Introdução

A Terapia Manual é definida como a "aplicação passiva de força mecânica na parte externa do corpo com intenção terapêutica, frequentemente usada no controle da dor (por exemplo, lombalgia), Reabilitação ou bem-estar geral e prevenção de doenças" (NIH, 2021). As técnicas comuns incluem mobilizações articulares, manipulações e terapias de tecidos moles. Apesar de seu uso clínico generalizado, a relevância da Terapia Manual para condições ortopédicas continua a ser debatida.

Inicialmente, seus efeitos terapêuticos foram atribuídos a mecanismos biomecânicos, como o realinhamento das articulações ou a correção de falhas de posição. No entanto, pesquisas contemporâneas desafiam essa perspectiva, sugerindo que os benefícios da terapia manual podem se originar de fatores neurofisiológicos e contextuais, e não de mudanças estruturais. Embora as evidências apoiem sua eficácia, os tamanhos dos efeitos são geralmente de baixos a moderados e os resultados variam significativamente entre os pacientes.

Dada essa heterogeneidade, é fundamental identificar quais pacientes têm maior probabilidade de se beneficiar da terapia manual. Uma compreensão mais profunda de seus mecanismos poderia melhorar a estratificação dos pacientes e a personalização do tratamento. Este artigo sintetiza o conhecimento atual por meio de uma revisão sistemática, narrativa e de escopo, oferecendo uma análise abrangente da literatura científica sobre os mecanismos da terapia manual.

Métodos

Este estudo integra uma revisão sistemática (síntese estruturada de evidências), uma revisão narrativa (análise temática crítica) e uma revisão de escopo (mapeamento exploratório de evidências) para avaliar os mecanismos de terapia manual, com descobertas hospedadas digitalmente para atualizações contínuas.

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos estudos que investigaram técnicas de terapia manual relevantes para a prática da fisioterapia (por exemplo, manipulações, mobilizações, técnicas de tecidos moles). As técnicas que utilizam dispositivos de assistência foram incluídas somente se fosse necessária a manipulação direta do dispositivo pelo terapeuta. Técnicas invasivas (por exemplo, agulhamento seco, acupuntura) foram excluídas. Os domínios mecanísticos de interesse incluíram mecanismos neurológicos, neuroimunes, biomecânicos, neurovasculares, neurotransmissores, neuroendócrinos e outros mecanismos de terapia manual. Somente estudos in vivo em humanos e animais foram elegíveis; estudos em cadáveres foram excluídos.

Seleção de dados

Foi realizada uma pesquisa abrangente em bancos de dados médicos. Os resumos foram triados primeiro, seguidos pela revisão do texto completo. Dois autores realizaram a triagem de forma independente, e as discrepâncias foram resolvidas por um terceiro revisor. A concordância entre os avaliadores foi avaliada usando o escore kappa de Cohen (IC de 95%).

Extração de dados

Dois autores independentes extraíram as seguintes variáveis dos estudos incluídos: autoria, ano de publicação, metodologia de revisão, bancos de dados pesquisados, número de estudos analisados, domínio(s) mecanicista(s) investigado(s), intervenções de terapia manual, grupos de comparação, resultados medidos e principais conclusões. As discrepâncias foram resolvidas por meio de discussão de consenso.

Avaliação da qualidade metodológica

A qualidade metodológica das revisões sistemáticas e de escopo incluídas foi avaliada usando a ferramenta AMSTAR-2 O risco de viés foi avaliado usando a ferramenta ROBIS. Dois revisores realizaram as duas avaliações de forma independente, e as discrepâncias foram resolvidas por meio de discussão com um terceiro revisor. As revisões narrativas foram isentas de avaliação formal de qualidade ou viés devido à sua natureza interpretativa.

Análise e síntese de dados.  

Como este estudo teve como objetivo mapear de forma abrangente as evidências existentes em vez de quantificar os efeitos, não foi realizada nenhuma análise estatística. Os achados foram organizados por domínios mecanicistas predefinidos (neurológico, neuroimune, biomecânico, etc.), e os mecanismos que não se enquadram nessas categorias foram classificados como "outros".

