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17 de abril de 2025
Deficiência motora e desuso: Principais preditores de complicações vasculares após um acidente vascular cerebral.
Introdução
O AVC leva a declínios significativos na aptidão cardiorrespiratória, reduzindo a capacidade funcional. Após o AVC, os pacientes passam 78% de suas horas de vigília em comportamentos sedentários - excedendo em muito os níveis recomendados de atividade física - o que aumenta os riscos de doenças cardiovasculares e metabólicas. Para agravar esse problema, evidências emergentes revelam alterações vasculares mal-adaptativas após o AVC, incluindo perfusão prejudicada no membro parético devido ao remodelamento vascular.
As intervenções atuais de fisioterapia em ambientes agudos priorizam a neuroplasticidade, que é essencial para a recuperação motora. No entanto, o direcionamento do condicionamento cardiorrespiratório é igualmente fundamental para melhorar a capacidade dos pacientes de realizar atividades diárias e reduzir as complicações vasculares de longo prazo.
O objetivo deste estudo é investigar as alterações vasculares após o AVC, comparando o fluxo sanguíneo arterial e intramuscular entre os membros superiores paréticos e não paréticos. Além disso, examinaremos a relação entre esses parâmetros vasculares e as avaliações clínicas do comprometimento relacionado ao AVC.
Método
O estudo incluiu 64 pacientes com AVC crônico (>6 meses após o AVC) e 64 controles correspondentes. Os participantes eram adultos residentes na comunidade (≥18 anos) com mobilidade de cotovelo (60° de flexão) e cognição (Teste Mental Abreviado ≥6) suficientes para o teste. Foram excluídos os indivíduos com outras condições neurológicas, contraturas graves que limitassem o teste ou contraindicações graves para participação. Os controles atenderam a critérios idênticos sem histórico de AVC.
A Avaliação de Fugl-Meyer (FMA) quantificou o comprometimento motor do membro superior (escores de 0 a 66, maior = pior). A espasticidade foi medida usando o Composite Spasticity Index (CSI; 0-16), combinando o reflexo do tendão do bíceps (0-4), a resistência ao alongamento passivo (0-8) e o clônus do punho (1-4), com escores de 0-9 = leve, 10-12 = moderado e 13-16 = espasticidade grave. O Registro de Atividades Motoras (MAL) avaliou o uso do braço no mundo real por meio das subescalas Qualidade do Movimento (MAL-QOM) e Quantidade de Uso (MAL-AOU) (pontuações mais baixas = maior comprometimento).
As avaliações vasculares foram realizadas com um sistema de ultrassom para avaliar a perfusão sanguínea intramuscular bilateral do bíceps braquial e a hemodinâmica da artéria braquial (diâmetro, volume de fluxo). O exame de imagem concentrou-se no terço distal do bíceps (66% do comprimento do úmero entre o processo coracoide e a fossa cubital) e na artéria braquial medial. Foi calculada a média de três tentativas de medição por parâmetro.
O volume de fluxo sanguíneo (Vflow; mL/min) foi medido com ultrassom Doppler de onda de pulso no local anatômico descrito anteriormente. O diâmetro arterial (DA; cm) foi determinado a partir das bordas endoteliais dentro da mesma imagem. Para avaliar a perfusão sanguínea intramuscular, a imagem de ultrassom foi usada para calcular o índice de vascularização (VI), definido como a proporção de pixels coloridos em relação ao total de pixels em uma região de interesse específica.
Análise de dados
O tamanho da amostra foi determinado usando o G*Power (n=64/grupo) com base em estudos vasculares anteriores (d de Cohen=3,4 para diferenças entre grupos, r=0,35 para correlações). O SPSS v28.0 analisou os dados com os testes de normalidade Shapiro-Wilk/Levene. Os parâmetros vasculares foram comparados usando ANOVA de medidas repetidas de duas vias (tamanhos de efeito ηp2), com testes t post hoc (com correção de Bonferroni). As correlações (Pearson/Spearman) avaliaram as relações entre as medidas vasculares e as avaliações clínicas (FMA, MAL, CSI). A regressão hierárquica identificou os determinantes da assimetria vascular (%SSD), controlando os dados demográficos e a dominância do membro (modelos separados para variáveis colineares). Os tamanhos dos efeitos foram relatados como d de Cohen (entre grupos) e coeficientes de correlação (testes não paramétricos).
Exploraremos os métodos analíticos com mais profundidade na seção "Fale comigo sobre nerds".
