Introdução

As rupturas irreparáveis e maciças do manguito rotador, sob a égide da dor no ombro relacionada ao manguito rotador, são debilitantes e podem causar dor, redução da amplitude de movimento e, portanto, comprometimento da qualidade de vida. A literatura descreve tanto a fisioterapia quanto as intervenções cirúrgicas, mas identificar quais pacientes se beneficiarão mais com a fisioterapia continua sendo um desafio. O objetivo do estudo foi abordar essa lacuna por meio da realização de um estudo Delphi para chegar a um consenso de especialistas sobre os preditores de resposta à fisioterapia nessa população de pacientes com lesões maciças do manguito rotador.

Métodos

Vários especialistas que trabalham com fisioterapia e cirurgia ortopédica foram incluídos nesse estudo de consenso Delphi. Em um estudo Delphi, busca-se um consenso sobre um determinado tópico por meio da coleta independente e anônima de opiniões de especialistas. As evidências apresentadas precisam passar por três rodadas em que o consenso só pode ser alcançado quando um determinado limite de concordância é atingido. Neste estudo, foram coletadas evidências sobre rupturas maciças irreparáveis do manguito rotador.

Os participantes elegíveis foram fisioterapeutas com pelo menos dez anos de experiência em fisioterapia musculoesquelética ou pesquisa com um número de casos clínicos e cirurgiões ortopédicos especializados em cirurgia do ombro ou pesquisa combinada com um número de casos clínicos.

Na Rodada 1, os especialistas forneceram pelo menos seis fatores que eles acreditavam estar associados a uma resposta bem ou mal-sucedida à fisioterapia. Uma resposta bem-sucedida à fisioterapia foi definida como

• O paciente decidir não precisar mais de cirurgia e/ou
• A recuperação de uma amplitude de movimento superior suficiente e sem dor para permitir que eles realizem as funções cotidianas importantes para eles.

Os preditores identificados foram avaliados na Rodada 2 e classificados pelos participantes usando uma escala Likert para avaliar sua importância na previsão dos resultados da fisioterapia.

Na terceira rodada, os participantes receberam feedback da segunda rodada e foram solicitados a classificar a modificabilidade de cada preditor pelos fisioterapeutas.

Resultados

Oitenta e oito especialistas concluíram a Rodada 1 e 70 participantes permaneceram na Rodada 3, representando uma taxa de retenção de 79,54%. Foram geradas inicialmente 344 declarações, das quais 45 preditores foram identificados na 1ª rodada. Vinte e dois preditores chegaram a um consenso como importantes para prever o resultado da fisioterapia e, desses, 12 fatores foram considerados modificáveis pelos fisioterapeutas. Esses fatores podem ser divididos em 4 fatores clínicos e 8 fatores do paciente.

De acordo com os especialistas, os seguintes fatores devem ser considerados para prever os resultados da fisioterapia em pacientes com lesões maciças irreparáveis do manguito rotador. Observe que um fator que prevê um resultado bem-sucedido é indicado por "+" e um fator que prevê um resultado malsucedido é seguido por "-".

Fatores modificáveis (por fisioterapeutas) do paciente:

• Expectativas positivas: +
• Alto nível de motivação para participar: +
• Ter expectativas realistas: +
• Cinesiofobia: -
• Evidência clínica de produção de força nas partes intactas restantes do manguito rotador: +
• Boa amplitude de movimento passivo: +
• A capacidade do paciente de obter uma boa amplitude de flexão ativa do ombro quando deitado em decúbito dorsal: +
• Intervenção precoce com fisioterapia: +

Fatores clínicos modificáveis (por fisioterapeutas):

• Dosagem suficiente e qualidade da prescrição de exercícios: +
• A capacidade do fisioterapeuta de fornecer uma explicação de alta qualidade: +
• Estabelecimento de metas realistas e colaborativas voltadas especificamente para as metas do paciente: +
• Forte aliança terapêutica entre o paciente e o fisioterapeuta: +

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Fatores do paciente não modificáveis (pelos fisioterapeutas):

• Altos níveis de catastrofização: -
• A presença de dor generalizada: -
• Um alto nível de autoeficácia: +
• A presença de uma ruptura completa do músculo subescapular: -
• A presença de depressão ou ansiedade: -
• Um paciente com uma experiência positiva anterior de fisioterapia: +
• Ser fisicamente ativo e ter hobbies ativos: +
• Altos níveis de dor na linha de base: -
• Artrite/artropatia glenoumeral: -
• Fortes convicções biomecânicas, particularmente em relação aos danos aos tendões: -

Principais preditores não modificáveis:

• Lesão do subescapular: Um fator biomecânico identificado como preditivo de resultados ruins.
• Artropatia glenoumeral: Alterações estruturais na articulação que limitam a resposta à fisioterapia.
• Fatores biomecânicos: Uma boa amplitude de movimento passiva e ativa (especialmente em posição supina) e a produção de força de partes intactas do manguito rotador foram associadas a melhores resultados.

