Introdução

As dores de cabeça crônicas causadas por enxaquecas, dores de cabeça do tipo tensional e dores de cabeça cervicogênicas estão entre as causas mais comuns de dores de cabeça na prática da fisioterapia. Muitos estudos se concentraram em tratamentos ativos e passivos, mas as evidências para esses tratamentos permanecem baixas. Se houver evidências disponíveis, elas incluem, em sua maioria, um braço de intervenção multimodal, do qual não sabemos qual intervenção contribui agora para os efeitos encontrados. Portanto, o objetivo deste ECR foi investigar os efeitos de uma abordagem de exercício de componente único em comparação com uma intervenção de controle sobre a intensidade da dor em pessoas com dores de cabeça crônicas.

Métodos

Por um período de 6 meses, foi realizado um estudo controlado e randomizado em dois locais na Finlândia. O ECR incluiu mulheres em idade ativa (18 a 60 anos) que relataram ter tido dores de cabeça por pelo menos 8 dias nas últimas 4 semanas, com intensidade de dor de pelo menos 4/10 na Escala Visual Analógica (EVA). Além disso, foi exigida uma pontuação mínima de 56 pontos no Headache Impact Test, o que significa um impacto substancial nas atividades da vida diária, para ser incluído no ECR.

O grupo de intervenção concluiu um programa de exercícios progressivos para pescoço e ombro com duração de 6 meses, composto por seis módulos. Nos três primeiros módulos, foram realizados exercícios de baixa carga, enquanto os módulos restantes exigiram exercícios de força específicos para o pescoço e a parte superior do corpo, complementados com exercícios de alongamento. O primeiro e o segundo módulos foram supervisionados individualmente e os quatro restantes foram realizados em pequenos grupos. Um programa adicional de exercícios em casa foi orientado por um folheto de instruções e vídeos. Aqui, os participantes foram orientados a concluir o programa de exercícios em casa pelo menos 6 vezes por semana nos primeiros 4 módulos (os primeiros 3 meses) e 4 vezes por semana nos últimos 3 meses.

A intervenção de controle consistiu em 45 minutos de sessões supervisionadas individualmente com 20 minutos da chamada estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) placebo. Essas sessões foram realizadas uma vez por mês durante 6 meses. A partir da terceira sessão, os participantes do grupo de controle também realizaram os mesmos três exercícios de alongamento.

A intensidade da dor medida na EVA de 0 a 10 foi o principal resultado de interesse.

Resultados

O resultado primário, intensidade da dor de cabeça, foi igual na linha de base, com uma média de 4,7/10 no grupo de intervenção e 4,8/10 no grupo de controle. Durante os 6 meses de intervenção, a intensidade da dor de cabeça diminuiu em -0,6 (desvio padrão 1,3) no grupo de intervenção que realizou o programa de exercícios para pescoço e ombros e em -0,4 (DP: 1,3) no grupo de controle. Não houve diferença entre os grupos na intensidade da dor.

A frequência média de dor de cabeça na linha de base foi de 4,5 (IC 95% 3,9-5,1) e 4,4 (IC 95% 3,6-5,1) nos grupos de intervenção e controle, respectivamente. No primeiro grupo, isso diminuiu em -2,2 (DP 2,3) dias e, no segundo, em -1,2 (DP 2,9) dias, respectivamente. Isso resultou em uma diferença significativa entre os grupos com um tamanho de efeito moderado de 0,53, favorecendo a intervenção de exercícios para pescoço e ombros.

A duração média semanal dos episódios de cefaleia foi de 30,8 (IC 95% 24,7-36,9) horas por semana no grupo de intervenção e 30,5 (IC 95% 23,9-37,1) horas por semana no grupo de controle na linha de base. Isso diminuiu em ambos os grupos, com 11,3 (DP 23,5) horas por semana no grupo de intervenção realizando exercícios para o pescoço e ombros e 5,6 (DP 26,0) horas por semana no grupo de controle. Isso levou a uma diferença não significativa entre os grupos.

Perguntas e reflexões

Outros resultados revelaram um aumento no tempo de resistência do flexor do pescoço de 22 segundos a mais no grupo de intervenção. Isso também se refletiu na porcentagem de pessoas que atingiram o máximo de 180 segundos no teste de resistência do flexor do pescoço. Na linha de base, isso ocorreu com 72% dos participantes do grupo de intervenção e 79% dos participantes do grupo de controle. Isso aumentou para 93% das mulheres no grupo de intervenção e diminuiu para 71% no grupo de controle. A melhora na rotação cervical foi acentuada, com 8° a mais no grupo de intervenção.

