuropático, como o teste sensorial quantitativo. Os autores concluíram que um diagnóstico clínico de tendinopatia era suficiente.
Os diagnósticos de tendinopatia nos estudos incluídos foram estabelecidos principalmente de forma clínica na maioria deles, sem confirmação das alterações do tendão por meio de análises de imagem. No entanto, a imagem não é necessária para um diagnóstico de tendinopatia dolorosa, o que já mostramos em nossa revisão sobre a tendinopatia do tibial posterior. Entretanto, não obtivemos nenhuma informação sobre como os diagnósticos diferenciais foram considerados, o que dificulta a confiança de que apenas tendinopatias 100% puras foram incluídas. O estudo de Traweger et al. (2025) deixa claro que existem muitos diagnósticos diferenciais na localização do Tendão de Aquiles, como pode ser visto na figura abaixo. Quando uma patologia do nervo sural é diagnosticada erroneamente como uma tendinopatia de Aquiles de porção média, a presença de sintomas mais semelhantes aos neuropáticos seria evidente. O fato de não sabermos exatamente como o diagnóstico de tendinopatia foi estabelecido é uma limitação deste estudo.
A qualidade geral dos estudos incluídos foi de moderada a boa, mas devido à alta heterogeneidade dos resultados agrupados, deve-se considerar cuidadosamente os resultados observados. Somente para a síndrome da dor no trocânter maior foi encontrada baixa heterogeneidade, enquanto a epicondilalgia lateral e a tendinopatia patelar/quadríceps apresentaram heterogeneidade moderada nos resultados. Porém, mesmo ao analisar as diferentes regiões anatômicas, o baixo número de estudos incluídos por região do corpo também pode justificar cautela.
Como houve uma grande variação entre os estudos, evidenciada por amplos intervalos de confiança, a generalização dos resultados é limitada. Essa variação pode ser devida a diferentes critérios de diagnóstico, populações de pacientes ou duração da sintomatologia nos estudos individuais.
Mensagens para levar para casa
A presença de sintomas semelhantes aos neuropáticos em tendinopatias e lesões por uso excessivo sugere que as tendinopatias nem sempre são puramente nociceptivas. Em vez disso, eles podem ter um perfil de dor misto, envolvendo mecanismos nociceptivos e neuropáticos. A alta heterogeneidade exige uma interpretação cuidadosa dos resultados, pois houve muita variação entre os estudos (por exemplo, a duração da tendinopatia variou de 13,5 meses a 43,2 meses). No entanto, você deve considerar a presença de sintomas do tipo neuropática para entender melhor os fenótipos de dor que estão causando as queixas de seu paciente.
Referência
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