Resultados
O estudo incluiu 64 sobreviventes de AVC crônico (idade média de 62,4 ± 10,1 anos, 70% do sexo masculino) e controles com idade e sexo semelhantes. Os participantes tinham em média 5,7 ± 3,9 anos após o AVC, com AVC predominantemente isquêmico (64%, n=41); 36% (n=23) tiveram AVC hemorrágico. Eles apresentaram comprometimento motor moderado (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), espasticidade leve (CSI: 8,5 ± 2,4) e uso funcional mínimo do braço (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). A cognição básica foi preservada (Teste Mental Abreviado ≥6). Os controles apresentaram significativamente menos comorbidades e medicamentos (P≤.05). Dominância dos membros (28 afetados pelo lado dominante vs. 36 não dominante) não influenciou a gravidade da deficiência. Consulte a Tabela 1 para ver os dados demográficos completos.
Medidas de ultrassom vascular:
A análise revelou diferenças significativas nas medidas vasculares entre os sobreviventes de AVC e os controles. Notavelmente, os membros paréticos dos participantes do AVC mostraram redução do diâmetro arterial (DA) e do índice de vascularização (VI) em comparação com seus lados não paréticos, enquanto os controles exibiram variações no fluxo sanguíneo relacionadas à dominância esperada (destreza). Os sobreviventes de AVC demonstraram maior assimetria em AD e VI entre os membros do que os controles. Ao examinar os subgrupos de dominância dos membros, ambos os grupos (afetados dominantes e não dominantes) apresentaram redução da DA nos membros paréticos, enquanto outras diferenças variaram de acordo com o subgrupo - particularmente na assimetria do fluxo sanguíneo, que foi mais acentuada quando o lado dominante foi afetado. Esses resultados destacam alterações vasculares distintas em membros paréticos que persistem independentemente da dominância.
O estudo constatou que os sobreviventes de AVC apresentaram assimetria significativa entre os membros, com os lados paréticos demonstrando força mais fraca, limiares sensoriais mais altos e composição corporal alterada (redução da massa magra, aumento da gordura) em comparação com os membros não paréticos. Essas diferenças excederam as variações normais relacionadas à dominância observadas nos controles. Notavelmente, os acidentes vasculares cerebrais que afetaram o membro não dominante resultaram em mudanças mais pronunciadas na composição corporal do que os acidentes vasculares cerebrais do lado dominante. As descobertas revelam que as alterações nos membros após o AVC vão além do comprometimento motor e incluem alterações sensoriais e estruturais substanciais que diferem das variações naturais entre os membros.
O estudo encontrou associações consistentes, porém modestas, entre assimetrias vasculares (%SSD) e medidas clínicas em sobreviventes de AVC. Os parâmetros vasculares (Vflow, AD, VI) apresentaram correlações fracas com a deficiência motora (FMA) e o uso funcional do braço (MAL), sugerindo que, embora as alterações vasculares estejam relacionadas a déficits clínicos, outros fatores provavelmente contribuem para essas deficiências. Da mesma forma, as correlações entre as assimetrias vasculares e as medidas de composição do tecido variaram de fracas a moderadas, indicando alguma ligação entre as alterações do fluxo sanguíneo e as alterações estruturais dos membros. Essas descobertas sugerem coletivamente que as alterações vasculares pós-AVC representam uma contribuição importante, mas não exclusiva, para o comprometimento geral do membro, justificando a consideração juntamente com outras medidas fisiológicas e funcionais na avaliação clínica e no planejamento da reabilitação.
As análises de regressão revelaram os principais preditores de assimetria vascular (%SSD) após o controle de fatores demográficos e clínicos. A redução do uso do braço parético (MAL- AOU) previu a assimetria do fluxo sanguíneo, mas não foi significativa após a consideração da dominância do membro. A deficiência motora (FMA) previu de forma independente a assimetria do diâmetro arterial, explicando 8% da variação. Para o índice de vascularização, tanto o comprometimento motor quanto as alterações sensoriais (limiar de pressão da dor) foram preditores significativos, representando juntos quase 20% da variação. Essas relações persistiram mesmo após o ajuste da dominância do membro, destacando o impacto combinado dos déficits motor e sensorial nas alterações vasculares pós-AVC.
Perguntas e reflexões
Este estudo identifica alterações vasculares significativas após o AVC e sua associação com o comprometimento motor no AVC crônico, embora a força de correlação modesta (ρ=0,25-0,35) sugira que os fatores vasculares explicam apenas parcialmente os déficits funcionais. Surge uma questão crítica não resolvida: Essas alterações vasculares após o AVC são causadas principalmente por danos estruturais induzidos, pelo desuso crônico do membro ou por ambos os mecanismos?
Embora pesquisas anteriores confirmem a disfunção vascular relacionada ao AVC (por exemplo, redução da elasticidade arterial [1]), o projeto observacional deste estudo não pode fazer distinção entre eles:
- Mecanismos estruturais: Disfunção endotelial ou remodelamento neurovascular pós-AVC, versus
- Mecanismos de desuso: Atrofia vascular mediada por fluxo decorrente da redução da atividade do membro parético.
Notavelmente, as diferenças de linha de base em cognição, comorbidades e uso de medicamentos entre os grupos (Tabela 1) podem confundir essas associações, limitando as interpretações causais.
