Introdução

A prevenção da OA (joelho) é recomendada, pois é o distúrbio articular mais comum em todo o mundo. A OA do joelho é uma condição multifatorial, mas geralmente resulta de lesões agudas no joelho, como lesões no menisco e no ligamento cruzado. Além das rupturas do LCA, há evidências com um grau de certeza baixo a moderado de que uma variedade de lesões simples e de múltiplas estruturas no joelho aumenta o risco de desenvolver sintomas de OA. Entre essas lesões também estão as lesões do menisco. Nesse sentido, agir corretamente caso um indivíduo mais jovem sofra uma ruptura do menisco é de extrema importância. Portanto, as opções terapêuticas também devem evitar outras alterações. Atualmente, acredita-se que os dois principais pilares do tratamento (exercícios e cirurgia artroscópica) também estejam relacionados ao risco de desenvolvimento e progressão da OA. Este estudo queria determinar se a estratégia de tratamento inicial escolhida estava relacionada ao desenvolvimento de alterações estruturais na articulação do joelho. Qual tipo de tratamento do menisco deve ser escolhido para evitar a progressão da OA?

Métodos

Esse estudo foi uma análise secundária do estudo DREAM, no qual o exercício foi comparado à cirurgia meniscal artroscópica em adultos jovens que sofreram uma ruptura meniscal. Os participantes eram elegíveis quando apresentavam uma ruptura meniscal confirmada por ressonância magnética e tinham entre 18 e 40 anos de idade. Foram excluídas as rupturas congênitas do menisco discoide ou deslocadas da alça do balde que resultaram em travamento agudo do joelho ou déficit de extensão.

Para estudar o tratamento ideal do menisco para evitar a progressão da OA, eles foram designados aleatoriamente para receber exercícios ou artroscopia. O exercício consistiu em um programa de 12 semanas com 2 sessões supervisionadas por semana. Esses participantes foram instruídos no início e no final do programa. Descrevemos os componentes do programa de exercícios em uma de nossas análises de pesquisas anteriores. Mas, em resumo, o programa consistia em:

• Aquecimento
• Redução do inchaço e aumento da amplitude de movimento
• Exercícios neuromusculares: controle sensório-motor e estabilidade funcional das articulações
  • Flexões de joelho, elevações pélvicas, pranchas, pranchas laterais, subir escadas, exercícios para a parte externa e interna da coxa usando uma faixa de exercícios, exercícios de deslizamento e lunges laterais
• Exercícios de fortalecimento: aumento da força e da massa muscular
  • Leg press com uma perna, extensão de joelho com uma perna, flexão de joelho com uma perna e balanços com kettlebell

Os exercícios neuromusculares foram adaptados às necessidades de cada paciente, com dois a seis níveis de dificuldade e duas a três séries de 10 a 15 repetições. Os exercícios neuromusculares foram iniciados em um nível determinado pelo fisioterapeuta com base na inspeção visual da qualidade do movimento e do controle sensório-motor, enquanto o esforço mínimo, a dor durante o exercício e a sensação de controle sobre o movimento foram determinados pelo paciente.

Para os exercícios de fortalecimento, foram usadas duas séries de 15 repetições no início, depois três séries de 12 repetições, três séries de 10 repetições e, por fim, três séries de 8 repetições. Os exercícios de fortalecimento foram progredidos de acordo com o princípio +2, o que significa que menos repetições foram realizadas por série e mais peso foi introduzido quando o paciente conseguiu completar duas repetições extras na última série.

A artroscopia incluiu uma meniscectomia parcial ou reparo do menisco.

O principal resultado de interesse foi a diferença na piora da lesão estrutural do joelho entre o grupo que recebeu artroscopia ou exercício. Isso foi verificado pela comparação da RM no início do estudo e em 2 anos. O dano estrutural foi definido com o uso de uma versão modificada do escore de osteoartrite do ligamento cruzado anterior (ACLOAS), que é uma medida de resultado semiquantitativa baseada em ressonância magnética.

• O dano à cartilagem é pontuado de 0 a 6 em 14 sub-regiões
• O dano osteocondral é pontuado de 0 a 4 em 14 sub-regiões
• Os osteófitos são pontuados de 0 a 7 em 12 locais.

Os escores de danos à cartilagem, danos osteocondrais e osteófitos foram somados. A piora das características individuais da RM inclui danos novos ou progressivos em uma sub-região e progressão no número de sub-regiões afetadas. Além desses resultados, também foram consideradas as lesões da medula óssea, derrame/sinovite na articulação do joelho e status do ligamento. O questionário KOOS na linha de base e em 2 anos foi incluído como um resultado relatado pelo paciente. Esse foi o resultado primário do estudo primário DREAM.

