Introdução

O controlo motor lombar (LMC) é frequentemente apontado como um fator importante na dor lombar não específica crónica (DLNC) e várias baterias de testes foram desenvolvidas para identificar défices do controlo motor. Uma dessas baterias é a bateria de testes proposta por Adelt et al. (2021), que inclui testes específicos para a direção de flexão, extensão e rotação/flexão lateral. No entanto, pesquisas anteriores mostraram que os testes relacionados com a flexão nesta bateria eram extremamente fáceis, ou seja, a maioria das pessoas passava neles independentemente de ter dor lombar ou não. Assim, surge a questão de saber se estes testes tinham capacidade para diferenciar indivíduos com melhor ou pior controlo do movimento, ou se eram válidos para medir o construto do controlo motor lombar. Quatro novos testes baseados em flexão foram integrados na bateria de testes existente, e o estudo atual investigou se estes testes mais recentes eram mais exigentes e, portanto, potencialmente mais úteis do ponto de vista da medição. Uma distinção importante é que este estudo não investigou se o controlo do movimento lombar causa dor lombar, nem se melhorar o controlo do movimento melhora os desfechos. Em vez disso, avaliou se os próprios testes eram, do ponto de vista psicométrico, melhores para diferenciar participantes com e sem dor lombar crónica.

Métodos

Este estudo transversal incluiu participantes com dor lombar crónica inespecífica (DLCI) e controles assintomáticos. Os doentes com DLCI relataram dor lombar há pelo menos três meses. Os critérios de exclusão incluíram pessoas com patologia espinal específica, cirurgia espinal prévia, défices neurológicos, fraturas, tumores ou doenças inflamatórias.

Foram aplicados os questionários de Demografia e o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), o Questionário de Crenças de Evitação do Medo (FABQ) e o Questionário de Consciência Lombar de Fremantle (FreBAQ).

Os participantes realizaram oito testes relacionados ao controle do movimento durante a flexão:

• Flexão para a frente
• Extensão unilateral do joelho
• Queda do tórax
• Balançando para trás

Os 4 novos testes foram:

• Flexão do garçom
• Agachamento profundo
• Elevação da caixa
• Extensão bilateral do joelho

Cada um destes testes foi explicado aos participantes com um guião padronizado. Um fisioterapeuta, cego quanto à alocação por grupo, avaliou a execução do teste visualmente em tempo real. Os testes foram classificados dicotomicamente como corretos ou incorretos, com base numa inspeção visual subjectiva.

Resultados

Foram incluídos 69 participantes, dos quais 45 tinham DMCNBP (dor lombar não específica) e 24 eram controles saudáveis. A comparação dos dados na linha de base mostrou que os pacientes com DMCNBP relataram maior carga física do que aqueles sem a condição. Por outro lado, os controles saudáveis apresentaram uma participação um pouco maior em atividades esportivas, avaliada em uma escala numérica de 0 a 10 para autoavaliação.

Os pacientes com NSCLBP foram relativamente pouco afetados, com uma intensidade de dor mediana baixa de 3/10 e um ODI médio de 7,8 pontos. 

Em todos os participantes, 22% dos movimentos foram avaliados como executados de forma incorreta. Quando o grupo foi dividido entre pacientes com NSCLBP e controles saudáveis, os resultados mostraram que, entre os afetados, 25% dos itens foram realizados de forma incorreta, em comparação com 17% no grupo controle. 

As taxas de movimentos executados corretamente foram monitoradas e mostraram que a flexão anterior foi o item do teste mais frequentemente realizado de forma correta (e, portanto, o mais fácil). O movimento mais difícil executado corretamente foi a elevação da caixa (box lift): 46% dos participantes realizaram-no de forma incorreta: 37% do grupo controle e 52% dos participantes com NSCLBP.

Cada um dos movimentos de controlo motor lombar foi comparado entre quem tinha NSCLBP e quem não tinha, mas nenhum deles atingiu uma diferença significativa entre os grupos. Os autores, no entanto, reportaram que a diferença no desempenho total correto entre os grupos foi estatisticamente significativa: os pacientes com NSCLBP acertaram, em média, 5 de 7 movimentos, em comparação com 6 de 7 no grupo controlo. O item 5 foi excluído desta análise porque, aparentemente, uma correlação muito elevada com o item 6 poderia ter levado à distorção do modelo.

