Introdução

Em adultos jovens, a opção por cirurgia ou tratamento com exercícios para as rupturas de menisco não leva a resultados diferentes nos resultados do joelho. Isso foi confirmado anteriormente pelo estudo DREAM. Várias análises exploratórias foram realizadas para determinar se existem subgrupos para os quais os resultados podem ser diferentes. Nesse sentido, o estudo atual lança luz sobre outro possível subgrupo: rupturas de menisco decorrentes de incidentes traumáticos ou sustentadas de forma não traumática ao longo do tempo. É importante considerar isso, pois as rupturas não traumáticas do menisco são mais comuns em adultos mais velhos, enquanto as rupturas traumáticas ocorrem com mais frequência em jovens esportistas. O estudo atual, portanto, examinou as diferenças entre as opções de tratamento de rupturas de menisco para rupturas traumáticas e não traumáticas.

Métodos

Nesta revisão de pesquisa, discutimos outra análise exploratória do teste DREAM. No estudo original, os autores analisaram se a cirurgia precoce era superior ao exercício. Em uma de nossas revisões de pesquisa anteriores, resumimos a análise exploratória em que foi investigado se ter ou não sintomas mecânicos afetava os resultados do estudo DREAM original e, em outro, os autores queriam saber se a escolha do tratamento afetava a progressão da OA.

Hoje, analisamos outra análise secundária do estudo DREAM, que comparou exercícios com cirurgia meniscal artroscópica em jovens que sofreram ruptura do menisco. Nesse estudo, os autores procuraram saber se as opções de tratamento da ruptura do menisco, cirurgia ou exercício, afetavam os resultados do joelho quando as análises comparavam a etiologia da lesão do menisco. Portanto, as rupturas traumáticas do menisco foram comparadas às rupturas não traumáticas.

Os participantes eram elegíveis se tivessem uma ruptura de menisco confirmada por ressonância magnética e tivessem entre 18 e 40 anos de idade. As rupturas congênitas do menisco discoide ou rupturas mal posicionadas da alça do balde não foram consideradas. 

Eles foram randomizados aleatoriamente para receber exercícios ou artroscopia (meniscectomia parcial ou reparo do menisco). Aqueles que foram randomizados para receber terapia com exercícios poderiam optar por uma cirurgia posterior, se necessário. O exercício consistiu em um regime de 12 semanas com duas sessões supervisionadas por semana. Esses participantes foram instruídos no início e no final do programa. Em uma análise de pesquisa anterior, descrevemos os componentes do programa de exercícios. Entretanto, em resumo, o programa consistia em:

• Aquecimento
• Redução do inchaço e aumento da amplitude de movimento
• Exercícios neuromusculares: controle sensório-motor e estabilidade funcional das articulações
  • Flexões de joelho, elevações pélvicas, pranchas, pranchas laterais, subir escadas, exercícios para a parte externa e interna da coxa usando uma faixa de exercícios, exercícios de deslizamento e lunges laterais
• Exercícios de fortalecimento: aumento da força e da massa muscular
  • Leg press com uma perna só, extensão de joelho com uma perna só, flexão de joelho com uma perna só e balanços com kettlebell

Os exercícios neuromusculares foram ajustados às demandas específicas de cada paciente, com dois a seis níveis de dificuldade e duas a três séries de 10 a 15 repetições. Os exercícios neuromusculares foram iniciados em um nível estabelecido pelo fisioterapeuta com base na avaliação visual da qualidade do movimento e do controle sensório-motor, enquanto o esforço mínimo, o desconforto durante o exercício e a sensação de controle sobre o movimento foram determinados pelo paciente.

Os exercícios de fortalecimento começaram com duas séries de 15 repetições, seguidas por três séries de 12 repetições, três séries de 10 repetições e, finalmente, três séries de 8 repetições. Os exercícios de fortalecimento foram desenvolvidos usando o princípio +2, o que significa que menos repetições foram realizadas por série e mais peso foi adicionado quando o paciente completou duas repetições extras na série final.

Nessa análise específica, os autores queriam saber se as pessoas com ruptura traumática ou não traumática do menisco formam um subgrupo que responde de maneira diferente das pessoas analisadas no estudo original. As rupturas traumáticas foram definidas como rupturas sofridas durante uma atividade específica (como ajoelhar-se, deslizar e/ou torcer o joelho ou algo semelhante) ou durante um incidente violento (como durante a prática de esportes, uma batida, colisão ou algo semelhante). As rupturas não traumáticas do menisco foram descritas como tendo se desenvolvido lentamente ao longo do tempo

O resultado primário foi, como no estudo original, a diferença entre os grupos no Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), derivado das subescalas dor, sintomas, função no esporte e recreação e qualidade de vida, mas excluindo a subescala KOOS de atividades da vida diária. A diferença entre os grupos foi medida na linha de base, 3, 6 e 12 meses, sendo o último o desfecho primário.

