Introdução

O treinamento de restrição do fluxo sanguíneo (BFR) é uma opção útil de exercício caso o treinamento de alta intensidade seja muito doloroso ou contraindicado, por exemplo, nos estágios iniciais da reabilitação (pós-operatória). Nos joelhos, ele demonstrou ser hipoalgésico, e efeitos positivos, como aumento da força muscular, crescimento e adaptações de tendões, foram demonstrados em indivíduos saudáveis. As evidências atuais apóiam o exercício como o tratamento de primeira linha para a tendinopatia lateral do cotovelo. No entanto, como o benefício do exercício sobre a dor e a função é, em sua maioria, pequeno, são bem-vindas formas de melhorar os resultados. A adição da BFR pode ser útil para melhorar os resultados da terapia com exercícios à medida que aumentam as evidências que apoiam seu uso (especialmente nas extremidades inferiores). Este estudo controlado e randomizado examinou o efeito da BFR de resistência de baixa carga versus a falsa sobre a dor, a incapacidade, a força de preensão e a classificação global de mudança.

Métodos

Os efeitos do BFR de resistência de baixa carga versus BFR simulado foram investigados em um ECR. Pacientes entre 18 e 60 anos com sintomas de tendinopatia lateral do cotovelo por mais de duas semanas eram candidatos elegíveis. O diagnóstico de tendinopatia lateral do cotovelo era feito quando havia dor à palpação do epicôndilo lateral, um teste de Cozen e/ou Maudsley e/ou Mill positivo e uma diminuição de mais de 10% na força de preensão com a extensão do cotovelo em comparação com a flexão do cotovelo. Não havia certeza se todos esses critérios precisavam ser atendidos.

Foram realizadas 12 sessões de fisioterapia em um período de 6 semanas (2 sessões por semana). Essas sessões foram padronizadas e incluíram massagem nos tecidos moles, exercícios supervisionados (com BFR ou BFR simulada), aconselhamento e educação. Cada sessão durava de 30 a 45 minutos. Um programa de exercícios em casa complementava as visitas físicas a cada dois dias e era fornecido por meio de um livreto de exercícios.

Foi utilizado um programa de treinamento em duas etapas:

1. No primeiro estágio, todos os exercícios foram realizados com BFR ou sham-BFR. Quatro séries (30-15-15-15 repetições) de exercícios de flexão e extensão do cotovelo (concêntrico-ecêntrico) foram realizadas a 30% de 1-RM usando halteres. Em seguida, foram realizados exercícios de flexão, extensão e supinação-pronação do punho usando 3 séries de 10 repetições com o peso livre mínimo com base em uma abordagem de monitoramento da dor (dor aceitável durante o exercício <2/10 NPRS). A cada semana, a tolerância à carga era avaliada e as cargas eram aumentadas com a adição de 0,5 a 1 kg, conforme indicado pela dor durante a carga. Para encerrar a sessão de tratamento, foram realizados exercícios de alongamento estático (3 repetições x 30 segundos) dos extensores e flexores do punho.
2. A segunda etapa começou pelo menos após duas semanas de treinamento, quando os pacientes não sentiam dor durante ou após os exercícios. O programa da segunda etapa continuou os exercícios do programa de treinamento da primeira etapa (com BFR ou sham-BFR) e, a partir daí, foram realizados exercícios sem BFR. Esses exercícios incluíam flexões na parede, extensão e flexão do pulso usando uma barra de borracha, aderência da mão usando uma bola de softball e exercícios de remo em pé.

Os resultados primários incluíram as seguintes medidas:

• Intensidade da dor, medida em uma escala NPRS,
• A dor e a incapacidade foram avaliadas pelo escore PRTEE (patient-rated tennis elbow evaluation). Os escores variam de 0 a 100, sendo que escores mais baixos significam menos dor e incapacidades,
• Força de preensão sem dor (PFGS)
• Classificação global de mudança (GROC)

Resultados

No total, 46 participantes foram incluídos e randomizados para o grupo de intervenção ou intervenção simulada. Eles tinham uma idade média de 45,2 anos e a maioria deles tinha uma duração dos sintomas de 6 semanas.
Os resultados foram avaliados em 6 e 12 semanas e revelaram que uma melhora estatisticamente significativa entre os grupos foi observada em favor do grupo de intervenção em 6 e 12 semanas para o PRTEE e o GROC. Em 6 semanas, a força de preensão melhorou mais no grupo de intervenção, mas não em 12 semanas. Os escores de dor melhoraram mais no grupo de intervenção em 12 semanas.

Os resultados revelaram melhorias estatisticamente significativas no grupo BFR, mas essas diferenças não foram clinicamente importantes entre os grupos para dor e força de preensão sem dor! Apenas a função, medida com a pontuação PRTEE, excedeu a MCID.

