Introdução

Dor lombar em jovens que praticam desporto deve fazer você olhar para o assunto com mais atenção, em vez de simplesmente presumir que é só “crescimento” temporário — afinal, atletas adolescentes têm risco de lesões estruturais importantes. Observou-se que atletas adolescentes com dor lombar têm mais probabilidade de apresentar lesões estruturais, como a espondilólise. A espondilólise é uma reação ao estresse ou uma fratura do pars interarticularis das vértebras lombares. Trata-se de um tipo de dor lombar específica, comum em adolescentes jovens e ativos que praticam desportos que envolvem muitos movimentos de (hiper)extensão e rotação. Nesta revisão de pesquisa, vamos um pouco mais fundo na identificação da espondilólise e em como relacioná-la com testes clínicos de controlo lombo-pélvico usados com frequência na prática. 

Métodos

Este foi um estudo observacional transversal que envolveu jogadores de futebol masculino adolescentes, provenientes do mesmo ambiente competitivo de academia. Os investigadores avaliaram (screened) jogadores de futebol masculino com idades entre 12–14 anos usando Ressonância Magnética (RM). Os atletas com alterações foram emparelhados com controles por meio de pareamento por escore de propensão, com base em idade, altura e peso. Todos os jogadores foram recrutados do mesmo clube, treinavam 2–3 horas por sessão e 5 dias por semana após a escola e também aos fins de semana. 

A ressonância magnética foi realizada com um equipamento de 3,0 Tesla, e foram utilizadas duas sequências de imagem: Imagens STIR para edema de medula óssea e imagem 3D LAVA para a avaliação/estadiamento da fratura.

O estudo classificou a espondilólise lombar em:

• apenas edema da medula óssea,
• fratura por estresse em fase inicial, tipo fissura na linha do osso,
• fratura progressiva,
• pseudoartrose terminal.

No grupo do estudo, foram incluídos apenas atletas com achados unilaterais.

Em relação à morfologia muscular, os pesquisadores mediram a área de secção transversal (CSA) derivada de ressonância magnética (RM) no nível L4/L5 para os músculos psoas maior (PM), multífido (MF) e eretores da espinha (ES). As medições foram feitas bilateralmente. 

Foram utilizados dois testes clínicos de controlo lumbopélvico:

1. Elevação da Perna Reta Estendida Ativa (ASLR)

Com o atleta em decúbito dorsal, com ambas as pernas estendidas e relaxadas, o atleta elevou uma perna, mantendo o joelho estendido, até aproximadamente 30° de flexão da anca, enquanto o examinador palpava a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) para avaliar depressão/rotação pélvica. Um teste positivo indicava depressão/rotação pélvica visível ou palpável no lado do membro em movimento. Neste estudo, depressão pélvica referiu-se a um deslocamento observável para baixo ou a uma “queda” rotacional da pelve no plano horizontal. Por exemplo, durante um resultado de elevação da perna direita (straight-leg raise), rotação ou depressão excessiva da pelve direita foi considerada anormal.

Este teste foi feito um pouco diferente do ASLR para dor na cintura pélvica ou dor na articulação sacroilíaca; no entanto, o vídeo a seguir pode ser útil.

O resultado do teste foi pontuado como:

• Positivo = perda visível/palpável do controlo lumbopélvico (depressão/rotação pélvica),
• Negativo = controlo pélvico estável durante o movimento.

2. Teste de Extensão da Anca (HE

Em decúbito ventral, o atleta elevou ativamente a anca para aproximadamente 15° de extensão da anca, enquanto monitorizava o controlo pélvico. O examinador observou se havia depressão pélvica excessiva ou rotação a ocorrer quando o membro era elevado. Por exemplo, durante a extensão da anca direita, considerou-se achado positivo a rotação excessiva ou a queda do lado esquerdo da pélvis, o que reflete instabilidade lombo-pélvica comprometida.

O examinador voltou a classificar o teste como:

• Positivo = perda da estabilidade/controle pélvico,
• Negativo = movimento controlado sem deslocamento pélvico.

