Introdução

A síndrome do desfiladeiro torácico neurogênico, apesar de ser mais frequente do que a síndrome do desfiladeiro torácico vascular, é uma condição relativamente rara. Com uma incidência de 2 a 3 casos por 100.000 pessoas por ano, as chances de ter a síndrome neurogênica do desfiladeiro torácico são muito menores do que as de ter a síndrome radicular cervical, por exemplo. Apesar de ser bastante rara, devemos ter essa condição em mente como um diagnóstico diferencial quando um paciente apresenta dor, anormalidades sensoriais e motoras, apesar de os testes de provocação da Síndrome Radicular Cervical serem negativos. 

Como a condição é rara, a literatura também o é. Apesar de a reabilitação ser recomendada como padrão de tratamento, os componentes e detalhes de tais intervenções são pouco descritos, levando a uma base de evidências de baixa qualidade, como foi concluído em uma Revisão Cochrane de 2014. Portanto, a presente revisão de escopo tem como objetivo atualizar o campo 

Métodos

Foi realizada uma revisão de escopo com o objetivo de identificar e descrever os componentes de avaliação e reabilitação da síndrome do desfiladeiro torácico neurogênico e fornecer informações sobre o raciocínio clínico por trás das estratégias identificadas. 

Os estudos elegíveis foram revisões de literatura, revisões sistemáticas, revisões da Cochrane, estudos empíricos primários, diretrizes de tratamento e comentários clínicos. Os estudos incluíram participantes com 16 anos ou mais. Quando os estudos investigaram estratégias de gerenciamento, elas tinham de fazer parte do tratamento conservador ou pré-operatório. Os estudos de cuidados pós-operatórios não foram elegíveis para esta revisão de escopo. Os estudos tinham de ser publicados em inglês e a partir do ano 2000. Estudos que incluíram pacientes com síndrome do desfiladeiro torácico arterial ou venoso foram excluídos.

Resultados

Um total de 29 estudos foi incluído nesta revisão de escopo. Os tipos de estudo mais comuns incluídos foram revisões de literatura/narrativas ou artigos de opinião de especialistas (n = 13), seguidos por: estudos prospectivos (n = 4), ensaios controlados randomizados (RCT), análises retrospectivas e estudos de consenso (todos n = 3), relatos de casos (n = 2) e um estudo transversal.

Avaliação física

Dezesseis de 18 estudos (89%) descreveram testes de provocação da síndrome neurogênica do desfiladeiro torácico: 

• Roos/EAST(89%)
• O ULTT (77%) foi descrito, mas não qual deles
• Teste de Adson (56%)

Onze estudos (61%) descreveram a palpação dos músculos peitorais e dos músculos escalenos, do espaço supraclavicular e do espaço subcoracoide como os métodos de diagnóstico da condição. Dez estudos (56%) descreveram a postura e a avaliação escapulotorácica. 

Somente em três estudos foi avaliada a mobilidade da primeira costela e, em um estudo, foi dada uma olhada na avaliação da respiração. 

Componentes de reabilitação

A maioria dos estudos incluídos que descrevem intervenções de reabilitação (17/19) incluiu exercícios como um elemento central. Alongamento (n = 15), fortalecimento (n = 14), mobilidade neural (n = 7) e respiração diafragmática (n = 6) foram os componentes de exercício mais prevalentes encontrados. As intervenções de reabilitação adicionais foram: 'Melhoria da Postura' (n =13), 'Terapia Manual' (n = 10), 'Adjuntos' (n = 8), como aplicação de bandagem ou aparelhos, e aconselhamento sobre 'Modificação de Atividade' (n = 7). Apenas um estudo propôs o uso de um "tratamento psicossocial informado". 

As informações sobre frequência, duração e dosagem da intervenção foram descritas de forma esparsa nos estudos incluídos, com nenhuma informação relevante sobre dosagem em 10 artigos. Ao descrever os exercícios de fortalecimento para NTOS, uma abordagem de "alta repetição e baixo peso" foi sugerida em quatro estudos. 

Os Músculos Escalenos e Peitorais (n = 10) foram os mais frequentemente mencionados nas descrições dos exercícios de Alongamento. A estabilização escapular (n = 9) foi a característica mais comum dos exercícios de fortalecimento, seguida pelo Trapézio médio-inferior e Serratus Anterior (n = 5). Foram fornecidos detalhes mínimos sobre exercícios de mobilidade neural que não fossem "deslizamentos neurais do membro superior" (n = 6), e nenhum dos seis estudos forneceu detalhes adicionais sobre exercícios de respiração diafragmática.

