Identificando a doença arterial dos membros inferiores: Conclusões Clínicas e Testes

Introdução

A doença arterial periférica (DAP) é uma condição vasculares comum com prevalência estimada em aproximadamente 7% entre indivíduos de 55 a 59 anos, aumentando progressivamente com a idade e atingindo até 25% em indivíduos de 95 a 99 anos. Apesar de sua alta prevalência, a DAP continua sendo pouco reconhecida na prática musculoesquelética. Clinicamente, pode se apresentar com dor nos membros inferiores e limitações funcionais que podem imitar condições neurológicas, como a radiculopatia lombar, levando a possíveis erros de diagnóstico.

Devido à sua frequência e à sobreposição de sintomas com distúrbios neuromusculoesqueléticos, a DAP deve ser considerada em pacientes que não respondem às intervenções convencionais de fisioterapia para dor radicular ou mecânica presumida nos membros inferiores. A identificação precoce da doença arterial dos membros inferiores é essencial para garantir o encaminhamento e o gerenciamento adequados.

Esta revisão narrativa tem como objetivo fornecer uma visão geral da doença arterial periférica relevante para a prática da fisioterapia e delinear os principais testes clínicos de triagem para a insuficiência arterial dos membros inferiores, apoiando assim um diagnóstico diferencial mais preciso e otimizando o atendimento ao paciente.

Métodos

Essa revisão narrativa foi conduzida por um painel de especialistas. No entanto, a revisão não apresenta uma estratégia de busca detalhada, incluindo os bancos de dados consultados, os termos de busca utilizados ou os critérios de inclusão e exclusão aplicados. Além disso, são fornecidas informações limitadas sobre as formações acadêmicas e profissionais dos autores, dificultando a avaliação da experiência que informa o processo de revisão.

Resultados

Doença arterial periférica

A DAP é uma condição vascular caracterizada pelo estreitamento ou obstrução das artérias que fornecem sangue do coração para os tecidos periféricos. Embora a DAP afete mais comumente os membros inferiores, as extremidades superiores também podem estar envolvidas.

A condição é assintomática em aproximadamente 20 a 50% dos casos. Os sintomas geralmente surgem quando o fluxo sanguíneo arterial se torna insuficiente para atender às demandas metabólicas dos tecidos, principalmente durante a atividade física. Essa incompatibilidade pode resultar em dor e limitação funcional.

Entrevista com o paciente

Suspeita de doença arterial dos membros inferiores geralmente surge durante a entrevista com o paciente. O início dos sintomas geralmente é insidioso e piora progressivamente com o tempo. A DAP é uma condição multifatorial e está frequentemente associada a pelo menos um fator de risco cardiovascular.

Característica do paciente

Indivíduos com mais de 65 anos de idade, bem como aqueles com idade entre 50 e 64 anos com fatores de risco cardiovascular estabelecidos (detalhados abaixo), são considerados de risco aumentado para doença arterial dos membros inferiores. Os dados epidemiológicos também indicam uma prevalência maior de DAP entre os homens.

História Médica

É essencial ter uma história médica completa. O clínico deve fazer uma triagem dos fatores de risco cardiovasculares e metabólicos conhecidos por estarem associados à DAP, incluindo:

Diabetes mellitus
Uso de tabaco
Hipertensão
Dislipidemia
Hiper-homocisteinemia
Níveis elevados de proteína C-reativa
Insuficiência renal crônica

A presença de doença aterosclerótica em outros territórios vasculares (por exemplo, artérias coronárias ou carótidas) aumenta ainda mais a probabilidade de DAP.

Apresentação de sintomas

A DOR pode se apresentar com três padrões clínicos principais: claudicação, isquemia e dor atípica.

Claudicação

A claudicação intermitente ocorre em aproximadamente 10 a 35% dos pacientes sintomáticos com doença arterial periférica (PAD). É caracterizada por dor induzida pelo exercício, normalmente descrita como cãibras, fadiga ou queimação, que é aliviada pelo repouso.

A dor pode ser unilateral ou bilateral e comumente afeta a nádega, a coxa ou a panturrilha. A localização do sintoma geralmente reflete o nível de oclusão arterial: o envolvimento da aorta geralmente produz sintomas bilaterais, enquanto a doença da artéria ilíaca ou femoral geralmente causa dor unilateral localizada na nádega, na coxa ou na panturrilha, respectivamente.