Resultados

Um total de 107 jogadores de futebol do sexo masculino, de um mesmo clube competitivo, foi incluído no estudo. Desses, as RMs revelaram espondilólise lombar unilateral em 19 jogadores. Esses 19 indivíduos afetados foram incluídos no estudo e pareados a 19 controles, e não foi observada diferença significativa entre os dois grupos.

Dos 19 jogadores que tinham espondilólise lombar unilateral, 15 apresentavam o lado não dominante afetado e 4 apresentavam o lado dominante afetado. Quatro jogadores tinham edema de medula óssea; 12 estavam na fase inicial e 3 na fase progressiva da espondilólise. 

A análise de jogadores com espondilólise lombar unilateral e de jogadores do grupo controlo revelou diferenças na área de secção transversal do músculo Psoas Maior no lado afetado. Isto foi observado por um efeito principal significativo do grupo e por um efeito de interação. 

O efeito principal do grupo é relevante, porque os jogadores com espondilólise lombar unilateral tinham tamanhos diferentes do músculo psoas maior em comparação com os controles saudáveis. Quando as duas partes foram comparadas, em geral o grupo com espondilólise lombar unilateral apresentou músculos Psoas Major menores. O efeito de interação é mais específico e clinicamente interessante: isso significa que a diferença entre os lados esquerdo e direito não foi a mesma nos dois grupos. Nos jogadores com espondilólise lombar unilateral, o músculo Psoas Major era especialmente menor no lado lesionado, enquanto os jogadores do grupo controle não mostraram essa assimetria. Assim, o efeito de interação sugere que a diferença muscular está ligada especificamente ao lado da lesão lombar, e não apenas a uma característica geral de jogadores de futebol.

Quando se investigaram as associações entre a presença de espondilólise lombar unilateral e os resultados dos testes clínicos, verificou-se que 81% dos jogadores que testaram positivo no ASLR no lado da lesão pertenciam ao grupo da espondilólise. 

Perguntas e reflexões

O diagrama de floresta mostra a relação entre testes clínicos positivos e a presença de espondilólise lombar unilateral. Os pontos pretos representam as razões de chances (ORs), enquanto as linhas horizontais representam os intervalos de confiança de 95%. A linha vertical tracejada 10^0 corresponde a OR = 1 e indica ausência de relação. Se o intervalo de confiança atravessa essa linha, o achado não é estatisticamente significativo.

O achado mais forte é o teste de ASLR no lado com espondilólise lombar unilateral. A razão de chances está acima de 11, indicando que os jogadores com ASLR positivo no lado lesionado tinham mais de 11 vezes a probabilidade de apresentar espondilólise lombar unilateral, em comparação com os controles. O ponto importante é que o intervalo de confiança não inclui 1, o que indica um resultado estatisticamente significativo. Clinicamente, isso sugere que um controle lumbopélvico ruim durante o ASLR está fortemente associado à espondilólise lombar unilateral.

O ASLR no lado não afetado também tende para maiores probabilidades (OR 4,8). No entanto, o intervalo de confiança cruza 1, o que significa que essa relação pode ser apenas efeito do acaso — por isso, não dá para afirmar com confiança que exista uma associação real.

Nos testes de extensão de quadril (HE), tanto a lado com espondilólise quanto o lado sem a condição apresentam intervalos de confiança que atravessam 1. Isso indica que, nesta amostra, não há uma relação significativa entre os achados do teste de extensão de quadril e a espondilólise lombar. Ou seja, o teste de extensão de quadril não distinguiu de forma relevante os jogadores com espondilólise lombar unilateral dos jogadores saudáveis.

