Introdução

Como fisioterapeutas, recebemos muitos encaminhamentos de pacientes com dor nas costas. A maioria deles é inespecífica, mas, em alguns casos, pode haver uma patologia específica. As hérnias de disco ocorrem com mais frequência na coluna lombar e podem estar associadas a sintomas neurológicos que se irradiam pela perna. Isso limita a capacidade da pessoa de participar das atividades diárias e relacionadas ao trabalho. Para combater isso, a fisioterapia é frequentemente prescrita. Há muitas opções disponíveis para oferecer aos pacientes com hérnia de disco, e os exercícios de controle motor estão entre elas. O objetivo dos exercícios de controle motor é ativar os músculos estabilizadores da coluna vertebral para otimizar a carga da coluna lombar. Os músculos profundos do tronco, como o multífido, o transverso do abdome e os músculos do assoalho pélvico, são recrutados. Os exercícios de controle motor foram estudados na dor lombar, mas, até o momento, nenhuma meta-análise foi realizada para examinar esses exercícios em pacientes com hérnia de disco lombar.

Métodos

Este estudo examinou a eficácia dos exercícios de controle motor em comparação com outras intervenções comuns, como intervenções conduzidas por fisioterapeutas, cirurgia e tratamento com placebo/hamas em pacientes com hérnia de disco lombar sintomática. Foi realizada uma revisão sistemática para incluir ensaios clínicos que compararam os exercícios de controle motor a outras intervenções comuns, como exercícios gerais, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), cirurgia, placebo/sham, minimalista ou nenhuma intervenção. A população-alvo eram adultos com dor referida nas pernas (com ou sem dor lombar) causada por uma hérnia de disco lombar. Apenas as hérnias verdadeiras foram elegíveis para este estudo, portanto, os abaulamentos de disco não foram incluídos. A eficácia dos exercícios de controle motor foi estudada para os resultados de dor e status funcional.

Os resultados deste estudo foram expressos como diferenças médias e médias padrão para dor e status funcional, respectivamente. As diferenças mínimas importantes foram definidas como uma diferença média de 15 para dor e 10 para status funcional. Um tamanho de efeito negativo indica que a MCT é mais benéfica do que a terapia de comparação, o que significa que os participantes têm menos dor ou menos limitações funcionais.

Resultados

Dezesseis estudos foram incluídos na meta-análise, examinando um total de 861 pacientes durante um período médio de 10 meses. As idades dos participantes variaram entre 29 e 65 anos e a média de idade foi de 54,38 (+/-9,81) anos.

Os resultados foram subdivididos entre os participantes que se submeteram a um procedimento cirúrgico e os que não se submeteram. Considerar a redução da dor em pacientes que receberam cirurgia e fizeram exercícios de controle motor pode melhorar os níveis de dor em curto prazo quando comparados a outras formas de exercício (MD -8,40 (95% CI -13,15 a -3,66)), mas esse efeito foi inconclusivo em médio e longo prazo (MD -9,92 (-19,09 a -0,76) em médio prazo; MD -4,00 (-14,49 a 6,49) em longo prazo). No entanto, os resultados de médio prazo são significativos. Os exercícios de controle motor não foram melhores do que outras intervenções conduzidas por fisioterapeutas em médio e longo prazo (MD de médio prazo -5,88 (-20,63 a 8,87); MD de longo prazo - 0,12 (-7,88 a 10,24)). Proporciona alívio igual da dor em comparação com a cirurgia em longo prazo, naqueles que já haviam passado por cirurgia anterior para hérnia de disco lombar (MD -1,20 (-13,66 a 11,26)). Em curto prazo, os exercícios de controle motor proporcionaram alívio da dor clinicamente importante do que quando nenhuma intervenção ou intervenção minimalista foi fornecida ou quando o paciente se autogerenciou, mas os resultados foram inconclusivos. Entretanto, observando o intervalo de confiança, eu diria que, em vez de os resultados serem inconclusivos, eles não são significativos (MD -19,50 (-41,77 a 2,76)). Os autores afirmam que "a médio e longo prazo, os resultados demonstraram que o exercício de controle motor resulta em uma redução não significativa da dor em comparação com a intervenção mínima, o autogerenciamento ou nenhuma intervenção". Porém, ao analisar os intervalos de confiança, vemos que as diferenças não são significativas e, portanto, também não são clinicamente significativas: (MD de médio prazo 5,03 (-3,84 a 13,90); MD de longo prazo 1,18 (-7,88 a 10,24)).

