Introdução

Decidir qual tratamento oferecer a um paciente que apresenta uma patologia musculoesquelética é algo que você faz todos os dias quando trabalha como fisioterapeuta. O ideal é que você escolha um plano de tratamento com base no conhecimento que adquiriu na escola, por meio de estágios, prática, educação (continuada) e experiência e raciocínio clínicos. Mas a prática não se resume a decidir qual tratamento dar a alguém. Você será confrontado com pacientes que perguntam os porquês e os como de um tratamento. Saber quais mecanismos levam a melhores resultados pode ser valioso para sua prática. Os mediadores do tratamento explicam como um tratamento funciona para alcançar um determinado resultado. Dessa forma, você pode informar melhor seu cliente sobre os fatores subjacentes de melhoria. Por outro lado, saber quais características do seu paciente influenciam os resultados do tratamento (moderadores) permite selecionar determinados tipos de tratamento para adaptar a intervenção individualmente. Este estudo tentou descobrir quais são os mediadores e moderadores dos resultados da tendinopatia glútea.

Métodos

Esta pesquisa foi uma análise exploratória de um ECR publicado anteriormente. Nesse ECR, publicado em 2018, três braços foram comparados entre si. O ECR comparou uma educação e exercícios de 8 semanas (14 sessões) a uma única injeção de corticosteroide a uma abordagem de esperar para ver na tendinopatia glútea. Foram incluídos indivíduos de 35 a 70 anos de idade com dor lateral no quadril por mais de 3 meses, nos quais a tendinopatia glútea foi confirmada. Em 8 semanas e em 1 ano, a avaliação global da mudança (GROC) foi a medida de resultado escolhida e os resultados indicaram que a educação e os exercícios foram o tratamento preferido.

 

"A educação mais o exercício e o uso de injeção de corticosteroide resultaram em taxas mais altas de melhora global relatada pelo paciente e menor intensidade de dor do que nenhum tratamento em oito semanas. A educação e os exercícios tiveram um desempenho melhor do que o uso de injeções de corticosteroides. Em 52 semanas de acompanhamento, a educação e os exercícios levaram a uma melhor melhora global".

Para revelar os mediadores e moderadores dos resultados da tendinopatia glútea após educação e exercícios, foi realizada essa análise post-hoc. O resultado de interesse foi a classificação global da mudança em 52 semanas, classificada em uma escala de 11 pontos que varia de "muito melhor" a "muito pior". Os resultados foram transformados em uma escala dicotômica e as respostas "moderadamente melhor" a "muito melhor" foram definidas como resultados bem-sucedidos.

Resultados

A tabela a seguir ilustra os mediadores em cada grupo na linha de base e em 8 semanas. Os mediadores significativos em 8 semanas são o torque do quadril, maior função específica do paciente, maior autoeficácia e níveis mais baixos de dor constante quando analisamos a educação mais exercícios versus esperar para ver. Isso significa que o grupo de educação mais exercícios tinha, em média, níveis mais altos de autoeficácia em relação à dor e função específica do paciente do que o grupo de espera e níveis mais baixos de dor constante em oito semanas. O grupo de educação mais exercícios também apresentou valores mais altos de torque do músculo glúteo do que o grupo de espera.

Ao comparar o grupo de educação mais exercícios e o grupo de corticosteroides, observamos que o grupo de exercícios apresentou maior autoeficácia e funcionamento e menos dor constante em 8 semanas. Com as injeções de corticosteroides, observou-se maior autoeficácia em relação à dor e maior funcionalidade em 8 semanas, em comparação com o grupo que esperou para ver.

O efeito da educação mais exercício versus esperar para ver na classificação global da mudança é mediado pela função específica do paciente, constância da dor e autoeficácia da dor. Ao comparar educação mais exercícios e injeção de corticosteroides, o mesmo é observado. Isso significa que o aumento da função e da autoeficácia específicas do paciente e a diminuição da dor constante causam melhorias no resultado do GROC. Assim, a educação e os exercícios exercem seus efeitos sobre o GROC por meio de melhorias na função, na autoeficácia e nos níveis de dor, mas não por meio de melhorias na abdução ativa ou no torque do quadril.