Resultados

Um total de 121 pacientes com lesões meniscais foi incluído e randomizado para receber artroscopia ou exercícios. Desses, 82 consentiram em participar do estudo de acompanhamento em 2 anos. Eles tinham, em média, 29,5 anos de idade e a maioria deles era ativa. A duração de seus sintomas foi de 0 a 12 meses e, em sua maioria, a lesão teve um início (semi)traumático. Na linha de base, os grupos eram semelhantes, com exceção da idade e de um escore KOOS ligeiramente melhor no grupo de cirurgia.

Em um ano, 16 dos 61 pacientes (26%) passaram do grupo de exercícios para a artroscopia. Entre um e dois anos, mais dois pacientes passaram para a artroscopia, enquanto quatro pacientes do grupo da artroscopia fizeram uma segunda cirurgia no joelho.

Considerando os resultados, na linha de base, não houve diferenças no tipo de lágrimas entre os grupos. Apenas algumas alterações estruturais foram observadas na ressonância magnética. Durante o período de 2 anos do estudo, 9% dos participantes apresentaram piora nos danos à cartilagem e 3% dos participantes apresentaram osteófitos. Essa piora foi igual entre o grupo de exercícios e o grupo de artroscopia. Na maioria dos participantes, as lesões da medula óssea, efusão/sinovite do joelho, sinovite de Hoffa e cistos de Baker não sofreram alterações, sem diferenças entre os grupos.

Da mesma forma, não houve diferenças significativas entre os grupos para os resultados do KOOS desde a linha de base até 2 anos. Os autores indicam que a diferença bruta e ajustada entre os grupos foi a favor do grupo de exercícios, mas isso não foi significativo. A maior parte da melhora foi alcançada nos primeiros seis meses. Em dois anos, o grupo de artroscopia melhorou 16,4 pontos (IC 95% 10,4-22,0) e o grupo de exercícios 21,5 pontos (IC 95% 15,0-28,0), o que se refletiu nas diferentes subescalas do KOOS. As melhorias na escala WOMET apoiaram os resultados do KOOS.

Perguntas e reflexões

Este estudo constatou uma piora menos grave do joelho do que em estudos comparáveis. Isso pode ter ocorrido devido à população relativamente jovem, enquanto outros estudos incluem principalmente pessoas com lesões meniscais mais degenerativas, em vez das lesões traumáticas mais agudas deste estudo. Além disso, os critérios de inclusão permitiram apenas pessoas sem rupturas de ligamentos. No estudo de Pedersen et al. (2020), rupturas completas do LCA e lesões concomitantes do menisco levam a uma pior função do joelho no esporte e na recreação 2 a 10 anos após a reconstrução do LCA. Aqui, o menisco foi o único tecido lesionado, o que pode ter um prognóstico melhor do que lesões combinadas. Os resultados deste estudo estavam de acordo com o estudo de van der Graaff et al. (2022) e Damsted et al. (2023), que já analisamos no passado.

Fale comigo sobre nerdices

Essa foi uma análise secundária do estudo DREAM que comparou exercícios com artroscopia para lesões de menisco em adultos jovens. O estudo original constatou que a cirurgia meniscal precoce não foi mais benéfica em relação aos exercícios e à educação do que a cirurgia opcional atrasada em adultos jovens e ativos com lesões meniscais.

A concordância entre os avaliadores e a confiabilidade das avaliações de RM foram relatadas como substanciais a quase perfeitas.

Os resultados da RM foram consistentes com os resultados primários do estudo original.

Uma parte importante dos participantes foi perdida no acompanhamento (32%), embora não tenha havido diferenças na linha de base entre os participantes acompanhados e os perdidos no acompanhamento.

Como o exercício leva aos mesmos resultados em comparação com a cirurgia, o exercício seria o tratamento preferido para o menisco para evitar a progressão da OA, uma vez que as complicações relacionadas são potencialmente menos graves em comparação com a cirurgia.

Mensagens para levar para casa

Esse estudo corrobora os resultados do estudo DREAM e de outros estudos relacionados(STARR) que constataram que o exercício e a educação devem ser a base do tratamento para lesões meniscais. A comparação levou a benefícios do programa de exercícios nos resultados relatados pelo paciente e, o que é mais importante, não levou à piora dos resultados estruturais do joelho, como danos à cartilagem e desenvolvimento de osteófitos. Mesmo em adultos jovens com início (semi)traumático, a piora em dois anos do dano estrutural definido pela RM foi limitada e semelhante entre aqueles tratados com cirurgia ou exercício com cirurgia opcional retardada. Ambos os grupos apresentaram melhorias clinicamente relevantes semelhantes no KOOS, sugerindo que a escolha da estratégia de tratamento não afeta o dano estrutural no joelho em 2 anos ou os resultados dos pacientes. O exercício deve ser a primeira opção de tratamento do menisco rompido para evitar a progressão da OA em adultos jovens.

Referência

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Dano estrutural definido por ressonância magnética em dois anos e resultados relatados pelo paciente após cirurgia ou exercício para rupturas meniscais em adultos jovens. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.