Resultados

O processo de triagem identificou 173 artigos potencialmente elegíveis após a revisão inicial do título e do resumo. Após a revisão do texto completo, 62 estudos atenderam a todos os critérios de inclusão e foram retidos para análise. Os estudos incluídos investigaram a terapia manual (mobilização, manipulação, técnicas de tecidos moles e massagem) em diversas populações: participantes humanos sintomáticos, assintomáticos e não especificados, bem como modelos animais. Os comparadores incluíram intervenções simuladas, grupos de controle ou protocolos não especificados.

Avaliação da qualidade e risco de viés

Dos 62 estudos incluídos, 39 foram submetidos a uma avaliação metodológica formal (os estudos restantes eram revisões narrativas e não foram avaliados quanto à qualidade e ao risco de viés).

• Índices de qualidade AMSTAR-2:
  • Criticamente baixo: 23 estudos (59%)
  • Baixa: 12 estudos (31%)
  • Moderado: 4 estudos (10%)

• Risco de viés ROBIS:
  • Alto risco: 14 estudos (36%)
  • Baixo risco: 25 estudos (64%)

Mecanismos biomecânicos

Todos os 14 estudos que investigaram os mecanismos biomecânicos da terapia manual eram de qualidade criticamente baixa de acordo com os critérios AMSTAR-2. Entre elas, cinco estudos relataram mudanças na posição da articulação após técnicas de terapia manual, embora um estudo não tenha encontrado associação entre essas mudanças de posição e resultados clínicos, como dor ou deficiências funcionais. Duas revisões 1,2 questionaram especificamente a validade dos princípios biomecânicos do movimento articular na terapia manual da Coluna Cervical.

Além disso, cinco estudos identificaram alterações viscoelásticas em tecidos moles resultantes da terapia manual, enquanto quatro estudos examinaram alterações relacionadas ao disco, incluindo modificações na pressão intradiscal. Todos os estudos com quatro discos apoiaram a associação entre a melhora da difusão do disco e resultados clínicos positivos.

Mecanismos neurovasculares

Vinte e três estudos (de qualidade criticamente baixa a moderada) investigaram as respostas neurovasculares à Terapia Manual. A maioria das evidências (12 estudos) demonstrou simpatoexcitação após o tratamento. Uma revisão importante destacou que a direção da resposta autonômica dependia da intensidade da intervenção - técnicas nocivas provocavam simpatoexcitação, enquanto técnicas não nocivas produziam simpatoinibição.

Os marcadores fisiológicos apresentaram resultados mistos:

• O aumento da condutância da pele (indicando ativação simpática) foi relatado em 12 estudos
• A diminuição da condutância da pele foi observada em um estudo sobre a coluna lombar
• Não surgiram padrões consistentes para a frequência cardíaca, a variabilidade da frequência cardíaca ou a hipertensão arterial

Mecanismos neurológicos

Vinte e três estudos (qualidade criticamente baixa a moderada) examinaram os efeitos neurológicos da Terapia Manual. Doze dos 20 estudos demonstraram que a terapia manual aumentou os limiares de dor local (exigindo maior força para provocar dor) em comparação com os controles, sem diferença significativa entre as técnicas de manipulação e mobilização. Duas revisões constataram que a terapia manual se equiparou à fisioterapia ativa para os limiares de dor por pressão.

Notavelmente, um estudo demonstrou melhora na modulação da dor condicionada e redução do somatório temporal. Outros achados incluíram alterações no EEG, modificações na condução nervosa e alterações no fluxo sanguíneo cerebral (7 estudos).

Mecanismos de neurotransmissores/neuropeptídeos

Dezesseis estudos (qualidade criticamente baixa a moderada) investigaram as respostas neuroquímicas à terapia manual. Os principais resultados incluíram:

• Oxitocina (um hormônio ligado à redução do estresse) O trabalho em mesas baixas em uma postura curvada por mais de minutos.: Quatro revisões relataram aumento dos níveis pós-tratamento, embora uma tenha encontrado efeitos opostos dependendo da técnica (aumento após a mobilização de tecidos moles vs. diminuição após a manipulação)
• Substância P (um neuropeptídeo associado à dor):
  • Três de cinco revisões mostraram elevação após a manipulação
  • Um estudo demonstrou redução após a mobilização
  • Uma revisão não encontrou mudanças significativas
• β-endorfina: Embora a terapia manual geralmente aumente os níveis, esses efeitos foram inconsistentes quando comparados às intervenções simuladas

Mecanismos neuroimunes

Doze revisões (qualidade criticamente baixa a moderada) mostraram que a terapia manual pode modular a função imunológica, particularmente em pacientes sintomáticos. O achado mais consistente foi a redução de citocinas pró-inflamatórias (por exemplo, TNF-α) com aumento de marcadores anti-inflamatórios (por exemplo, IL-10), embora os resultados tenham variado. Os efeitos superaram os controles sham/sem tratamento em populações sintomáticas. Outros marcadores modulados incluíram leucócitos, células natural killer e imunoglobulinas (IgA/G/M).