Os resultados da análise de moderação indicam que não houve evidência de que o status da menopausa, a duração dos sintomas e o VISA-G (dor e incapacidade) tenham moderado o resultado do GROC em um ano. Portanto, essas variáveis não influenciaram os efeitos observados do tratamento.

"A educação e os exercícios não melhoram a percepção do paciente sobre sua condição ao fortalecer os músculos ou melhorar o movimento ativo de abdução do quadril - alvos implícitos do exercício. Em vez disso, parece que a educação e os exercícios influenciam a percepção de melhora do paciente melhora por meio da diminuição da frequência com que sentem dor, do aumento da capacidade de realizar tarefas que eram importantes para eles ou que estavam comprometidas anteriormente e de permitir que façam mais coisas quando estão com dor". que eles façam mais coisas quando estão com dor"

Perguntas e reflexões

Os mediadores e moderadores dos resultados da tendinopatia glútea foram selecionados pelos autores e foi apresentada uma justificativa para cada um deles. Os autores definiram os seguintes mediadores potenciais: amplitude de abdução ativa, torque do músculo abdutor, autoeficácia da dor, constância da dor e função específica do paciente. A análise de mediação revelou que os efeitos positivos da educação e dos exercícios foram mediados (=causados) por melhorias na autoeficácia e no funcionamento específico do paciente e por uma dor menos constante. Portanto, ao contrário do que se pensava, esse programa de exercícios não exerceu seus efeitos aumentando a força muscular do quadril ou a ADM de abdução. Ao participarem desse programa de exercícios, os pacientes não obtiveram melhorias por meio do fortalecimento ou da recuperação da amplitude de movimento, mas, em vez disso, o programa levou a melhorias por meio da diminuição da frequência com que sentem dor (menor constância da dor), do aumento da capacidade de realizar tarefas que eram importantes para eles ou que haviam sido comprometidas anteriormente (melhor funcionamento específico do paciente) e da possibilidade de fazer mais quando sentem dor (maior autoeficácia em relação à dor).

Os moderadores potenciais selecionados não influenciaram os efeitos do tratamento. Assim, a incapacidade da tendinopatia glútea, o status da menopausa, a duração dos sintomas, a gravidade da patologia do tendão determinada pela ressonância magnética e a catastrofização da dor não alteraram os efeitos observados do tratamento com exercícios e educação em um ano.

Fale comigo sobre nerdices

Este estudo oferece uma visão geral dos mecanismos que levam a melhorias nos resultados do GROC em um ano. No entanto, o presente estudo foi uma análise post-hoc dos dados de um RCT em que o tamanho da amostra foi calculado para detectar diferenças no GROC, mas não para identificar possíveis mediadores e moderadores dos resultados da tendinopatia glútea. Isso deve ser levado em conta, pois a possibilidade de encontrar resultados falsos negativos é maior dessa forma.

Apenas um número seleto de variáveis foi selecionado, mas pode haver muitas outras que influenciam os efeitos da educação e dos exercícios no GROC. Entretanto, esses tipos de análises foram realizados em outras condições, como dor lombar e osteoartrite. Aqui também é observado o efeito de mediação da autoeficácia e dos aspectos da experiência da dor sobre os efeitos de uma variedade de tratamentos (a maioria envolvendo algum elemento de atividade física/exercício e educação/informação). Os mediadores deste estudo podem, portanto, ser aceitos como mediadores reais em potencial. A análise de sensibilidade revela ainda que os resultados da constância da dor foram relativamente insensíveis a mudanças devido a fatores de confusão. No entanto, o funcionamento específico do paciente foi mais sensível a mudanças devido a variáveis de confusão e, portanto, isso deve ser interpretado com cautela.

Mensagens para levar para casa

O aprimoramento da função, da autoeficácia e dos níveis de dor menos constantes por meio de educação e exercícios causam melhorias no GROC em vez de melhorias na força e na amplitude de movimento. O status da menopausa, a duração dos sintomas e a incapacidade da tendinopatia glútea não influenciaram as melhorias no GROC. Deve-se ter em mente que o tamanho da amostra foi calculado para outra finalidade que não a estudada aqui e que essa foi uma análise post-hoc.

Referência

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Mediadores e moderadores da educação mais exercícios na percepção de melhora em indivíduos com tendinopatia glútea: uma análise exploratória de um estudo randomizado de três braços. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Epub ahead of print. PMID: 36306175.