Introdução

A cintura escapular está sujeita a altas demandas em indivíduos saudáveis e ativos. No entanto, aqueles que sofreram uma ou várias luxações traumáticas anteriores do ombro podem ter uma qualidade de vida relacionada ao ombro reduzida. Eles podem correr o risco de sofrer luxações recorrentes do ombro no futuro, e o tratamento para prevenir ou minimizar esse risco é recomendado. Em geral, são prescritos exercícios de manguito rotador de baixa carga e de amplitude de movimento. Entretanto, como o ombro precisa suportar muitas forças, especialmente durante atividades esportivas, acredita-se que uma reabilitação mais específica seja superior. Nesse sentido, o direcionamento para os sistemas neuromusculares e proprioceptivos globais parece relevante. Esse estudo de superioridade examinou os efeitos dos exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro em comparação com um programa de exercícios domiciliares padrão.

Métodos

Esse ECR foi criado para comparar um programa de exercícios neuromusculares progressivos supervisionados com um programa de exercícios domiciliares autogerenciado. Os exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro foram realizados no grupo de intervenção da seguinte forma.

Os exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro incluíram 7 exercícios direcionados aos músculos glenoumeral e escapular. Cada exercício tinha 7 níveis de progressão (básico a elite), com exercícios no nível básico realizados todos os dias (2×20 repetições) e exercícios no nível elite realizados 3 vezes por semana (2×10 repetições). Os exercícios foram realizados em um período de 12 semanas e cada sessão levou cerca de 45 minutos para ser concluída. Além das sessões supervisionadas, também foram realizados exercícios em casa. Aqui você encontra os detalhes de ambos os programas.

O programa de exercícios em casa consistia em 4 exercícios com apenas 2 níveis de progressão. Eles tiveram apenas uma visita introdutória de fisioterapia supervisionada e receberam folhetos e descrições de exercícios. Os pacientes tiveram que realizar os exercícios por 12 semanas, 3 vezes por semana (2×10 repetições).
O resultado de interesse foi a pontuação total do Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) no acompanhamento de 12 semanas. Essa escala varia de 0 a 2100, sendo que quanto menor a pontuação, melhor. A diferença mínima clinicamente importante relatada é de 250 pontos.

Resultados

Vinte e oito participantes foram designados aleatoriamente para cada grupo e, desses, 27 no grupo de exercícios neuromusculares e 24 no grupo de treinamento em casa estavam disponíveis para análise em 12 semanas. Os indivíduos incluídos eram em sua maioria do sexo masculino (88%) e tinham em média 25,8 anos de idade (+/-5,8 anos) no grupo de intervenção e 26,2 anos de idade no grupo de treinamento em casa (+/-6,4). A maioria havia deslocado o ombro dominante (89% e 93% no grupo de intervenção e no grupo de treinamento em casa, respectivamente) e isso ocorreu principalmente por uma queda sobre o braço (46% e 54%), seguida por um acidente durante atividades esportivas (32% em ambos os grupos; os autores categorizaram isso como "outros" e isso ocorreu durante o futebol, ginástica, luta livre divertida e motocross). Em uma minoria, a luxação ocorreu por um puxão no braço (14% e 11%) ou por uma força externa no ombro (7% e 4%). Na maioria dos indivíduos, essa foi sua primeira luxação anterior (64 e 67%).

A alteração média na pontuação total do WOSI foi de 655,3 (IC 95%, 457,5 a 853,0) no grupo que realizou exercícios neuromusculares após a luxação do ombro. No grupo que realizou os exercícios em casa, a mudança média foi de 427,2 (IC 95%, 245,9 a 608,6). Isso levou a uma diferença média entre os grupos de -228,1 pontos.

Perguntas e reflexões

Os indivíduos que seguiram o treinamento neuromuscular obtiveram maiores melhorias no resultado primário WOSI. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa, mas os autores afirmam que essa diferença não atingiu a diferença mínima clinicamente importante de 250 pontos. No entanto, a MCID não pode ser usada para interpretar as diferenças entre dois grupos de intervenção, pois a diferença de cada grupo de intervenção é um valor médio de todos os indivíduos desse grupo. Em vez disso, essa MCID deve ser avaliada em ambos os grupos e, nesse caso, obviamente, ambos os grupos atingiram a MCID.