O que acontece durante o teste de ASLR? De acordo com o estudo de EMG de Hu et al. (2012) em pessoas saudáveis, é isto que está a acontecer:

“A flexão de quadril causa uma tração anterior indesejada no ilíaco ipsilateral, que é contrabalançada pela atividade do bíceps femoral contralateral. Para transferir essa força contralateral em direção ao ilíaco ipsilateral, os músculos abdominais laterais pressionam os ílios contra o sacro (“force closure”). Assim, problemas com o ASLR podem derivar de problemas com a force closure. Além disso, a atividade da parede abdominal contrabalança a rotação anterior do ilíaco. Além disso, a atividade contralateral do bíceps femoral causa rotação do quadril no plano transversal, frequentemente visível como um movimento ascendente da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) contralateral. Essa rotação no plano transversal é contrabalançada pelo Transverso do Abdómen ipsilateral e pelo Obliquo Interno do Abdómen.”

Então, em indivíduos saudáveis, o RLAE exige um bom fecho da força da pelve e a transferência coordenada de carga entre o tronco e os membros inferiores. Durante a flexão da anca, o ílio do lado em movimento tende a rodar anteriormente e a avançar. Normalmente, isto é estabilizado através de:

• tensão contralateral do bíceps femoral,
• compressão da articulação sacroilíaca/pelve pela parede abdominal,
• e controlo anti-rotação dos músculos abdominais profundos ipsilaterais (especialmente o Transverso do Abdómen e o Oblíquo Interno).

Nos jogadores com espondilólise lombar unilateral, uma ASLR positiva provavelmente indica falha neste sistema de transferência de carga rotacional. Se o fechamento de força e o controlo anti-rotação não forem suficientes:

• A pélvis pode excessivamente rodar ou deprimir,
• A rotação lombar pode aumentar,
• A tensão mecânica através do istmo da pars interarticularis pode aumentar.

Como a espondilólise está fortemente associada a extensões lombares repetidas combinadas com rotação, uma capacidade reduzida de controlar o movimento no plano transverso durante o ASLR pode, portanto, refletir a mesma estratégia deficiente de controlo rotacional que contribui para a sobrecarga repetitiva da pars nas atividades de futebol, como chutar, fazer pivôs, cortar e acelerar.

O psoas maior menor no lado com espondilólise lombar pode contribuir ainda mais para este problema. O músculo psoas maior ajuda não só na flexão da anca, como também na estabilização segmentar lombar e no controlo rotacional. Se o músculo psoas maior fornecer menos rigidez ou estabilização no lado lesionado, o atleta pode depender de uma rotação pélvica compensatória durante o movimento do membro, fazendo com que o ASLR pareça positivo. Além disso, Wagner et al. (2018) verificaram que a área de secção transversa do iliopsoas distingue formas leves a moderadas de espondilolistese degenerativa grave. Isto reforça a associação observada entre a menor área de secção transversa do músculo psoas maior no lado afetado nos jogadores com espondilólise unilateral, uma vez que a espondilólise é um precursor da espondilolistese. 

Clinicamente, o ASLR positivo nestes atletas pode, portanto, indicar:

• redução do controle de força de fechamento,
• controlo deficiente da anti-rotação,
• transferência de carga tronco–pelve alterada,
• e aumentou a exposição a estresse rotacional na pars interarticularis.

Esses aspectos podem ser treinados na sua clínica.

Fale comigo sobre nerdices

Um aspecto muito importante a ter em conta é a natureza transversal desta pesquisa. Isso significa que as medições foram obtidas num momento específico no tempo. Como este foi um estudo transversal, os resultados não conseguem estabelecer relações de causa e efeito. Não sabemos se a redução do tamanho do músculo psoas maior e o desempenho comprometido no ASLR contribuíram para o desenvolvimento de espondilólise lombar unilateral, ou se eles surgiram como adaptações após a ocorrência da lesão. Além disso, embora os autores tenham pareado os participantes por várias características, outras variáveis de confusão importantes, como carga de treino, posição em campo, estado de maturação e histórico prévio de lesão, não foram controladas de forma completa e podem ter influenciado os resultados.

O facto de todos os jogadores terem sido recrutados no mesmo clube pode limitar a generalização para outros clubes e academias de formação. Ainda assim, isto é importante porque reduz a variabilidade na exposição ao treino entre os indivíduos incluídos.

