Introdução

A cefaleia é uma queixa que pode ter um grande impacto na vida e nas atividades diárias de uma pessoa. Em muitos casos, os componentes musculoesqueléticos da coluna cervical superior estão envolvidos, onde as disfunções podem levar ao desenvolvimento da cefaleia cervicogênica. A dor geralmente é sentida ipsilateralmente e pode se irradiar do occipital para o frontal. A amplitude de movimento cervical é geralmente reduzida e o movimento do pescoço pode reproduzir ou provocar os sintomas do paciente. Diretrizes recentes, como a Neck Pain (Dor no pescoço): A revisão de 2017 da diretriz de prática clínica de Blanpied et al. recomenda terapia manual e exercícios para pacientes com dor cervical subaguda com dor de cabeça, mas essa definição é muito ampla. Por enquanto, não se sabe exatamente em que consiste a terapia manual. Na revisão sistemática de Roenz et al. (2018), constatou-se que a manipulação era preferida em relação à mobilização para dor lombar e cervical quando o estudo usava uma abordagem prescritiva, mas que essas diferenças não existiam quando uma abordagem pragmática do tratamento era implementada. Em um estudo pragmático, o objetivo é replicar o cenário clínico da vida real o máximo possível. Como ainda não havia sido publicado nenhum estudo pragmático que examinasse a eficácia da manipulação versus mobilização em uma população com cefaleia cervicogênica, o estudo atual o fez.

Métodos

Esse estudo controlado e randomizado selecionou pacientes que apresentavam uma queixa primária de cefaleia entre 18 e 65 anos de idade para elegibilidade. Após a exclusão de sinais de alerta, trauma, estenose espinhal cervical, envolvimento do sistema nervoso ou compressão da raiz nervosa, o diagnóstico de cefaleia cervicogênica foi feito se os pacientes apresentassem cefaleia unilateral associada à dor no pescoço, agravada por posturas ou movimentos do pescoço, juntamente com sensibilidade à palpação manual da coluna cervical superior. Além disso, os pacientes tinham que relatar pelo menos duas dores de cabeça no último mês, uma pontuação no Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI) de pelo menos 20% ou mais e uma intensidade de dor de pelo menos 2/10 na Escala Numérica de Avaliação da Dor (NPRS).

O resultado primário avaliado foi o Índice de Incapacidade do Pescoço na linha de base, na segunda visita (em aproximadamente 2 dias), na alta e no acompanhamento de 1 mês.

Os participantes foram randomizados para receber mobilização ou manipulação direcionada à coluna cervical superior. Ambos os grupos receberam um programa adicional de exercícios em casa, composto de 4 exercícios.

Os indivíduos estavam em decúbito ventral e o terapeuta fez a avaliação aplicando uma força central posterior para anterior ao processo espinhoso do paciente no nível de C2 e C3 e, em seguida, uma força unilateral posterior para anterior no pilar articular ou no corpo da lâmina de C2 e C3, bem como na massa lateral de C1, com a intenção de reproduzir o sinal comparável do paciente. Depois que o terapeuta identificou o nível e o local específicos, esse segmento foi mobilizado nesse nível por 30 segundos. Essa mobilização foi repetida duas vezes usando oscilações suaves/rítmicas. O mesmo procedimento para determinar o segmento foi realizado no grupo de manipulação, mas, em vez de mobilizar, o terapeuta realizou uma manipulação de rotação cervical localizada ou uma manipulação longitudinal cefálica de C1 e C2. Como o ECR foi um estudo pragmático, o clínico responsável pelo tratamento pôde selecionar a técnica de manipulação (grupo de manipulação) que parecia mais apropriada para o paciente individual, considerando sua apresentação clínica.

Resultados

Quarenta e cinco pacientes com cefaleia cervicogênica (idade média de 47,8 ± DP 16,9 anos) foram designados aleatoriamente para receber manipulação ou mobilização. Na linha de base, os dois grupos eram comparáveis. Os resultados mostraram que ambos os grupos melhoraram e que não houve diferença significativa entre os grupos ao longo do tempo. As melhorias em ambos os grupos excederam a mudança mínima detectável de 5,5 pontos no NDI, que é o limite para indivíduos com cefaleia cervicogênica. Portanto, parece que não houve diferença na eficácia da manipulação em relação à mobilização quando as técnicas são escolhidas de forma pragmática.

Perguntas e reflexões

Além das mobilizações ou manipulações, os participantes de ambos os grupos também receberam um programa adicional de exercícios em casa. Os autores descreveram que a adesão ao programa foi monitorada. Infelizmente, não foram fornecidos dados sobre a adesão a esse programa. Embora o objetivo principal deste estudo fosse comparar a eficácia da manipulação com a mobilização, poderia ter sido interessante verificar se havia diferenças entre os pacientes que aderiram ao programa de exercícios em casa e os que não aderiram. Talvez os efeitos tenham sido maiores nos grupos com mais adeptos e talvez o programa de exercícios tenha tido efeitos importantes na redução do NDI.

A eficácia da manipulação versus mobilização foi estudada, mas nenhum grupo de controle verdadeiro foi incluído. Portanto, não está claro se os resultados se baseiam apenas nos procedimentos do estudo e se os efeitos do placebo ou a história natural podem ter causado as diferenças na deficiência.

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Alguns aspectos positivos do estudo incluem que ele foi registrado e os cálculos do tamanho da amostra foram feitos a priori. Os terapeutas responsáveis pelo tratamento foram treinados para realizar os procedimentos do estudo e para garantir que todos os procedimentos fossem realizados de forma padronizada. A alocação dos participantes nos grupos foi ocultada e o terapeuta não teve conhecimento dos resultados do exame de linha de base, pois outro examinador obteve as medidas de linha de base.

O estudo fez referência à diretriz de prática clínica de Blanpied et al. para justificar o uso de técnicas de terapia manual. No entanto, essa diretriz também recomenda o uso dos exercícios C1-C2 do Self-SNAG, que não foram incluídos no programa de exercícios em casa. Porém, na prática clínica, pode ser interessante oferecer aos pacientes uma técnica de autogerenciamento além das técnicas de terapia manual passiva usadas neste estudo.

Um tamanho de efeito de 0,2 foi usado para o cálculo do tamanho da amostra, o que parece baixo. No entanto, isso é plausível, pois é de se esperar que nenhum desses tratamentos supere amplamente o outro. A amostra necessária em cada grupo era de 24 indivíduos, mas somente o grupo de mobilização atendeu ao requisito. O grupo de manipulação consistia em apenas 21 indivíduos, mas como o estudo não encontrou resultados significativos, é improvável que 3 indivíduos adicionais tivessem feito uma diferença importante.

Mensagens para levar para casa

Não foram observadas diferenças na eficácia da manipulação em relação à mobilização. Portanto, ambas as técnicas podem ser usadas para tratar pacientes com cefaleia cervicogênica na prática clínica. Tanto as manipulações quanto as mobilizações foram eficazes na redução da incapacidade medida pelo Índice de Incapacidade do Pescoço, mas como nenhum grupo de controle verdadeiro foi implementado no estudo, não temos certeza se os efeitos observados podem ser atribuídos exclusivamente às técnicas de terapia manual utilizadas. Isso deve ser investigado mais a fundo para excluir a possibilidade de os efeitos terem sido influenciados por placebo e/ou pela história natural da doença.

Referência

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Aplicação pragmática de manipulação versus mobilização dos segmentos superiores da coluna cervical mais exercícios para o tratamento da cefaleia cervicogênica: um estudo clínico randomizado. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.