Analisando o status funcional, de acordo com os autores, os resultados foram inconclusivos ao comparar os exercícios de controle motor com outras formas de exercício em curto e médio prazo (SMD de curto prazo -0,95 (-1,32 a -0,58); SMD de médio prazo -0,77 (-1,32 a -0,22). Embora não sejam clinicamente relevantes, as diferenças aqui são estatisticamente significativas, portanto, não entendo bem por que eles rotulam as evidências como inconclusivas aqui. A longo prazo, os exercícios de controle motor foram melhores do que as outras formas de exercício, o que foi observado pela SMD de -2,49 (-3,19 a -1,78). Em comparação com outras intervenções conduzidas por fisioterapeutas, os exercícios de controle motor foram estatística e clinicamente melhores para melhorar o status funcional em grande parte no curto prazo (SMD -2,30 (-2,69 a -1,64)). A médio e longo prazo, os autores afirmam que a evidência é inconclusiva; no entanto, a evidência não é significativa, conforme observado pelos intervalos de confiança (SMD de médio prazo -0,14 (-0,75 a 0,48); SMD de longo prazo 0,08 (-0,31 a 0,46)). Os exercícios de controle motor são iguais à cirurgia em longo prazo (SMD -0,30 (-0,82 a 0,23)). Mas, em curto prazo, os exercícios de controle motor têm melhor desempenho para melhorar a função do que nenhuma intervenção, intervenção minimalista ou autogerenciamento (SMD -1,34 (-1,87 a -0,81)).

Os pacientes que não se submeteram à cirurgia tiveram uma grande redução clínica e estatística da dor ao realizar exercícios de controle motor em comparação com a TENS (diferença média de -28,85, 95% CI -40,04 a -17,66). Não houve diferença na redução da dor ao comparar exercícios de controle motor baseados na água ou na terra em curto prazo. Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa na intensidade da dor entre os exercícios de controle motor e os exercícios gerais a médio e longo prazo, mas essa diferença não foi clinicamente importante (a médio prazo): MD -7,30, IC 95% -14,38 a -0,22; longo prazo: MD -8,20, IC 95% -13,75 a -2,65).

Considerando o status funcional naqueles que não se submeteram à cirurgia, os exercícios de controle motor produziram um grande benefício clínico para melhorar a função em comparação com o uso de TENS em curto prazo (SMD -1,98, 95% CI -2,57 a -1,40). Os exercícios de controle motor não foram superiores a outras formas de exercício a curto, médio ou longo prazo para melhorar a função (SMD de curto prazo 0,21 (-0,51 a 0,93); SMD de médio prazo 0,04 (-0,46 a 0,53)). No entanto, o intervalo de confiança revela que, para o longo prazo, a SMD foi significativa (SMD -0,83 (-1,35 a -0,31)). Não houve diferença no status funcional ao realizar exercícios de controle motor em terra ou na água (SMD 0,37 (-0,46 a 1,20)).