Os pontos fortes deste estudo incluem o uso de uma ressonância magnética de alta definição, realizada com um equipamento de 3,0 Tesla. O uso de uma tecnologia tão avançada em termos de resolução é uma vantagem metodológica importante, pois aumenta a sensibilidade necessária para detectar precocemente edema da medula óssea e lesões por estresse. 

Para normalizar as variações individuais no tamanho corporal durante a análise da morfologia muscular, os pesquisadores utilizaram a área de secção transversal (CSA) do disco vertebral como covariável. Além disso, o processo de medição mostrou uma fiabilidade intraexaminador robusta, com coeficientes de correlação intraclasse (ICC) variando de 0,82 a 0,89. Esse nível de fiabilidade é clinicamente crucial, garantindo que as assimetrias observadas de um lado para o outro provavelmente reflitam mudanças morfológicas reais — e não apenas erro de medição.

Uma força metodológica adicional digna de nota deste estudo foi que o fisioterapeuta responsável pela avaliação ficou cego para os resultados da RM durante os testes clínicos.

Os autores analisaram os participantes para garantir mobilidade suficiente antes de incluí-los no estudo. Eles também garantiram avaliar a flexibilidade passiva dos músculos iliopsoas, isquiotibiais e quadríceps, pois isso pode influenciar os testes clínicos. Não revelou diferenças significativas entre os adolescentes com espondilólise lombar unilateral e os controles.

Mensagens para levar para casa

Um ASLR positivo em um jogador adolescente de futebol pode justificar uma triagem mais aprofundada para espondilólise lombar, especialmente quando combinado com outros indicadores clínicos, como dor lombar relacionada à extensão, sintomas unilaterais, menor controle de rotação ou histórico de cargas repetitivas. Como o estudo encontrou uma associação forte entre achados positivos de ASLR e espondilólise lombar unilateral, o ASLR pode funcionar como uma ferramenta prática de triagem clínica para ajudar a identificar atletas que poderiam se beneficiar de uma avaliação adicional por imagem. Ainda assim, o ASLR sozinho não é diagnóstico e deve ser interpretado dentro do quadro clínico mais amplo.

Além disso, os resultados sugerem que a reabilitação com foco tanto no controlo lumbopélvico como no psoas maior pode ser relevante em atletas com espondilólise lombar unilateral. O lado lesado apresentou uma menor área de secção transversal do músculo psoas maior, juntamente com pior desempenho no ASLR, o que pode indicar uma função estabilizadora alterada ao redor da coluna lombar. Embora este estudo não permita estabelecer causalidade, incluir fortalecimento do psoas de acordo com o lado, exercícios de controlo anti-rotação e treino de estabilidade lumbopélvica parece ser clinicamente justificável até que surjam mais pesquisas intervencionais.

Uma limitação-chave deste estudo é o desenho transversal, o que significa que estes achados devem ser interpretados como associações — e não como mecanismos causais. Embora os autores tenham controlado várias variáveis, confundidores não medidos podem, em parte, explicar as diferenças observadas na morfologia do psoas e no controlo lombo-pélvico. 

O poder estatístico moderado do estudo (0,67) representa uma limitação importante. Como o tamanho da amostra foi relativamente pequeno, o estudo pode ter sido insuficiente para detectar diferenças menores, mas clinicamente relevantes, especialmente para os músculos multífido e levantador da espinha. Por isso, os resultados devem ser interpretados com cautela e considerados exploratórios até serem reproduzidos em coortes maiores.

Saiba mais

A confiabilidade entre avaliadores da observação clínica da extensão do quadril em decúbito ventral e a associação entre o movimento aberrante e a dor lombar crônica

Referência

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Morfologia dos músculos do tronco e estabilidade lombo-pélvica em atletas de futebol adolescentes com espondilólise lombar unilateral: um estudo transversal. BMC Sports Sci Med Rehabil. 21 nov. 2025;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.