As direções futuras devem empregar projetos de intervenção para estabelecer a causalidade. Ensaios de movimento induzido por restrição com avaliações vasculares pré/pós poderiam esclarecer se o uso forçado do membro parético reverte os déficits de perfusão - apoiando um mecanismo de desuso - ou se as deficiências persistem, implicando em danos estruturais irreversíveis. Esses estudos informariam se as terapias vasculares direcionadas (por exemplo, aumento do fluxo sanguíneo) devem complementar a reabilitação motora tradicional.
Fale comigo sobre nerdices
Os pesquisadores começaram testando os principais pressupostos estatísticos para orientar suas escolhas analíticas. Usando o teste de Shapiro-Wilk, eles avaliaram se as variáveis contínuas seguiam uma distribuição normal, o que determinou se os testes paramétricos (pressupondo normalidade) ou alternativas não paramétricas seriam apropriados. Simultaneamente, o teste de Levene avaliou a homogeneidade da variação entre os grupos, garantindo uma variabilidade comparável entre pacientes com AVE e controles. Essas verificações preliminares foram essenciais para validar as análises subsequentes.
Ao examinar as relações entre as variáveis, a equipe distinguiu entre diferentes tipos de associações. Uma relação monotônica - uma tendência consistentemente crescente ou decrescente entre duas variáveis que não é necessariamente linear - foi avaliada usando o ρ de Spearman. Isso se tornou particularmente importante quando os dados violaram as suposições de normalidade ou ao analisar medidas ordinais. Para dados normalmente distribuídos que mostram padrões lineares, o r de Pearson quantificou a força e a direção das relações lineares diretas.
A análise central empregou ANOVA de projeto misto para avaliar diferenças complexas entre os grupos. Essa abordagem avaliou simultaneamente os efeitos dentro do sujeito (comparando membros paréticos e não paréticos em pacientes com AVE), efeitos entre grupos (participantes com AVE e participantes de controle) e efeitos de interação (se as diferenças nos membros variavam de acordo com o status do grupo). A ANOVA foi complementada por cálculos de tamanho de efeito (η2) para quantificar a magnitude das diferenças observadas.
As descobertas significativas foram investigadas posteriormente por meio de testes post-hoc:
- Os testes t pareados identificaram diferenças específicas entre os membros do grupo
- Testes t independentes compararam o grau de assimetria (%SSD) entre os grupos de AVC e controle
- Todos os testes post-hoc empregaram a correção de Bonferroni (α ajustado = 0,017) para limitar a probabilidade de falsos positivos (taxa de erro familiar) a ≤0,05 em todas as comparações.
Análises adicionais incluíram:
- Regressão hierárquica para identificar preditores de assimetria vascular durante o controle de covariáveis
- Análises de subgrupo com base na dominância do membro
- O teste de confiabilidade (ICC) avaliou a consistência do ultrassom repetido
medições de parâmetros vasculares (Vflow, AD, VI)
A abordagem abrangente garantiu um exame robusto da magnitude e da relevância clínica dos efeitos observados, ao mesmo tempo em que manteve o controle adequado da inflação de erros do Tipo I.
Mensagens para levar para casa
Os sobreviventes de AVC crônico apresentam alterações vasculares mensuráveis após o AVC (redução do fluxo sanguíneo, do diâmetro arterial e da perfusão tecidual) nos membros paréticos, que se correlacionam - embora modestamente - com a função motora. Embora essas alterações provavelmente contribuam para a incapacidade, sua causa exata (dano vascular induzido por AVC ou atrofia por desuso) ainda não está clara. Clinicamente, isso ressalta:
- O valor do monitoramento da saúde vascular junto com a recuperação motora e
- O potencial para abordagens de reabilitação combinadas visando à mobilidade e à perfusão (por exemplo, terapias baseadas em atividades para combater o desuso). Pesquisas futuras devem esclarecer se as intervenções vasculares podem aumentar os ganhos funcionais.
Avaliação:
A triagem vascular (por exemplo, ultrassom) pode ajudar a identificar pacientes com risco de recuperação ruim devido a déficits de perfusão. Uma abordagem multidisciplinar (por exemplo, integrando avaliações vasculares e motoras) poderia esclarecer as relações entre as alterações vasculares e o comprometimento funcional.
Implicações para a reabilitação:
O uso intensivo do membro (p. ex., terapia de movimento induzido por restrição/CIMT) pode neutralizar as alterações vasculares relacionadas à deficiência após o AVC. A realidade virtual pode servir como uma ferramenta clínica valiosa para lidar com essas adaptações.
Intervenções combinadas visando à perfusão (por exemplo, exercícios aeróbicos) e à função motora poderiam melhorar sinergicamente as adaptações metabólicas e musculares no membro parético.
Cuidado: As correlações modestas sugerem que os fatores vasculares fazem parte de um quebra-cabeça de comprometimento multifatorial.
Referência
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