Perguntas e reflexões

Antes de tudo. Significância estatística nem sempre é clinicamente relevante. Curiosamente, nenhum dos testes individuais de controle motor apresentou diferenças estatisticamente significativas entre participantes com e sem NSCLBP. Só quando os testes foram combinados em uma pontuação total é que isso resultou em uma diferença estatisticamente significativa. Embora isso possa refletir o acúmulo de várias pequenas diferenças entre grupos, também sugere que nenhum teste único de controle motor foi capaz de distinguir os grupos de forma significativa por conta própria. Além disso, a diferença de ter apenas mais um teste realizado corretamente (5 vs. 6 em 7) levanta dúvidas sobre a relevância clínica do achado, apesar de sua significância estatística. Somado à validade incerta dos construtos de controle motor, esses resultados indicam diferenças entre indivíduos, possivelmente ligadas a variações e adaptações do movimento, e não evidências de uma alteração do controle motor associada à NSCLBP.

Curiosamente, nenhum dos testes individuais diferenciou de forma significativa os participantes com e sem NSCLBP. A única constatação estatisticamente significativa surgiu apenas após combinar todos os itens em uma pontuação total. Isso levanta a questão de saber se o campo está tentando otimizar a precisão da mensuração para um construto que, desde o início, apresenta apenas diferenças modestos entre grupos. Se os testes individuais não conseguem distinguir de maneira relevante pessoas com e sem NSCLBP, passa a fazer sentido perguntar se a principal limitação está nos próprios testes ou no construto subjacente que eles se propõem a medir.

Apesar de termos de ser claros que o objetivo deste estudo transversal foi determinar a dificuldade dos itens dos testes de controlo motor lombar relacionados com a flexão e compará-los entre si, também precisamos manter uma postura crítica quanto ao propósito desses testes na prática clínica. O controlo motor lombar é um tema que surgiu principalmente a partir do trabalho de Panjabi, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann e outros, durante a década de 1990 e o início dos anos 2000. A teoria propõe que algumas pessoas com dor lombar têm uma capacidade prejudicada de controlar o movimento e a carga da coluna lombar. O modelo de estabilidade da coluna de Panjabi, influente, sugeriu que a estabilidade espinal depende da interação entre estruturas passivas (vértebras, discos, ligamentos), estruturas ativas (músculos e tendões) e o sistema de controlo neural. De acordo com esse modelo, a disfunção de um subsistema requer compensação por parte dos outros para manter a estabilidade da coluna. Esse conceito levou à ideia de que alterações na ativação muscular ou nos padrões de movimento poderiam contribuir para dor ou lesão.

A teoria ganhou bastante popularidade depois de estudos relatarem a ativação atrasada dos músculos transverso do abdómen e multífido em alguns pacientes com dor lombar. Esses achados foram interpretados como evidência de que os músculos profundos estabilizadores da coluna não estavam a funcionar da forma ideal, o que levou ao desenvolvimento de exercícios de controlo motor e de treino de “estabilidade do core” para restaurar os padrões normais de ativação. 

Com o tempo, no entanto, surgiram várias críticas à teoria. Um dos principais problemas é a falta de uma definição clara do que seria um movimento “normal”. O movimento humano é altamente variável, e pessoas saudáveis muitas vezes usam estratégias de movimento bem diferentes para realizar a mesma tarefa. Como resultado, ainda não fica claro em que momento a variação do movimento deve ser considerada disfuncional. Pense em diferentes jogadores de ténis: embora todos joguem o mesmo jogo com golpes de direita e de esquerda, eles podem apresentar estratégias de movimento diferentes para produzir o mesmo tipo de golpe na bola. E mesmo nos melhores jogadores, existe muita variação do movimento. 