Mecanismos neuroendócrinos

Doze estudos de qualidade criticamente baixa a baixa examinaram as respostas neuroendócrinas à terapia manual, medindo principalmente os níveis de cortisol. A maioria dos estudos encontrou diferenças mínimas entre os grupos de terapia manual, controle e sham. No entanto, duas revisões relataram tamanhos de efeito maiores para a terapia manual, e um estudo observou efeitos mais duradouros em comparação com os controles.

Mecanismos neuromusculares

Dez estudos (de qualidade criticamente baixa a baixa) examinaram as respostas neuromusculares à terapia manual. Os principais resultados incluíram:

• Atividade do fuso muscular: Um estudo relatou descarga aferente alterada (sinais sensoriais dos receptores de alongamento muscular) após manipulação/mobilização, com efeitos que variam de acordo com o segmento da coluna Vertebral e a velocidade do impulso
• Mudanças funcionais: Observações pós-tratamento incluídas:
  • Aumento da contração voluntária máxima
  • Redução da atividade EMG em repouso
  • Diminuição da co-contração muscular

Outros mecanismos

Seis estudos de qualidade criticamente baixa exploraram efeitos adicionais da Terapia Manual. Três demonstraram melhorias cardiopulmonares (aumento da capacidade vital, do volume expiratório forçado e da saturação de O2), enquanto outros relataram mudanças na expressão gênica, na função intestinal e na atividade mitocondrial, além de alterações nos perfis de enzimas/proteínas/aminoácidos.

Perguntas e reflexões

Esta revisão abrangente desafia o paradigma biomecânico tradicional da terapia manual, propondo, em vez disso, que seus efeitos terapêuticos podem ser melhor explicados por mecanismos neurofisiológicos - incluindo vias neurológicas, neurovasculares e neuroimunes. Embora alguns estudos tenham demonstrado efeitos mecânicos (como a alteração da articulação ou das propriedades do disco), esses achados surgiram principalmente de pesquisas de qualidade criticamente baixa. Evidências mais consistentes, embora ainda preliminares, apontam para mecanismos como a modulação do limiar da dor, alterações no sistema nervoso autônomo e regulação de marcadores inflamatórios.

A interpretação desses resultados deve ser temperada por restrições metodológicas significativas. A maioria dos estudos incluídos, particularmente aqueles que investigaram os efeitos biomecânicos, foi classificada como de qualidade criticamente baixa ou baixa. Além disso, a complexidade inerente da Terapia Manual - em que os efeitos neurofisiológicos se entrelaçam com fatores contextuais como respostas placebo e aliança terapêutica - torna extraordinariamente difícil isolar mecanismos específicos. Até mesmo os estudos que empregaram controles fictícios tiveram dificuldades para separar esses componentes inter-relacionados. Talvez o mais crítico seja o fato de que, embora esta revisão mapeie os possíveis mecanismos da terapia manual, ela não pode esclarecer seu significado clínico nem determinar quais técnicas são mais eficazes para subgrupos específicos de pacientes.

Uma linha promissora envolve pacientes com sensibilização central. Vários estudos observaram a capacidade da terapia manual de reduzir a soma temporal e aumentar a modulação da dor condicionada - efeitos potencialmente mediados pelas vias inibitórias descendentes da dor, conforme detalhado neste estudo. Isso sugere que a terapia manual pode ter um valor especial para essa população de pacientes, embora sistemas rigorosos de fenotipagem ainda precisem ser desenvolvidos.

Essas descobertas ressaltam a necessidade de: (1) estudos mecanicistas de alta qualidade que levem em conta as influências multimodais e (2) ensaios clínicos que combinem medidas mecanicistas com estratificação de pacientes. A seção "Talk Nerdy to Me" a seguir se aprofundará nos desafios metodológicos que confundem esse campo de pesquisa.