Perguntas e reflexões

O estudo atual mostra que a adição de BFR é responsável pelas melhorias. Anteriormente, a BFR se mostrou eficaz na revisão sistemática de Hughes em 2017. Aqui, os autores descobriram que o treinamento BFR de baixa carga, em comparação com o treinamento de baixa carga isolado, foi mais eficaz e tolerável. Portanto, a adição de BFR ao treinamento de resistência de baixa carga é recomendada como uma possível ferramenta de reabilitação clínica.

O BFR de resistência de baixa carga demonstrou ser eficaz nesse ECR. No entanto, devemos ter em mente que a intervenção também incluiu massagem nos tecidos moles, aconselhamento, educação e um programa de exercícios em casa. É provável que a supervisão dos exercícios também tenha desempenhado um papel importante nos resultados positivos. Portanto, em vez de atribuir esses resultados apenas à BFR, é preciso ter em mente que a intervenção consistiu em muito mais. Além disso, a maioria dos participantes apresentou sintomas por 6 semanas. Mas o intervalo interquartil revelou que um espectro de cotovelos de tenista agudos e crônicos foi incluído, pois variou de 4 a 26 semanas. Teria sido interessante interpretar os resultados com base na duração dos sintomas, como uma subanálise. As queixas crônicas de cotovelo de tenista respondem de forma mais semelhante à BFR do que as agudas? Como a duração média das queixas foi relatada como sendo de 6 semanas, presumo que podemos dizer com mais confiança que esses resultados podem ser esperados na tendinopatia aguda do cotovelo lateral.

É interessante observar os resultados secundários para ver que a força dos flexores do cotovelo aumentou em um nível estatisticamente significativo, mas a força dos extensores não aumentou. Não está claro por que eles não incluíram medidas de força dos extensores do punho (já que a patologia se origina aqui).

Fale comigo sobre nerdices

Os autores definiram quatro desfechos primários e os utilizaram no cálculo do tamanho da amostra. De acordo com o cálculo, "um tamanho de amostra de 17 em cada grupo foi estimado como suficiente para detectar um tamanho de efeito de 1,0 no PRTEE, um tamanho de amostra de 21 por grupo para detectar um tamanho de efeito de 0,90 no PFGS e um tamanho de amostra de 17 por grupo para detectar um tamanho de efeito de 1,0 na redução da dor ". Eles levaram em conta uma perda de 10% no acompanhamento, aumentando o tamanho mínimo de amostra necessário para 23. No entanto, o método utilizado não está correto. Ao usar vários resultados primários, os valores de p devem ser ajustados para a multiplicidade, usando, por exemplo, a correção de Bonferroni. Essa correção divide o nível de significância pelo número de resultados e é melhor usada quando os resultados não estão correlacionados. Outra opção é usar um resultado composto, por exemplo, um questionário que abranja todos os aspectos da doença e os problemas associados. Uma terceira opção é realizar uma análise multivariada de variância (MANOVA) com uma análise subsequente para avaliar o efeito em cada resultado separadamente. Esse aspecto da metodologia pode ser decisivo para um estudo, pois as conclusões podem mudar drasticamente! Uma revisão feita por Vickerstaff em 2015 concluiu que, dos 26 estudos que relataram múltiplos desfechos primários significativos, 6 resultariam em conclusões diferentes com um ajuste apropriado. Se os resultados forem (de certa forma) correlacionados, como é o caso aqui, a possibilidade de encontrar erros do tipo 1 (resultado falso positivo) aumenta. Para concluir, 23 participantes foi um número muito pequeno e os resultados não foram corrigidos para os múltiplos resultados primários definidos.

Portanto, as conclusões desse estudo que examinou a BFR de resistência de baixa carga em comparação com a simulação devem ser interpretadas com cautela. Eles podem indicar um possível benefício da BFR na função e na dor, que deve ser examinado em estudos mais rigorosos.

Mensagens para levar para casa

O BFR de resistência de baixa carga versus o BFR simulado foi comparado neste estudo para cotovelo de tenista agudo ou epicondilalgia lateral. Em termos muito conservadores, esses resultados podem significar que a BFR pode ser uma opção interessante para tratar a tendinopatia lateral do cotovelo, especialmente para melhorar a função. Esses resultados indicam que os aumentos na função (nas atividades diárias) e na força podem ser os primeiros resultados a melhorar e que as melhorias na dor geralmente demoram mais de 6 semanas. Como a metodologia desse estudo não foi 100% rigorosa, esses resultados devem ser vistos como achados muito iniciais, que devem ser explorados mais profundamente em ECRs metodologicamente corretos.

Referência

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Low-load resistance training with blood flow restriction is effective for managing lateral elbow tendinopathy: a randomized, sham-controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub ahead of print. PMID: 36099170. 

Referência adicional

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Blood flow restriction training in clinical musculoskeletal rehabilitation: a systematic review and meta-analysis (Treinamento de restrição do fluxo sanguíneo na reabilitação clínica musculoesquelética: uma revisão sistemática e metanálise). Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.