Introdução

A cefaleia cervicogênica é uma cefaleia secundária bem conhecida que se origina da disfunção da coluna cervical. Devido às disfunções musculoesqueléticas subjacentes à patologia, a fisioterapia, os exercícios e a terapia manual são prescritos para melhorar a força, a resistência e os déficits de mobilidade que contribuem para o surgimento de dores de cabeça. Tanto o exercício quanto a terapia manual foram considerados eficazes para o tratamento da cefaleia cervicogênica. O exercício é geralmente considerado benéfico para resultados mais sustentados em longo prazo, enquanto a terapia manual é considerada útil principalmente para a redução da dor em curto prazo. No entanto, os benefícios a longo prazo da terapia manual não estão claros na literatura, mas muitas pessoas tendem a preferir uma abordagem de tratamento manual. A terapia manual de Mulligan é uma forma de terapia manual em que forças de mobilização sustentada sem dor são aplicadas às articulações da coluna cervical. Embora todas as opções citadas tenham demonstrado efeitos benéficos no tratamento da cefaleia cervicogênica, ninguém ainda fez a comparação entre essas diferentes opções de tratamento. Até o surgimento deste estudo!

Métodos

Este estudo foi concebido como um estudo controlado randomizado, de três braços, com grupos paralelos. Indivíduos entre 18 e 60 anos de idade foram elegíveis para inclusão e diagnosticados com cefaleia cervicogênica com base nos critérios da Classificação Internacional de Transtornos de Cefaleia (ICHD-3). Isso incluiu o seguinte:

Outros critérios de inclusão foram os seguintes:

• Intensidade da dor de cabeça > 6/10 em uma escala visual analógica no momento do registro
• Histórico de dores de cabeça há mais de um ano, com uma frequência média de pelo menos uma dor de cabeça por semana
• Hipomobilidade da coluna cervical superior (C0-C3) no exame manual
• Reprodução da dor de cabeça com palpação da coluna cervical superior (C0-C3)

Os critérios de exclusão foram: Histórico de instabilidade da coluna cervical, insuficiência arterial cervical, vertigem, tontura, artrite reumatoide, fraturas cervicais, gravidez, comprometimento cognitivo ou outras contraindicações à terapia manual.

Os participantes incluídos foram distribuídos aleatoriamente em um dos três grupos:

1. Terapia manual de Mulligan (MMT) mais exercícios,
2. MMT falso mais exercícios,
3. Exercitar-se sozinho.

Exercícios

Os exercícios foram os mesmos para todos os três grupos. Os exercícios foram realizados durante aproximadamente 20 minutos por sessão e incluíram:

• Exercícios de carga de flexão cervical, conforme descrito no artigo de O'Leary et al. (2007). Em resumo, o estudo de O'Leary comparou exercícios mais específicos de flexão craniocervical com um estabilizador para biofeedback de pressão (CCFEx) a um exercício mais geral de elevação controlada da cabeça com a coluna cervical superior em posição neutra na posição supina (CFEx). Veja a imagem abaixo. O CCFEx progrediu usando níveis crescentes de pressão no estabilizador, enquanto o CFEx progrediu usando a posição e cargas adicionais de incrementos de 0,5 kg na testa. Eles descobriram que ambos os exercícios obtiveram resultados semelhantes em relação ao desempenho do músculo flexor craniocervical isométrico. Presumo que o artigo atual que analisamos tenha usado os exercícios de carga do CFEx com pesos.
• Retrações da escápula em decúbito ventral
• Exercícios passivos de autoalongamento
• Exercícios de mobilidade ativa do pescoço

MMT mais exercícios

O grupo MMT mais exercícios participou do mesmo programa de exercícios de 20 minutos e recebeu 10 minutos de técnicas de MMT escolhidas de forma pragmática. Quatro técnicas diferentes foram testadas para determinar qual técnica reduziu imediatamente a intensidade da dor de cabeça:

1. Deslizamentos apofisários naturais sustentados (SNAGs) direcionados para a coluna cervical superior: Mobilização póstero-anterior de C2, sustentada por 10 a 30 segundos com um máximo de 6 repetições
2. SNAGs de cefaleia reversa: uma mobilização ântero-posterior de C2, sustentada por 10 a 30 segundos, com um máximo de 6 repetições
3. SNAGs de cefaleia modificados: uma mobilização póstero-anterior de C3, mantida por 10 a 30 minutos.
4. Tração cervical superior: com o participante em uma posição supina. O terapeuta pronuncia o antebraço contra o occipício do indivíduo enquanto fixa o queixo dele. A força de tração resultante será mantida por 10 a 30 s em um máximo de 10 repetições

Se uma das técnicas acima conseguiu reduzir a intensidade da dor de cabeça, ela foi usada como tratamento. A mesma técnica de MMT foi aplicada aos tratamentos subsequentes, caso o indivíduo apresentasse dor de cabeça. Se o participante não tivesse mais dores de cabeça no momento do tratamento, um SNAG de rotação C1-C2 era usado para melhorar a ROM de rotação cervical restrita.