Então, embora muitos estudos tenham identificado diferenças de movimento em pessoas com dor lombar, esses achados não estabelecem relação de causa e efeito. As mudanças de movimento podem ser consequência da dor, uma adaptação protetora ou, simplesmente, uma estratégia de movimento preferida — e não a causa dos sintomas.

Outro desafio é que os resultados da pesquisa sobre comprometimentos do controle motor têm sido inconsistentes. Os estudos relataram padrões de ativação muscular atrasados, mais precoces, aumentados e reduzidos em pessoas com dor lombar, sugerindo que não existe um único déficit de controle motor que caracterize todos os pacientes. Isso levou pesquisadores a defenderem que as adaptações do controle motor na dor lombar são altamente diversas e individualizadas — em vez de representarem uma disfunção. Além disso, embora exercícios de controle motor possam ser eficazes para dor lombar crónica, em geral eles não superam, de forma relevante, outras intervenções ativas, como treino de força, programas de caminhada ou exercício geral.

A principal crítica, na minha opinião, é que os enquadramentos de controlo do movimento podem (sem querer) reforçar crenças pouco úteis sobre a coluna. Quando os pacientes são informados de que têm fraco controlo do movimento, uma coluna instável ou padrões de movimento incorretos, podem desenvolver medo, hipervigilância e evitação do movimento. Estas respostas psicológicas, por si só, estão associadas a dor e incapacidade persistentes. Consequentemente, muitos investigadores modernos passaram a ver os padrões de movimento alterados menos como défices patológicos e mais como adaptações dependentes do contexto, que podem refletir a resposta de uma pessoa à dor, experiências anteriores, exigências físicas ou crenças. Assim, a área mudou: deixou de se focar em como corrigir “défices de controlo motor” e passou a questionar se os padrões de movimento identificados são realmente disfuncionais e se são, de facto, causas clinicamente relevantes da dor em primeiro lugar.

Uma preocupação mais ampla é que, muitas vezes, os modelos de controlo motor começam a partir da suposição de que existe uma forma certa e uma forma errada de se mover. Depois que a variação do movimento é classificada como uma deficiência, os clínicos podem sentir-se pressionados a identificá-la e corrigi-la, mesmo quando não há evidências que relacionem aquele padrão de movimento com dor, lesão ou prognóstico. Dessa forma, a variabilidade normal do movimento humano corre o risco de ser medicalizada. A consequência é que os pacientes podem sair da consulta acreditando que a coluna é instável, vulnerável ou dependente de controlo consciente constante. Essas crenças podem, no fim das contas, ser mais incapacitantes do que o próprio padrão de movimento.

Eu frequentemente atendo pacientes na prática que estão desesperados para corrigir a postura, mas procuram ajuda porque não conseguem tolerar por muito tempo a chamada postura do “quadro perfeito”. Na maioria dos casos, essas tentativas de “ficar ereto” acabam aumentando a tensão muscular, a hiperatenção, o medo de se movimentar e, na maioria das vezes, a desesperança. Dizer a eles para tentar se mover de forma mais natural, alternar posições, levantar-se e caminhar com mais frequência, às vezes é uma cura simplesmente transformadora para a própria postura e o padrão de movimento “ruins” que eles determinaram.

Os autores investigaram quais testes de controlo do movimento relacionados com a flexão são mais difíceis de realizar. No entanto, antes de refinar estes testes, devemos primeiro perguntar se eles realmente medem uma limitação com significado clínico. O estudo parte da hipótese de que o controlo motor lombar é um constructo que pode ser identificado por observação visual e que as limitações são relevantes para a dor lombar crónica. Ainda assim, essa suposição continua em debate. De facto, os próprios autores citam uma revisão sistemática recente que conclui que a validade dos testes de controlo sensorimotor lombo-pélvico avaliados clinicamente é apoiada por evidência de baixa a muito baixa qualidade. Se o constructo subjacente é incerto, melhorar as propriedades psicométricas dos testes pode ser apenas uma forma de ficarmos melhores a medir algo cuja relevância clínica continua pouco clara.