Perguntas e reflexões

Quatorze estudos foram considerados como tendo alto risco de viés e dois estudos tinham algum risco de viés, o que prejudica as conclusões encontradas pela revisão. Além disso, a robustez dos resultados foi ruim e a certeza geral das evidências foi de muito baixa a baixa. Isso significa que pesquisas futuras muito provavelmente mudarão os resultados. É possível usar o treinamento de controle motor em pacientes com hérnia de disco lombar, mas não confie apenas nesse tratamento. Acho que o mais importante a ser extraído dessa pesquisa é que o treinamento do controle motor pode ter efeitos positivos na redução da dor e na melhoria da função em indivíduos que foram ou não submetidos à cirurgia da coluna vertebral. Ele pode ser usado junto com outros tipos de exercícios e é uma opção de tratamento segura. Os ganhos provavelmente serão mais expressivos em curto prazo nas pessoas que não foram submetidas à cirurgia, enquanto os ganhos nas pessoas que foram operadas serão mais pronunciados em longo prazo.

O que é interessante sobre o treinamento do controle motor é que ele é realizado em várias etapas: aprender a realizar a estabilização segmentar da coluna vertebral, realizá-la durante a execução de outros movimentos, integrá-la durante movimentos e atividades funcionais e durante movimentos de todo o corpo. Dessa forma, uma abordagem progressiva é usada para adaptar o paciente a diferentes atividades funcionais, passando do supino para atividades simples e, por fim, para movimentos funcionais exigentes necessários na vida cotidiana. Acredito que não é tanto o efeito dos exercícios motores que causa a melhora da dor e do estado funcional. Em vez disso, em minha opinião, o efeito benéfico é o resultado da abordagem progressiva usada para fazer com que o paciente com hérnia de disco lombar sintomática volte a participar de suas AVDs. Como em qualquer lesão, você deve começar devagar e progredir para atividades funcionais que exijam muito de você, certo? Portanto, talvez você não precise se ater ao santo graal que são os "exercícios de controle motor para estabilização da coluna", mas possa ver esse tipo de treinamento mais à luz da reabilitação progressiva e da reintegração das atividades funcionais. Infelizmente, muitos estudos não abordaram essas progressões, e talvez haja mais espaço para melhorias quando isso for feito em estudos futuros.

Fale comigo sobre nerdices

Além do que já mencionei sobre a certeza muito baixa a baixa das evidências, a metodologia dessa revisão foi realizada de acordo com as regras. Os resultados foram restritos apenas aos pacientes que tiveram hérnia de disco lombar, portanto, um deslocamento do núcleo pulposo através do anel fibroso. Portanto, os abaulamentos de disco não foram considerados aqui, o que é importante observar ao interpretar esses resultados e as implicações das evidências para sua prática clínica.

Mensagens para levar para casa

Os pacientes submetidos à cirurgia podem se beneficiar da realização de exercícios de controle motor para melhorar a dor em curto e médio prazo, em comparação com a realização de outras formas de exercício, e para melhorar o status funcional em curto, médio e longo prazo, em comparação com outros exercícios. O treinamento do controle motor supera o desempenho de outras intervenções conduzidas por fisioterapeutas a curto prazo e é melhor do que não realizar nenhuma intervenção, uma intervenção minimalista ou o autogerenciamento.

Quando os pacientes não são submetidos à cirurgia, o treinamento de controle motor produz grandes efeitos na redução da dor em curto prazo e na melhora funcional em comparação com o TENS. Os exercícios de controle motor podem reduzir a dor mais do que os exercícios gerais a médio e longo prazo, mas são iguais aos resultados de outros exercícios a curto, médio e longo prazo.

No entanto, a única redução clinicamente significativa na dor foi obtida quando os exercícios de controle motor foram comparados à TENS em curto prazo, conforme observado pela diferença média que foi maior do que a MCID predefinida de 15 para dor. Infelizmente, o nível de evidência aqui era baixo e a robustez desse resultado não foi confirmada.

Referência

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. O treinamento do controle motor melhora a dor e a função em adultos com hérnia de disco lombar sintomática? Uma revisão sistemática e meta-análise de 861 indivíduos em 16 estudos. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub ahead of print. PMID: 35701082.