Fale comigo sobre nerdices

Esta revisão sistemática e de escopo oferece um exame exaustivo dos mecanismos da terapia manual, mas a alta heterogeneidade entre os estudos incluídos - combinada com sua qualidade metodológica geralmente baixa (variando de criticamente baixa a moderada) - torna difícil tirar conclusões definitivas. Essa realidade nos força a confrontar questões fundamentais sobre como a pesquisa em terapia manual deve ser conduzida.

Conforme destacado em um editorial recente, evidências observacionais emergentes indicam que as mobilizações anterior e posterior podem produzir benefícios de longo prazo aprimorados quando aplicadas a pacientes que demonstram respostas iniciais favoráveis ao tratamento. Entretanto, embora os ensaios clínicos demonstrem resultados promissores - incluindo aproximadamente 30% de redução da dor após intervenções de terapia manual - esses estudos enfrentam limitações metodológicas significativas. Crucialmente, eles não podem isolar adequadamente os efeitos terapêuticos específicos da terapia manual de variáveis potencialmente confundidoras, como fatores contextuais de tratamento e respostas placebo que inerentemente acompanham as intervenções práticas.

Os autores do editorial propõem que essas melhorias clínicas podem refletir variações individuais na capacidade endógena de modulação da dor, identificáveis durante o exame inicial. Para testar essa hipótese, seria essencial um projeto de estudo de validade simultânea, que combinasse avaliações clínicas com avaliações laboratoriais do comportamento adaptativo à dor. O teste de pressão fria oferece uma abordagem experimental validada para essa finalidade, quantificando se os indivíduos desenvolvem sensibilidade reduzida (resposta adaptativa) ou sensibilidade aumentada (resposta não adaptativa) a estímulos nocivos sustentados. Uma forte correlação entre as respostas adaptativas e o limiar de melhora de 30% após a mobilização posterior-anterior forneceria a primeira evidência de um marcador clinicamente prático de adaptabilidade à dor.

Se essa correlação entre a Adaptação à dor e a melhora clínica for confirmada, o estabelecimento de um vínculo causal exigiria análises de resposta por meio de ensaios controlados. Embora os ensaios controlados randomizados (ESTUDO CONTROLADO) representem o padrão-ouro, os autores do editorial observam sua limitação inerente à correspondência das características dos participantes entre os braços do estudo. Eles propõem projetos cruzados (figura 1) como uma solução alternativa, em que os participantes servem como seus próprios controles por meio de fases de tratamento sequenciais separadas por períodos de washout. Nesse modelo, os indivíduos seriam randomizados para receber primeiro a terapia manual ou o comparador ativo (por exemplo, exercício), seguido de um período de washout antes de passar para a intervenção alternativa.

No entanto, essa abordagem apresenta desafios práticos para condições musculoesqueléticas como a dor lombar, em que a flutuação dos sintomas e a história natural complicam a determinação de um procedimento de washout adequado. Essa restrição fundamental ressalta a necessidade de projetos de estudos inovadores que possam isolar os efeitos específicos do tratamento e, ao mesmo tempo, levar em conta a natureza dinâmica das condições ortopédicas.

Mensagens para levar para casa

Complexidade mecanicista: Esta revisão fornece a síntese mais abrangente dos mecanismos da terapia manual até o momento, revelando respostas neurofisiológicas, biomecânicas e imunológicas interligadas. No entanto, a predominância de estudos de baixa qualidade e a complexidade inerente a essas intervenções limitam as conclusões definitivas.

Lacuna na tradução clínica: Embora os mecanismos de terapia manual identificados (por exemplo, modulação da dor, alterações autonômicas) sejam promissores, sua relevância clínica ainda não está clara devido à variabilidade individual e a fatores contextuais

Otimização da prática: Os clínicos devem usar estratégias de teste-reteste - avaliando mudanças imediatas na dor/função - para identificar prováveis respondedores durante o tratamento inicial

Desafios metodológicos: Os projetos de estudos convencionais (por exemplo, ECRs) têm dificuldade para isolar os efeitos específicos da terapia manual do placebo e dos componentes contextuais. São necessárias abordagens inovadoras, como análises de subgrupo direcionadas por mecanismo.

Recursos clínicos:

• Domine mais de 150 técnicas de terapia manual: Aplicativo de terapia manual do Physiotutors
• Aprofundar o conhecimento teórico: Podcast sobre Terapia Manual

Referência

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Os mecanismos da terapia manual: Uma revisão viva de revisões sistemáticas, narrativas e de escopo. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.