Os achados também se assemelham aos de Larsson et al. (2024), que não encontraram diferenças no desempenho nos testes de controlo do movimento lombo-pélvico entre praticantes de powerlifting com e sem dor lombar. Isso levanta a possibilidade de que aquilo que muitos clínicos interpretam como défices de controlo motor, em alguns casos, possa corresponder à variabilidade normal do movimento, a adaptações específicas da tarefa ou, simplesmente, a diferentes estratégias de movimento — em vez de disfunção.

Outra preocupação é como os frameworks de controlo de movimento são traduzidos para a prática clínica. Se for dito a um paciente que ele tem “pobre controlo do movimento” ou que ele está a mover-se “de forma incorreta”, isso pode facilmente reforçar crenças de que a coluna é frágil, instável ou que precisa de proteção constante. Essas narrativas podem contribuir para o medo, a hipervigilância e a evitação do movimento — fatores que, por sua vez, estão associados a dor e incapacidade persistentes. Ironicamente, as consequências de acreditar que o movimento é perigoso podem ser mais relevantes clinicamente do que o suposto “padrão” de movimento “errado” em si.

Importante: este estudo não mostrou que movimentos como flexão lombar ou levantar peso fossem prejudiciais. Ainda assim, esse tipo de artigo pode ser facilmente mal interpretado como “falhas de movimento” ou movimentos descontrolados da coluna — uma forma de linguagem nocebo que pode ser mais prejudicial para o paciente do que o pretendido, embora possivelmente esteja entrelaçada com a experiência vivida.

Fale comigo sobre nerdices

Os autores usaram a Teoria de Resposta ao Item (TRI), uma abordagem psicométrica que avalia o quão informativo um teste é em diferentes níveis de capacidade. Em vez de olhar apenas para percentuais de aprovação/reprovação, a TRI estima o quão difícil é cada item do teste e o quanto ele discrimina entre pessoas com diferentes níveis do construto subjacente — neste caso, o controle motor lombar relacionado à flexão.

O levantamento tipo box foi o item mais difícil, enquanto a flexão anterior foi a mais fácil. No entanto, todos os testes apresentaram valores de dificuldade negativos, o que significa que até indivíduos com capacidade de controle motor abaixo da média ainda tinham uma probabilidade razoável de realizá-los corretamente. Isso sugere que a subescala de flexão atinge principalmente níveis mais baixos de capacidade e tem utilidade limitada para identificar déficits subtis em indivíduos com melhor funcionamento.

Embora a análise psicométrica tenha sido rigorosa, ela não consegue resolver uma questão ainda mais fundamental: a validade de construto. Um teste pode ser confiável, estatisticamente sofisticado e internamente consistente, mas ainda assim estar medindo algo que não tem relevância clínica. Esse problema é semelhante ao que discutimos em nossa revisão de Areeudomwong et al. (2020) sobre instabilidade lombar clínica. Lá também, os cálculos de acurácia diagnóstica foram construídos com base em um construto que não tem um padrão-ouro universalmente aceito.

Outra limitação é que todas as avaliações de movimento dependiam apenas da observação visual. Embora os autores tenham padronizado os procedimentos e cegado os avaliadores, a análise visual do movimento ainda é subjetiva. Sem medidas biomecânicas objetivas, continua sendo difícil determinar se um padrão de movimento observado reflete controle comprometido, adaptação relacionada à dor, variabilidade normal ou apenas uma estratégia de movimento preferida.

Mensagens para levar para casa

Este estudo constatou que pessoas com dor lombar crónica inespecífica apresentaram um desempenho ligeiramente pior em testes de controlo motor relacionados com a flexão do que controlos assintomáticos. Os testes recentemente propostos, sobretudo a elevação com caixa (box lift) e o “waiter’s bow”, foram mais difíceis do que os testes originais de flexão e melhoraram as características psicométricas da bateria de testes. Ainda assim, a diferença entre os grupos foi pequena, com apenas um item de teste, o que provavelmente tem pouca relevância clínica. 

Referência

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Dificuldade dos itens de oito testes para a avaliação do controle do movimento lombar em flexão em dor lombar inespecífica crônica – um estudo transversal. BMC Disorders Musculosqueléticos.