Observando esses resultados, é óbvio que o programa domiciliar realizou muito menos exercícios do que o grupo de intervenção que recebeu exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro. O fato de mais treinamento ser realizado no grupo de intervenção pode ter um efeito benéfico sobre o resultado primário. Não só a realização de mais exercícios, mas também a progressão desses exercícios em 7 níveis, provavelmente terá um efeito maior do que a realização de 4 exercícios básicos com apenas 2 níveis. Um comparador mais lógico teria sido um programa de exercícios com a mesma dosagem, mas menos específico, em minha opinião. Teria sido interessante ver como o grupo de controle teria se saído fazendo o mesmo, mas apenas os exercícios de nível básico (sem progressão para o nível de elite, como no grupo de intervenção). Você pode esperar os mesmos benefícios de um programa de reabilitação menos intensivo do que de um programa realizado com mais frequência, que é muito mais progressivo e intenso? Portanto, não tenho certeza se esse pode ser um comparador igual. Impressionante para mim é o fato de que o grupo de intervenção não superou o grupo de controle ao observar os exercícios detalhadamente realizados por ambos os grupos. Possivelmente, o período de 12 semanas foi curto para induzir mais melhorias, ou nem todos os participantes do grupo de intervenção alcançaram os níveis de progressão de elite? Entretanto, os participantes de ambos os grupos indicaram que estavam satisfeitos com os dois programas e que não ocorreram eventos adversos graves.

Fale comigo sobre nerdices

O protocolo exigia que os participantes tivessem pelo menos dois testes positivos nos testes de apreensão, realocação e surpresa para serem candidatos elegíveis. No entanto, o estudo se desviou do protocolo, pois muitos desses pacientes não apresentavam sinais clínicos de instabilidade anterior do ombro. Isso parece um pouco estranho, mas novamente reflete o fato de que um teste clínico nem sempre reflete a queixa de um indivíduo. Os participantes incluídos precisavam apresentar instabilidade anterior unidirecional do ombro, e foi verificado radiologicamente que havia ocorrido pelo menos uma luxação anterior primária ou recorrente. Além disso, os pacientes tinham que relatar dificuldades nas atividades da vida diária na semana anterior. Acho um pouco estranho o fato de os autores incluírem participantes com luxação do ombro pela primeira vez e rotulá-los como portadores de instabilidade anterior unidirecional do ombro. Além disso, em quase dois terços dos participantes incluídos, essa luxação anterior foi apenas a primeira luxação do ombro. Em vez disso, esses participantes tiveram uma luxação traumática do ombro, mas isso não significa que todos esses indivíduos tinham instabilidade no ombro.

De acordo com o cálculo do tamanho da amostra, foi necessário um mínimo de 36 participantes por grupo. No entanto, apenas 28 indivíduos foram randomizados em cada grupo. Portanto, é importante ter em mente essa limitação. Outra limitação importante deste estudo está no fato de que não podemos dizer o que exatamente causou o efeito do tratamento. Podem ser os diferentes exercícios, a supervisão e a orientação, o aspecto neuromuscular ou uma combinação. Até mesmo um placebo pode ter influenciado os resultados, pois os participantes que realizaram exercícios neuromusculares para luxação anterior do ombro foram supervisionados e, portanto, podem ter tido melhores expectativas.

Mensagens para levar para casa

Os exercícios neuromusculares para luxação anterior do ombro são seguros e eficazes para melhorar a qualidade de vida relacionada ao ombro. Tanto os grupos que realizaram exercícios neuromusculares quanto os que realizaram exercícios em casa apresentaram melhorias dentro do grupo acima da MCID, sendo que o último grupo apresentou menos melhorias. Este estudo oferece dois programas de exercícios que podem ser usados: o programa mais frequente e intenso pode ser oferecido a pacientes altamente motivados ou a pacientes que desejam supervisão de reabilitação presencial. O programa doméstico pode ser oferecido a pessoas com falta de tempo ou menos motivadas.

Referência

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Os exercícios neuromusculares melhoram a função do ombro mais do que os exercícios de tratamento padrão em pacientes com luxação anterior traumática do ombro: Um estudo randomizado e controlado. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Publicado em 30 de janeiro de 2020. doi:10.1177/2325967119896102. 

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Episódio 034: Ortopedia e fisioterapia 101 com o Dr. Jorge Chahla

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