Introdução

Entre 15 e 30% dos pacientes com dor lombar crônica apresentam a síndrome da disfunção da articulação sacroilíaca (SIJDS). A dor pode estar presente na região glútea, na parte inferior das costas, no abdômen e até mesmo em toda a extremidade inferior. A eficácia das manipulações foi investigada e confirmada em estudos anteriores e, portanto, é um tratamento recomendado. A literatura é escassa em estudos que investigam a terapia manual, ou seja, sem manipulação. O objetivo deste estudo é investigar as técnicas de mobilização adicionadas a um programa de exercícios em casa para a SIJDS.

Métodos

O poder foi calculado a priori e os autores concluíram que 64 participantes seriam suficientes, incluindo as desistências. Os critérios de inclusão foram:

• Dor na articulação do joelho no último mês, VAS ≥ 3/10
• Entre 18 e 60 anos de idade
• SIJDS de acordo com as diretrizes da IASP:
  • Dor ao redor da articulação do joelho
  • Positivo em pelo menos três dos seis testes validados de provocação e palpação de movimento: distração, compressão, Gaenslen, teste de fricção posterior, impulso sacral e testes FABER

Os critérios de exclusão foram:

• Déficits neurológicos subjacentes na perna
• Sacroiliíte
• Espondilolistese
• Uma doença pré-diagnosticada do sistema nervoso central ou periférico
• Gravidez atual
• Doença reumatológica
• Histórico de cirurgia de grande porte na extremidade inferior e na coluna

Os participantes foram divididos em dois grupos:

Grupo de exercícios

Alongamento: alongamento dos isquiotibiais, alongamento dos adutores do quadril, alongamento do piriforme, alongamento do quadríceps, alongamento de um joelho contra o peito, alongamento de ambos os joelhos contra o peito, rotação inferior do tronco e alongamento da rotação pélvica.

Fortalecimento: fortalecimento isométrico da abdução/adução do quadril e exercícios de fortalecimento da lombar/quadril na posição prona foram dados como exercícios de fortalecimento

Programação para alongamento e fortalecimento: 2x/d, 5x/w, 3 semanas

Grupo de mobilização

Mobilizações: inominada anterior, inominada posterior, técnica de Maigne, técnica A-Selling e técnica cruzada de Stoddart

Programação: 1x/w, 3 semanas

Resultados

A proporção de pacientes do sexo feminino foi de 61% e 75% nos grupos de exercício e mobilização, respectivamente. A idade média foi de 37 anos e o IMC foi de 24.

Ambos os grupos melhoraram sua VAS em uma semana e em um mês, em comparação com a linha de base. No entanto, não houve diferenças entre os grupos em nenhum dos pontos de tempo e variáveis.

Talk Nerdy to Me

A literatura sobre o tratamento de SIJD é escassa. Perguntas como a que foi feita neste estudo precisam de algumas respostas. Entretanto, não podemos realmente responder à pergunta que os autores propuseram com esse estudo. Isso se deve a vários problemas.

Em primeiro lugar, o julgamento não foi registrado. Embora isso seja uma pena, muitos autores não fazem isso. Um registro pré-julgamento estabelece um plano que, na maioria das vezes, será cumprido. Dessa forma, os autores não podem trocar medidas de resultados ou métodos de análise sem perceber para obter um determinado resultado desejado.

Um aspecto importante que eles abordaram foram os cálculos de potência. No entanto, o grupo de pesquisa não especificou qual medida de resultado eles queriam utilizar, apenas um tamanho de efeito. Um cálculo de potência é importante, pois você deseja minimizar os falsos negativos e, indiretamente, os falsos positivos. Sem energia, não há estudo útil. É importante observar que esse cálculo se refere a uma medida de resultado, a partir de um determinado limite (tamanho do efeito 0,3 nesse caso), em um determinado momento, com uma determinada análise. Seu cálculo de potência que mostra uma potência adequada para um tamanho de efeito de 0,3 não justifica, de forma alguma, várias medidas em vários momentos.

Como estamos falando de medidas de resultados, você provavelmente notou a falta de relatórios na seção de métodos. Nenhum foi fornecido pelos autores e, portanto, nenhuma medida de resultado primário foi especificada. Os autores mediram, é claro, diferentes parâmetros. Eles mediram 19 variáveis por grupo no total, em três momentos diferentes. Isso não funciona matematicamente, conforme declarado acima. Precisaríamos de um estudo enorme para obter informações úteis de 19 variáveis.

Os autores medem parâmetros válidos, como a VAS em repouso e atividade, qualidade de vida, etc. Todos esses aspectos são importantes, mas inúteis devido ao design. Não podemos jogar um monte de variáveis na parede para ver qual delas se mantém. Há algumas medidas que são distintas em minha opinião. Os autores mediram novamente as provocações da SIJ. As manobras são válidas, isso foi testado aqui (embora recentemente isso também tenha sido contestado). No entanto, quando o paciente melhora, mas o teste de impulso da coxa ainda o machuca, por que isso deveria importar? Certamente, levando em conta que esses tipos de testes têm altas taxas de falso-positivos.

Agora, vamos à intervenção. Este estudo está em um formato "A vs A+B". Normalmente, o grupo que recebe a intervenção "+ B" (terapia manual) se sai melhor. Não necessariamente por causa de efeitos específicos, mas devido ao aumento da atenção (efeitos não específicos, contato com provedores, validade facial, ...). Esse não foi o caso. Podemos explicar isso? É claro que o estudo não teve o poder de análise adequado, o que possivelmente resultou em resultados falso-negativos. Outra explicação é que a terapia manual administrada não oferece benefícios adicionais; no entanto, isso deve ser testado novamente em um estudo mais robusto.

"Mas os pacientes melhoraram, o que significa que funciona, certo?" Na verdade, não. Se você voltar aos critérios de inclusão, verá que a dor no mês anterior foi um critério. Isso significa que pacientes agudos podem entrar no estudo. Isso, por sua vez, significa que a história natural (ou a cura pela natureza) pode explicar os resultados. Isso teria sido corrigido com um grupo de controle. No entanto, os autores observam, com razão, que isso não era viável devido a restrições éticas (convidar alguém para um estudo e não tratá-lo como uma droga).

Vamos falar sobre a intervenção em si. Os autores afirmam que deram exercícios de fortalecimento para serem realizados em casa. Os exercícios não eram de forma alguma de fortalecimento. Eles podem ser chamados de exercícios de resistência, mas nem todo exercício tem resistência. Portanto, vamos chamá-los apenas de movimentos. Se esses movimentos podem mediar quaisquer efeitos do tratamento é uma discussão em si. Tenho certeza de que existem opiniões diferentes. Para este estudo, isso não importa muito, pois ambos os grupos os receberam, de modo que os efeitos se cancelam mutuamente. Estamos interessados nos efeitos da terapia manual neste estudo, embora não seja possível fazer uma declaração sobre isso devido aos problemas descritos acima.

Mensagens para levar para casa

• Precisamos de mais ECRs de alta qualidade no campo da dor na articulação sacroilíaca.
• Os métodos são importantes nos RCTs.
• Um programa de exercícios em casa pode funcionar, mas também pode ser a história natural do problema.

Referência

Dogan, N., Sahbaz, T., & Diracoglu, D. (2021). Efeitos do tratamento de mobilização na síndrome de disfunção da articulação sacroilíaca. Revista da Associação Médica Brasileira, 67, 1003-1009.