MMT simulado mais exercícios

Além de fazer os mesmos exercícios por 20 minutos, a intervenção simulada imitou o MMT sem aplicar força manual usando a técnica SNAG de dor de cabeça, mantendo as posições por 10 a 30 segundos e aplicando 6 repetições. O MMT simulado também durou 10 minutos

Cada participante recebeu seis sessões de tratamento durante quatro semanas, seguidas de um programa de exercícios em casa. As duas primeiras semanas incluíram duas sessões por semana, e as duas últimas semanas incluíram uma sessão por semana. Cada sessão de tratamento durava no máximo 30 minutos.

O resultado primário foi medido pela frequência da dor de cabeça (dias/mês). Os resultados secundários incluíram:

• Intensidade da dor de cabeça, de 0 a 10, registrada por meio de um diário de dor de cabeça
• Duração da dor de cabeça, medida em horas por semana e registrada por meio de um diário de dor de cabeça
• Ingestão de medicamentos para dor de cabeça, registrada por meio de um diário de dor de cabeça
• A incapacidade da cefaleia foi medida usando o Índice de Atividades de Vida Diária da Cefaleia, que varia de 0 a 45, com pontuações mais altas indicando mais incapacidade
• Amplitude de movimento de rotação cervical superior (ROM), medida usando o teste de rotação de flexão
• Limiares de dor por pressão,
• Satisfação do paciente de 0 a 100 em uma escala de classificação numérica

As menores diferenças significativas foram de 1 ponto para a intensidade da cefaleia, 7 horas por semana para a duração da cefaleia, 2,5 comprimidos por semana para a ingestão de medicamentos para cefaleia, 4,5 pontos para a incapacidade de sentir a cefaleia, 40% para a satisfação do paciente e 5 graus para a ADM de rotação cervical superior. Nenhuma diferença de menor valor foi definida para os limiares de dor por pressão.

As avaliações de acompanhamento foram realizadas em 4, 13 e 26 semanas.

Resultados

Um total de 99 participantes foi recrutado e randomizado para um dos três grupos. Os grupos foram equilibrados na linha de base. A frequência basal de cefaleia foi de 6 dias por mês. Dessa forma, os autores definiram o limite para o menor efeito útil usando o requisito de uma redução de 50% na frequência da dor de cabeça em 3 dias por mês.

O resultado primário foi a redução da frequência de cefaleia para 3 dias por semana no grupo MMT mais exercícios, em comparação com 5 dias por semana no grupo MMT simulado mais exercícios e no grupo de exercícios isolados em 4 semanas. No grupo MMT mais exercícios, essa frequência foi reduzida ainda mais para 2 dias por semana e 1 dia por semana nas semanas 13 e 26, respectivamente. Nos outros dois grupos, a frequência da dor de cabeça em 13 semanas permaneceu inalterada e diminuiu para 4 dias por semana em 26 semanas.

Isso levou a uma diferença entre os grupos no resultado primário de frequência de dor de cabeça de -3 em quatro semanas para -3 em 13 semanas e -4 em 26 semanas. O limite superior dos intervalos de confiança indicou que, em 13 e 26 semanas, o limite do menor efeito útil foi excedido. Em 4 semanas, o efeito foi incerto, enquanto uma diferença estatisticamente significativa e clinicamente relevante foi obtida em 13 e 26 semanas.

A maioria dos desfechos secundários seguiu o curso do desfecho primário ao longo das semanas.

A intensidade da dor de cabeça não mostrou quase nenhum efeito em 4 semanas quando se observa o intervalo de confiança de 95%, já que esse intervalo abrangeu o valor do menor efeito útil. Em 13 e 26 semanas, foi observado um efeito significativo e clinicamente relevante.

A duração da cefaleia não apresentou melhora em todos os pontos de tempo quando se observam os intervalos de confiança. Esse também foi o caso com relação à ingestão de medicamentos.

A incapacidade de dor de cabeça melhorou para um nível incerto em 4 semanas, mas para uma diferença clinicamente relevante além dos menores limiares válidos em 13 e 26 semanas.

Os resultados de satisfação indicaram que não houve efeito em 4 semanas, pois o intervalo de confiança não foi significativo. Em 13 e 26 semanas, a satisfação foi clinicamente significativa e relevante no grupo MMT mais exercícios.

A ADM de rotação cervical superior melhorou com uma diferença estatisticamente significativa e clinicamente relevante em todos os momentos no grupo MMT mais exercícios. Os limiares de pressão da dor apresentaram o maior efeito sustentado no tibial anterior. Nas articulações zigapofisárias e na região suboccipital, os efeitos foram pequenos em 4 semanas e aumentaram para melhorias moderadas em 26 semanas.

Perguntas e reflexões

A terapia manual é frequentemente acusada de ser inespecífica e passiva. Esse estudo prova que não são necessários 30 minutos de tratamento passivo para obter resultados clinicamente relevantes. O exercício isolado nesse estudo também reduziu a frequência da cefaleia, mas não em um nível clinicamente relevante, pois não houve redução de 50% na frequência da cefaleia (em vez disso, foi observada uma redução de 6 dias por semana para 4). Isso contrasta com o exercício combinado com a terapia manual para cefaleia cervicogênica, em que foi encontrada uma redução de mais de 80% na frequência da cefaleia (de 6 dias por semana para 1). Portanto, este estudo mostra que a combinação de terapia manual para cefaleias cervicogênicas com exercícios produz a melhor melhora.