Raciocínio clínico

Alguns estudos forneceram informações sobre o raciocínio clínico. Considerando o Prognósticodois estudos do mesmo autor identificaram diferenças significativas entre os pacientes que melhoraram apenas com a reabilitação (31%) e os que não melhoraram (69%). Aqueles que melhoraram apresentaram menos Sensibilidade à palpação, sinais menos positivos nos critérios clínicos de diagnóstico (CDC), pontuações menos graves no Cervical Brachial Sintoma Questionnaire (CBSQ) e no Short Form 12 (SF-12) do componente físico e puderam tolerar um TESTE POSITIVO mais longo antes da falha. Dois estudos propuseram que intervenções duradouras no estilo de vida e modificações posturais e ter um trabalho sedentário eram fatores prognósticos positivos para a resposta à reabilitação. Por outro lado, a obesidade, a depressão, o trauma anterior no membro superior e a crônica dos sintomas foram fatores prognósticos negativos.

Com relação às decisões de gerenciamentoA subclassificação da síndrome neurogênica do desfiladeiro torácico foi proposta por um estudo de consenso dos membros da Associação Europeia de Sociedades Neurocirúrgicas (EANS). Essa subclassificação pode orientar as decisões de reabilitação. De acordo com esse consenso, os pacientes com atrofia e fraqueza objetiva (NTOS 1) devem ser encaminhados para avaliação urgente para possível cirurgia. Os participantes sem fraqueza e/ou atrofia (NTOS 2 e 3a) podem ser direcionados para o tratamento conservador e, somente em caso de não resposta ao tratamento conservador, a intervenção cirúrgica pode ser considerada. Aqueles com cervicoscapular (NTOS 3b) ou difusa (NTOS 3c) só devem progredir para cirurgia em raras circunstâncias.

Outro estudo de consenso, realizado pelo grupo de trabalho de Cirurgia da Mão da Síndrome Neurogênica do Desfiladeiro Torácico (INTOS), propôs de 3 a 6 meses de cuidados conservadores para todos os pacientes com NTOS, exceto para aqueles com fraqueza e atrofia objetivas (NTOS 1).

Diagnóstico

Como objetivo secundário, a revisão queria descobrir como o diagnóstico da síndrome neurogênica do desfiladeiro torácico foi estabelecido nos estudos incluídos. Dezesseis dos 29 estudos (55%) discutiram o diagnóstico. Nove dos 16 (56%) estudos citaram os critérios de diagnóstico clínico da Society of Vasculares Surgeons ou os critérios de diagnóstico clínico do Consortium of Research and Education on Torácica Outlet Síndrome (NÚCLEO-TOS), ou ambos. Outros estudos foram menos explícitos, mas mencionaram combinações dos testes EAST, ULTT e de Adson, com a ausência de outros diagnósticos mais prováveis. 

Um estudo descreveu os elementos mais prevalentes dos critérios de diagnóstico clínico da TOS encontrados em seu estudo (n = 150 pacientes). Os elementos encontrados em mais de 90% dos pacientes incluíram: Dor (99%), sintomas exacerbados pela elevação (97%), Sensibilidade à palpação do triângulo escaleno/espaço subcoracoide (96%), Dormência, parestesia ou fraqueza no braço e/ou na mão (94%) e Teste POSITIVO (94%). Os elementos positivos menos prevalentes foram histórico de fratura anterior da clavícula/primeira costela ou presença de costela cervical (8%), cirurgia anterior do nervo cervical ou periférico (20%), tratamento anterior para TOS ipsilateral (21%) e atrofia intrínseca da mão/aperto fraco (23%).

Dois estudos de consenso enfatizaram a importância do histórico do paciente e do exame clínico, juntamente com os sintomas do braço referentes à distribuição C8/T1. 

Medidas

67% dos estudos usaram o QuickDASH, 44% o Cervical Brachial Sintoma Questionnaire (CBSQ) e um terço dos estudos se referiu ao Short-Form 12 (SF-12). O escore TOS de incapacidade, a Escala de Catastrofização da DorO escore de incapacidade do TOS, a Escala de Catastrofização da Dor e o escore de Depressão de Autoavaliação de Zung foram relatados duas vezes. 

Quatro estudos objetivaram a força de preensão, a força isocinética dos rotadores do ombro, as alterações na amplitude de movimento ou a sensibilidade à palpação. 

Perguntas e reflexões

As estratégias de raciocínio clínico foram "avaliadas subjetivamente quanto ao mérito" pelo autor principal e discutidas com o segundo revisor, com base em sua própria experiência clínica no tratamento de NTOS. Isso pode envolver subjetividade e viés clínico que influenciaram a síntese e a tabulação dos resultados do raciocínio clínico. 