Isquemia

A dor é normalmente localizada no antepé e pode estar presente em repouso, refletindo insuficiência arterial grave. Os sintomas geralmente pioram com a elevação do membro inferior, o que pode complicar a diferenciação de condições neurológicas.

A apresentação clínica pode incluir os clássicos "seis Ps": dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia e membro extremamente frio. Essa apresentação constitui uma emergência vasculares e pode indicar perda iminente do membro se não for prontamente tratada.

Dor atípica

Apresentações atípicas de doença arterial dos membros inferiores podem envolver desconforto unilateral ou bilateral na nádega, na coxa ou na panturrilha. Os sintomas são frequentemente descritos em termos vagos, como "desconforto na panturrilha" ou "sensação de queimação no quadríceps", em vez da dor clássica de cãibra. Os pacientes comumente relatam redução da capacidade de caminhar.

A dor atípica relacionada à DOR é menos bem caracterizada do que a claudicação intermitente, o que torna a identificação clínica mais desafiadora. São necessárias mais pesquisas para estabelecer melhor a relação entre a dor atípica nos membros inferiores e as alterações isquêmicas subjacentes.

Exame físico

Triagem vascular de membros inferiores

O teste de enchimento capilar tem precisão diagnóstica limitada e não deve ser usado isoladamente. A avaliação inicial deve incluir sinais vitais, com a hipertensão arterial medida em ambos os braços e a frequência cardíaca registrada. A palpação do pulso é um componente fundamental do exame vascular e é considerada um dos sinais clínicos mais sensíveis de insuficiência arterial.

O Índice Tornozelo-Braquial (ABI) deve então ser medido em repouso. Um ABI < 0,90 demonstra alta sensibilidade e especificidade para doença arterial periférica (PAD). Os valores de ABI também fornecem informações sobre a gravidade da doença: valores entre 0,5 e 0,9 são normalmente associados à claudicação, 0,2 a 0,5 à dor em repouso e 0,0 a 0,2 à perda tecidual.

Como o ITB em repouso pode não detectar a DAP em alguns casos, o teste de exercício - como a caminhada de 5 minutos em esteira ou repetidas elevações do calcanhar - pode melhorar a sensibilidade diagnóstica ao revelar uma queda pós-exercício nos valores de ITB. O teste de caminhada de 6 minutos também pode servir como uma medida de linha de base da capacidade funcional e ajudar a identificar o início dos sintomas de esforço.

Raciocínio clínico

Os fisioterapeutas devem reconhecer que as apresentações dos pacientes podem resultar de patologias mistas ou comorbidades. Embora a medição do ITB não seja realizada rotineiramente na prática da fisioterapia em geral, uma avaliação completa do paciente pode orientar o clínico quanto aos testes vasculares e neurológicos apropriados.

Por exemplo, pacientes com diabetes e sensação reduzida nos membros inferiores podem se beneficiar de uma combinação de testes de ABI, monofilamento e mecanossensibilidade nervosa para identificar condições coexistentes arteriais periféricas e neuropáticas. O raciocínio clínico deve sempre considerar a possibilidade de sobreposição de apresentações para garantir o diagnóstico preciso e o tratamento adequado.

Gerenciamento

Pacientes assintomáticos ou aqueles que apresentam claudicação intermitente devem ser encaminhados à atenção primária para avaliação adicional. Os fatores de risco cardiovascular - incluindo tabagismo, hipertensão e controle de peso - devem ser abordados como parte do atendimento abrangente.

A terapia com exercícios é um tratamento de primeira linha para a DAP, com foco na melhoria do condicionamento cardiorrespiratório. A caminhada é a modalidade de exercício mais eficaz e acessível, recomendada pelo menos três vezes por semana por um mínimo de 12 semanas. Para os pacientes que não respondem adequadamente aos exercícios, opções farmacológicas, como agentes vasoativos, podem ser consideradas.

Perguntas e reflexões

Os fisioterapeutas estão cada vez mais envolvidos na avaliação primária e na classificação de pacientes, mas os testes vasculares - incluindo o Índice Tornozelo-Braquial (ITB) - continuam sendo subutilizados na prática de rotina. Atualmente, há poucos dados sobre a confiabilidade inter e intraavaliadores desses procedimentos de avaliação vasculares entre fisioterapeutas, destacando a necessidade de treinamento e avaliação padronizados.