O estudo atual também demonstrou que esses efeitos benéficos do exercício combinado com a terapia manual para cefaleia cervicogênica não se devem a efeitos placebo, já que o grupo de terapia manual simulada mais exercício teve a mesma melhoria que o grupo de exercício isolado e o grupo de terapia manual real mais exercício superou ambos no resultado primário.

Neste estudo, foi usada apenas uma técnica que reduziu imediatamente a intensidade da dor de cabeça. Em vez de "fornecer" todos os tipos de técnicas passivas durante toda a duração de uma sessão de tratamento, o estudo atual usou apenas uma técnica para 6 a 10 repetições de 10 a 30 segundos, dependendo da técnica usada. O objetivo era encontrar uma técnica que reduzisse imediatamente a intensidade da dor de cabeça; caso contrário, outra técnica era escolhida. Usando essa abordagem simples, você pode fazer uma grande diferença em um período muito curto de tempo de tratamento. Os outros 20 minutos da sessão de tratamento foram dedicados a exercícios. Dessa forma, você obtém o melhor dos dois mundos para maximizar o efeito do tratamento.

Além das melhorias significativas no resultado primário de frequência de cefaleia, o resultado secundário de satisfação do paciente mostrou uma grande diferença nos resultados de satisfação entre os grupos. Embora uma diferença de 40% na satisfação tenha sido estabelecida como o limite para definir o menor efeito válido, este estudo mostrou resultados satisfatórios para a terapia manual mais exercícios, pois em 13 semanas a diferença foi mais de 50 pontos maior em 13 e 26 semanas em comparação com os outros grupos. (veja também a tabela 5).

Os pacientes ficam muito satisfeitos quando recebem terapia manual para cefaleia cervicogênica combinada com exercícios e têm uma grande redução clinicamente relevante na frequência da cefaleia em 13 e 26 semanas após apenas 4 semanas de tratamento. Então, por que você não usaria a terapia manual?

Fale comigo sobre nerdices

Muitas críticas à terapia manual são feitas com frequência. Muitas vezes, os comentários apontam para os efeitos placebo e de expectativa. Nos estudos, um obstáculo a ser enfrentado é cegar os participantes. Quando um participante não está cego e recebe um tratamento, ele pode pensar que esse tratamento será bem-sucedido. Nesse estudo, os autores criaram um grupo de terapia manual simulada para avaliar possíveis efeitos de placebo. A avaliação do sucesso do cegamento indicou que o cegamento foi bem-sucedido neste estudo, uma vez que 21 e 20 dos 33 participantes dos grupos de terapia manual e de terapia manual simulada, respectivamente, acharam que não receberam terapia manual. Dessa forma, sabemos que os efeitos não se devem a placebo.

As expectativas dos participantes também podem desempenhar um papel importante nos resultados do tratamento. Mas se você espera que a terapia manual ofereça bons resultados e acha que não recebeu terapia manual, mas ainda assim teve resultados muito bons, acho que as possíveis expectativas do paciente na linha de base tiveram pouca ou nenhuma influência sobre os resultados.

No entanto, devemos levar em conta os altos níveis de intensidade da dor na linha de base. Uma intensidade de dor de cabeça de pelo menos 6 em 10 é alta e nem sempre é observada no atendimento de primeira linha ou secundário. De modo geral, a intensidade da dor na cefaleia cervicogênica é leve, ou seja, de 4 a 7 em 10. Portanto, este estudo pode ter incluído participantes com características mais graves de cefaleia cervicogênica. Como o requisito para inclusão era a presença de cefaleia por mais de um ano com um nível de intensidade de dor tão alto, podemos presumir que esse estudo incluiu pessoas com características mais graves do que as que você possivelmente encontrará na prática clínica. Isso significa que esses participantes, devido à sua alta intensidade de dor na linha de base, também poderiam ter regredido à média durante o período do estudo.

Mensagens para levar para casa

Seis sessões em quatro semanas de terapia manual para cefaleia cervicogênica combinada com exercícios são mais eficazes na redução da frequência da cefaleia do que a terapia manual simulada mais exercícios e exercícios isolados em 13 e 26 semanas. A terapia manual simulada mais exercícios e os exercícios isolados não obtiveram resultados significativos nem relevantes. A combinação eficaz de exercícios e terapia manual para cefaleia cervicogênica incluiu 10 minutos de terapia manual usando apenas uma técnica de mobilização e 20 minutos de exercícios.

Referência

Satpute K, Bedekar N, Hall T. A terapia manual de Mulligan somada ao exercício melhora a frequência, a intensidade e a incapacidade da cefaleia mais do que o exercício isolado em pessoas com cefaleia cervicogênica: um estudo randomizado. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.