No entanto, esse é o problema das revisões de escopo. Como uma revisão de escopo é um tipo de síntese de pesquisa que visa mapear as evidências disponíveis sobre um tópico ou questão ampla, ela é frequentemente usada como uma etapa preliminar de uma revisão sistemática mais focada ou para esclarecer um conceito. Embora seja apropriada para mapear o atual gerenciamento da terapia de NTOS e identificar lacunas existentes na literatura, ela não avalia a eficácia da intervenção (como uma revisão sistemática faria). Ao aderir às diretrizes PRISMA-SCR e usar a metodologia do Instituto Joanna Briggs para revisões de escopo, o rigor e a transparência da estratégia de busca foram aprimorados. 

A literatura atual foi avaliada de 2000 até a presente data, mas 22 estudos foram publicados desde 2020. Grande parte da literatura se dedica à avaliação e, embora seja crucial para diagnosticar com eficácia a síndrome do desfiladeiro torácico neurogênico, a base de evidências sobre as estratégias de reabilitação permanece escassa. Além disso, a ênfase biomédica é aparente, com apenas um estudo discutindo o "tratamento psicossocial informado", enquanto todos os outros estudos descrevem visões mais mecanicistas da "descompressão das estruturas neurovasculares" e da "abertura" da via torácica.

O raciocínio clínico identificado nos estudos incluídos foi frequentemente inconsistente. Por exemplo, alguns estudos advertiram contra o uso de mobilidade neural e exercícios de resistência por medo de exacerbar os sintomas, apesar de ambos aparecerem com destaque na maioria das descrições de reabilitação. Outro exemplo é a aplicação de terapia manual na primeira costela, que foi incentivada em cinco estudos, mas excluída de um pacote de reabilitação em um RCT, pois eles consideraram que poderia agravar a dor. Essas são duas inconsistências, mas havia mais do que as exemplificadas aqui. As fraquezas identificadas na reabilitação aumentam a importância de mais pesquisas sobre esse tópico, especialmente sobre como reabilitar a condição de forma eficaz.

Fale comigo sobre nerdices

Uma limitação de uma revisão de escopo é a ausência de uma avaliação da qualidade ou do risco de viés. No entanto, o uso da lista de verificação TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) é um ponto forte. Essa ferramenta validada ajuda a extrair informações consistentes e detalhadas sobre os componentes da intervenção, o que é crucial quando se tenta entender como a reabilitação foi realizada em diferentes estudos.

Outra limitação desta revisão de escopo é que a lista de verificação TIDieR revelou uma descrição geralmente pobre dos componentes de reabilitação em termos de dosagem e frequência, o que complica ainda mais a já complexa reabilitação. Como a maioria dos estudos eram revisões de literatura/narrativas ou artigos de opinião de especialistas (n=13), a evidência é, em sua maioria, de baixa qualidade, e os autores já mencionaram a exclusão de um grande número de estudos devido a detalhes insuficientes sobre os parâmetros de reabilitação. Isso enfatiza ainda mais o desafio de resumir programas de terapia reprodutíveis. 

Um achado surpreendente é o uso de abordagens terapêuticas para "alongar" os músculos peitorais e escalenos, mas a reavaliação raramente acontece. Os autores também descrevem que a avaliação do comprimento muscular raramente é realizada de forma objetiva ou reprodutibilidade, questionando ainda mais a relevância dessas avaliações. 

Mensagens para levar para casa

Esta revisão confirma que o manejo conservador dos NTOS, principalmente por meio da Fisioterapia, gira em torno de um núcleo de componentes, mas a literatura é muito vaga quanto às especificidades. O principal objetivo do tratamento identificado nesta revisão de escopo é criar mais espaço para os nervos e vasos sanguíneos na saída torácica. Os terapeutas utilizam amplamente uma combinação de exercícios específicos - alongamento dos músculos tensos na parte frontal do pescoço e do tórax e fortalecimento dos músculos que estabilizam a Escápula. Eles também incorporam terapia prática, trabalho de postura e aconselhamento sobre a modificação de atividades agravantes. Apesar da plausibilidade teórica dessas abordagens, identifica-se uma falta de reteste e reavaliação. Apenas um estudo destaca a importância do tratamento psicossocialmente informado, exigindo mais abordagens de base psicossocial para apoiar meras estratégias de raciocínio biomédico.estratégias de raciocínio biomédico. 

Referência

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Physical assessment and rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome (NTOS): Uma revisão de escopo. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.