O Índice de Incapacidade do Pescoço e o Teste de Impacto da Dor de Cabeça apresentaram apenas pequenas alterações.

A intensidade da dor foi o principal resultado de interesse. Infelizmente, em condições de dor crônica, isso pode não refletir totalmente a complexidade da dor crônica sentida. Em minha opinião, um resultado funcional como medida de resultado primário poderia ter sido de maior valor. De fato, é isso que nossa profissão faz. Não curamos patologias ou dores. Com a fisioterapia, a intenção é fazer com que a pessoa se movimente melhor, estimulando assim a capacidade natural de cura do corpo. Embora o estudo não tenha sido desenvolvido para detectar diferenças em outros resultados, em vez de usar a dor como resultado, a frequência e a duração da dor de cabeça poderiam ter sido mais valiosas. Observe que não foi relatado se os pacientes usaram ou não medicamentos analgésicos. No entanto, ele foi usado como uma covariável na análise.

O que senti falta nesse estudo foi de uma análise de resposta para informar se existiriam subgrupos de pessoas que reagiriam melhor ao tratamento. Especialmente porque a população com cefaleia crônica incluída neste estudo tinha diferentes origens de cefaleia (enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia cervicogênica, espondilose cervical)

Fale comigo sobre nerdices

Alguns aspectos da metodologia do estudo podem ser discutidos. Por exemplo, os pacientes foram informados sobre a randomização no grupo de exercícios para o pescoço e ombros ou no grupo TENS. No entanto, o cegamento do paciente seria difícil, como em muitos estudos de fisioterapia, mas as pessoas podem já ter uma ideia da opção de tratamento preferida. O fisioterapeuta responsável pelo tratamento estava ciente da alocação do paciente, o que é lógico. No entanto, foi ele quem mediu a força isométrica dos músculos flexores e extensores do pescoço. Isso pode, de forma não intencional, criar algum viés em relação à intervenção testada. Felizmente, a força isométrica não foi a principal medida de resultado, pois isso poderia ter influenciado os resultados. Presumo que outros resultados tenham sido capturados por meio dos questionários e que, nesse caso, o estatístico não tinha conhecimento da alocação do grupo, portanto, na medida do resultado primário, isso não seria um problema.

Outro ponto que deve ser levado em conta é a diferença de tratamentos entre os grupos. Enquanto o grupo de exercícios para ombro e pescoço seguiu um total de 8 sessões supervisionadas, o grupo TENS seguiu apenas um total de 6 sessões.

É importante observar que, para a aplicabilidade desses resultados à sua população de pacientes, os participantes com alterações degenerativas graves foram excluídos do estudo. O mesmo vale para pessoas que praticam atividade física habitual três ou mais vezes por semana. Isso significaria que esses resultados não seriam aplicáveis a participantes mais ativos que você possivelmente vê na prática clínica e àqueles com degeneração grave (embora a definição de grave não tenha sido especificada). De qualquer forma, aplaudo os autores por terem escolhido um conjunto de participantes mais sedentários para incluir. Muitas vezes, quando você vê os critérios de inclusão de estudos de exercícios, eles tendem a incluir participantes mais ativos, que possivelmente responderão melhor por conhecerem os benefícios dos exercícios.

Mensagens para levar para casa

Esse estudo com exercícios para ombro e pescoço para uma população com cefaleia crônica não encontrou uma redução significativa na intensidade da cefaleia em 6 meses quando comparado ao TENS. No entanto, a frequência dos episódios de dor de cabeça diminuiu mais no grupo de exercícios ao longo do estudo de 6 meses, com um tamanho de efeito moderado.

Referência

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Neck-Shoulder Region Training for Chronic Headache in Women (Treinamento da região do pescoço-ombro para dor de cabeça crônica em mulheres): Um estudo randomizado e controlado. Clin Rehabil. 2023 Apr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub ahead of print. PMID: 37097883. 

Referência adicional

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Pain and Function in Chronic Musculoskeletal Pain-Treating the Whole Person. J Multidiscip Healthc. 10 de fevereiro de 2021;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.