Perguntas e reflexões

Alguns fatores não chegaram a um consenso sobre se eram modificáveis ou não, ou se eram importantes ou não. Às vezes, os cirurgiões e fisioterapeutas discordavam. Isso se aplica aos seguintes fatores:

• Catastrofização: os cirurgiões consideraram isso um fator não modificável, mas os fisioterapeutas o indicaram como um fator modificável. A diferença pode estar no fato de que os fisioterapeutas passam muito mais tempo com seus pacientes do que os cirurgiões em geral.
• Autoeficácia: novamente, os cirurgiões indicaram que esse fator não era modificável, enquanto os fisioterapeutas indicaram que conseguiam melhorar a autoeficácia das pessoas.
• Altos níveis de dor na linha de base: Os cirurgiões consideraram esse um fator importante a ser considerado, mas os fisioterapeutas não. A ideia aqui é que os cirurgiões possivelmente atendem mais pacientes que tentaram fisioterapia anteriormente com resultados insatisfatórios ou que não toleraram a fisioterapia devido à dor
• Fortes crenças biomédicas sobre danos aos tendões: os fisioterapeutas indicaram que essas crenças eram importantes e modificáveis, enquanto os cirurgiões consideram que isso não é importante e não pode ser modificado pelos fisioterapeutas.

Isso pode se dever, em parte, ao fato de os fisioterapeutas e cirurgiões ortopédicos atenderem a diferentes perfis de pacientes ou a pacientes em outros estágios de seu sofrimento devido a rupturas irreparáveis do manguito rotador ou por passarem mais tempo com seus pacientes.

Fale comigo sobre nerdices

Ao usar uma metodologia de consenso Delphi, este estudo nos fornece uma estrutura para reunir e analisar opiniões de especialistas. É importante estudar esses fatores agora de forma mais aprofundada em estudos prospectivos.

As diferenças nos contextos clínicos e geográficos podem influenciar as perspectivas dos especialistas. Este estudo concentrou-se em especialistas de países de alta e média renda, já que nos países de baixa renda frequentemente são empregados outros métodos de tratamento. Isso pode significar que as conclusões tiradas aqui podem não ser mantidas em países de baixa renda.

Os resultados deste estudo são altamente relevantes para os fisioterapeutas que trabalham com pacientes que sofrem de rupturas irreparáveis e maciças do manguito rotador em ambientes clínicos onde o acesso a opções cirúrgicas e não cirúrgicas está disponível. No entanto, os resultados podem ser menos aplicáveis em locais onde as opções cirúrgicas são limitadas ou onde os pacientes apresentam expectativas de cuidados de saúde diferentes.

Mensagens para levar para casa

Para pacientes que sofrem de rupturas maciças e irreparáveis do manguito rotador, as avaliações fisioterápicas devem se concentrar em testes de amplitude de movimento passiva, testes de amplitude de movimento ativa em posição supina e medição da produção de força das partes intactas restantes do manguito rotador. Esses são os principais fatores biomecânicos que podem ajudar a identificar pacientes com alta probabilidade de melhora com a fisioterapia. Você pode usar essas informações para dosar de forma ideal o programa de exercícios. Quando você consegue adaptar um programa de alta qualidade, pode ter diante de si um paciente que responderá positivamente ao seu tratamento. Se você puder trabalhar ainda mais para melhorar a cinesiofobia, as expectativas do paciente, a catastrofização, a autoeficácia e a motivação, diminuir os níveis de ansiedade/depressão e reduzir as crenças biomédicas sobre o dano ao tendão, você definirá o caminho para o sucesso do tratamento. Como fisioterapeuta, você pode melhorar os resultados do seu tratamento comunicando-se sobre a condição das lesões irreparáveis e maciças do manguito rotador em um nível de alta qualidade, construindo uma forte aliança terapêutica, definindo expectativas realistas e adaptando metas funcionais realistas e específicas em colaboração com o paciente. E não se esqueça de reduzir a dor basal usando certas técnicas e motivando o paciente a se exercitar fisicamente!

Referência

Ó Conaire E, Rushton A, Jaggi A, Delaney R, Struyf F. Quais são os preditores de resposta à fisioterapia em pacientes com lesões maciças irreparáveis do manguito rotador? Obtenção de consenso de especialistas usando um estudo internacional e-Delphi. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Oct 12;25(1):807. doi: 10.1186/s12891-024-07872-6. PMID: 39395963; PMCID: PMC11470710.

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