Diferenciando doença arterial dos membros inferiores de condições neurológicas pode ser um desafio, pois os sintomas isquêmicos são frequentemente exacerbados pela elevação dos membros inferiores. Testes como a elevação da perna reta (SLR) com manobra do nervo distal podem ajudar a distinguir os dois: a reprodução dos sintomas durante a SLR é mais sugestiva de mecanossensibilidade nervosa do que de insuficiência vasculares. Além disso, a esclerose vascular pode imitar a DAP, e os testes funcionais, como o ciclismo, podem ajudar na diferenciação.

Embora o ultrassom Doppler seja uma ferramenta valiosa para o teste de ITB, ele pode não estar prontamente disponível em todos os ambientes de fisioterapia. Alternativas mais acessíveis, como a ausculta com um estetoscópio, são viáveis, mas exigem um treinamento mais extenso para garantir uma avaliação precisa.

Em geral, embora revisões narrativas como esta forneçam percepções clinicamente relevantes e ferramentas práticas, são necessárias mais pesquisas para validar protocolos de testes vasculares em fisioterapia, avaliar a confiabilidade e aumentar a confiança na classificação primária de pacientes com suspeita de DAP.

Fale comigo sobre nerdices

Assim como a maioria das revisões narrativas, o estudo fornece informações clinicamente relevantes e oferece aos fisioterapeutas ferramentas práticas para apoiar a avaliação e o gerenciamento da DAP. Entretanto, várias limitações metodológicas devem ser consideradas.

O viés de seleção é uma preocupação significativa nesse tipo de projeto de estudo. A ausência de uma estratégia de pesquisa de literatura claramente descrita aumenta a possibilidade de cherry-pickingem que estudos que apoiam as perspectivas dos autores podem ter sido incluídos preferencialmente. Consequentemente, os estudos incluídos podem não representar totalmente as evidências disponíveis sobre o tópico.

As informações sobre o processo de revisão, incluindo as funções e contribuições dos coautores, são limitadas. Notavelmente, um estudo é citado onze vezes no documento, o que pode sugerir um escopo restrito de triagem da literatura e a dependência de um pequeno subconjunto de pesquisas disponíveis.

Mensagens para levar para casa

Considere a DAP na prática musculoesquelética: A doença arterial dos membros inferiores A doença arterial dos membros inferiores é comum, especialmente em adultos mais velhos, mas muitas vezes não é reconhecida. Dor nos membros inferiores que não responde às intervenções padrão de fisioterapia pode ter envolvimento vasculares.

Triagem de pacientes de alto risco: Indivíduos com mais de 65 anos, do sexo masculino, e aqueles com fatores de risco cardiovascular (diabetes, tabagismo, hipertensão, dislipidemia, insuficiência renal ou aterosclerose em outro local) devem ser avaliados quanto à DAP.

Conheça os padrões dos sintomas:

Claudicação: Dor na panturrilha, coxa ou nádega induzida pelo exercício, aliviada pelo repouso.
Isquemia crítica: Dor no antepé em repouso, agravada pela elevação do membro, com "seis Ps" (dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia, frio intenso) indicando emergência vascular.
Dor atípica: Desconforto vago ou sensações de queimação com redução da capacidade de caminhar; mais difícil de identificar clinicamente.

Realizar uma avaliação estruturada:

Medir os sinais vitais (hipertensão arterial em ambos os braços, frequência cardíaca).
Palpação de pulsos - esse é um indicador clínico sensível de PAD.
Conduta Índice Tornozelo-Braquial (ABI) (ABI): ABI < 0,90 sugere DAP; os valores também indicam gravidade (0,5-0,9: claudicação, 0,2-0,5: dor em repouso, 0,0-0,2: perda de tecido).
Considere o exercício ABI (esteira ou elevação do calcanhar) se o ABI em repouso estiver normal, mas os sintomas persistirem.

Considerar apresentações mistas: Os pacientes podem apresentar doença arterial dos membros inferiores e condições neuropáticas.

Encaminhamento e gerenciamento:

Encaminhe pacientes assintomáticos ou com claudicação para a atenção primária para avaliação.
Abordar os fatores de risco cardiovasculares modificáveis.
Prescrever terapia com exercícios supervisionados (caminhada, 3×/semana por ≥12 semanas) como tratamento de primeira linha. Confira este vídeo do Physiotutors para obter orientações sobre claudicação intermitente.
Considere o encaminhamento médico para pacientes que não respondem ao tratamento com exercícios.