Resultados

Sessenta participantes foram randomizados para cirurgia e 61 para exercícios e educação, totalizando 121 participantes incluídos. No grupo de terapia com exercícios, 42 pacientes sofreram uma ruptura traumática, enquanto 47 participantes da cirurgia tiveram rupturas traumáticas. Dezesseis participantes do grupo de exercícios passaram para a cirurgia, mas o número de lacerações traumáticas e não traumáticas foi igual. Sete pacientes do grupo de cirurgia acabaram não sendo operados.

O KOOS não mostrou diferença entre os grupos em 12 meses quando os participantes com rupturas traumáticas do menisco foram comparados com aqueles com rupturas não traumáticas. Esses resultados foram apoiados pelos resultados secundários. Tanto os participantes do grupo de cirurgia quanto os do grupo de exercícios apresentaram melhorias clinicamente relevantes. Esses resultados indicam que as opções de tratamento da ruptura do menisco não precisam ser alteradas com diferentes tipos de etiologia da ruptura. 

Perguntas e reflexões

Foi realizada uma análise de sensibilidade para excluir as rupturas traumáticas de menisco sofridas durante um incidente específico daquelas desenvolvidas gradualmente. Isso foi feito porque não há consenso sobre a definição de uma ruptura traumática do menisco e as rupturas sofridas durante um trauma menor podem responder de forma diferente daquelas sofridas durante um trauma violento. Embora isso seja útil para testar a robustez dos resultados da análise primária, isso, por sua vez, diminui o número de participantes analisados. Isso pode limitar as conclusões. 

Além da análise de intenção de tratamento, foi realizada uma análise por protocolo para saber se surgiram diferenças nos resultados ao considerar os participantes que passaram para a cirurgia ou que não participaram de sessões de exercícios suficientes. Na análise por protocolo, os pacientes randomizados para terapia com exercícios foram excluídos se tivessem participado de 17 ou menos das 24 sessões de exercícios (n=15) ou se tivessem passado para a cirurgia (n=16) e os pacientes do grupo de cirurgia foram excluídos se não tivessem sido submetidos à cirurgia (n=8). Essa análise por protocolo não revelou diferenças em relação à análise de intenção de tratamento. 

Fale comigo sobre nerdices

A subescala de atividades da vida diária do questionário KOOS não foi usada nesse estudo, pois foi relatada como não sendo sensível em uma população jovem. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) foi estabelecida em 10 pontos por subescala para definir uma melhora relevante no questionário KOOS. É importante ressaltar que este estudo só definiu diferenças relevantes quando o intervalo de confiança de 95% não incluiu valores abaixo da MCID. Embora essa seja uma boa abordagem, não se deve esquecer que esta continua sendo uma análise exploratória, o que implica que o poder estatístico obtido no estudo DREAM original não foi válido para tirar conclusões para este estudo. Dessa forma, os resultados podem dar orientações para pesquisas futuras, mas devem ser confirmados antes.

Portanto, as duas subescalas do WOMET e as subescalas de atividades esportivas e recreativas do KOOS pareciam favorecer a cirurgia para rupturas traumáticas do menisco; no entanto, os intervalos de confiança eram amplos e não significativos, podendo ter outro resultado em um ECR com potência total. Quando o poder for obtido para testar isso especificamente, as conclusões dessa análise exploratória poderão mudar. Portanto, os resultados deste estudo podem dar uma direção, mas não podem ser usados como evidência concreta até que sejam confirmados no futuro. Por outro lado, os resultados dessa análise exploratória confirmaram os resultados do estudo STARR, no qual a meniscectomia parcial artroscópica foi comparada à terapia com exercícios em adultos de 18 a 45 anos. 

Os resultados indicam que a discussão sobre a opção ou não pela cirurgia pode ser útil. No entanto, na prática clínica, percebo que muitas pessoas preferem imediatamente a cirurgia. O argumento a favor da terapia com exercícios como a principal opção de tratamento pode ainda não ser totalmente conclusivo, mas os resultados desse estudo podem ajudar a mudar a narrativa.

Mensagens para levar para casa

Independentemente de a ruptura do menisco ter se originado de um evento traumático ou ter se desenvolvido gradualmente ao longo do tempo, as melhorias decorrentes da cirurgia ou da terapia com exercícios são semelhantes. Portanto, não é necessário diferenciar o tratamento com base na etiologia da ruptura do menisco. Isso resultou de uma análise exploratória do estudo DREAM, que confirmou anteriormente que não havia diferença nos resultados do joelho em indivíduos jovens, independentemente da prescrição de cirurgia ou exercício. Isso sugere que a cirurgia e a terapia com exercícios são estratégias de tratamento razoáveis para ambos os tipos de rupturas de menisco, mas também que o início dos sintomas não deve ser o principal fator de escolha do tratamento. tratamento a ser escolhido.