Introdução

A dor lombar continua sendo, sem dúvida, uma das condições musculoesqueléticas mais incapacitantes. Quase todo mundo sentirá dor lombar agora ou mais tarde na vida. Em algumas pessoas, a dor se torna mais crônica. Muitas vezes, essas pessoas com dor lombar crônica têm cognições negativas sobre a dor, frequentemente causadas por desinformação, o que contribui para sua experiência de dor. As crenças ruins sobre a doença estão entre os fatores negativos que contribuem para influenciar a dor lombar e a recuperação. Ao estudar como as pessoas se sentem antes e depois da recuperação da dor lombar persistente e como isso se integra aos dados quantitativos, este estudo quis responder como as pessoas entendem as variáveis que contribuem para sua jornada de recuperação da dor lombar.

Métodos

Ao usar um projeto de métodos mistos, este estudo combinou abordagens qualitativas e quantitativas em uma estrutura de projeto de caso único. Os participantes se qualificaram para participar deste estudo quando tiveram dor lombar por mais de três meses, incapacitante e inespecífica. A dor lombar incapacitante foi definida como tendo uma pontuação de pelo menos 5 no Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Todos os participantes participaram de uma intervenção de 12 semanas de terapia cognitivo-funcional (CFT) após um período de linha de base de 5 semanas, durante o qual foram coletadas medidas e realizada uma entrevista. Após a intervenção de 12 semanas da CFT, foi realizado um período de acompanhamento de 5 semanas com outra entrevista e coleta de dados quantitativos.

A Terapia Cognitiva Funcional (CFT) é uma estratégia personalizada, orientada por fisioterapia, para o tratamento da dor musculoesquelética crônica, especialmente a dor lombar. A CFT combina técnicas cognitivas e comportamentais com a reabilitação física, abordando as variáveis psicológicas, sociais e físicas que contribuem para a dor e a deficiência do paciente.

Os principais componentes do CFT são:

• Educação: Os pacientes recebem informações para ajudá-los a compreender a natureza multifacetada de sua dor, o que inclui confrontar ideias e preocupações prejudiciais sobre mobilidade e danos.
• Terapia de exposição: Os pacientes são gradualmente expostos a movimentos e atividades que causam medo em um ambiente controlado, o que os ajuda a superar os hábitos de evitação e a recuperar a confiança em suas habilidades físicas.
• Retreinamento do movimento: O objetivo do CFT é reparar padrões de movimento disfuncionais e promover movimentos relaxados, eficientes e sem dor.
• Apoio psicológico: A TFC aborda aspectos psicológicos como medo, ansiedade e catastrofização, incorporando técnicas cognitivo-comportamentais para reduzir o impacto emocional da dor.

O estudo atual não foi um estudo de eficácia. O CFT já recebeu elogios em testes anteriores, como o estudo que analisamos há algum tempo.

Os dados qualitativos foram coletados de entrevistas semiestruturadas nas quais as crenças, experiências e respostas emocionais dos participantes estavam relacionadas ao movimento e à postura no contexto de sua dor lombar. As entrevistas de linha de base examinaram as crenças iniciais, e as entrevistas de acompanhamento refletiram sobre as mudanças após a intervenção.

Usando questionários e sensores vestíveis, foram coletadas, respectivamente, a incapacidade, a autoeficácia, a catastrofização e a cinemática da coluna.

• A intensidade da dor, a interferência e o incômodo foram avaliados em uma escala numérica de 0 a 10.
• As limitações de atividade relacionadas à dor foram avaliadas usando o Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) e a Patient-Specific Functional Scale (PSFS)
• As cognições relacionadas à dor foram medidas com o teste
  • Questionário de autoeficácia em relação à dor (PSEQ),
  • Escala de Catastrofização da Dor (PCS),
  • Percepção corporal-Fremantle Back Awareness Questionnaire (Fre-BAQ).
  • Questionário de controlabilidade da dor - 3 itens
  • Crenças sobre dor nas costas - Back Pain Attitudes Questionnaire (Back-PAQ)
  • Resposta à pergunta "I trust my back" em uma escala de 0 (= nenhuma confiança) a 10 (= confiança total)
• A emoção relacionada à dor foi avaliada por meio de
  • Medo de movimento - Escala Tampa de Cinesiofobia (TSK)
  • Questionário de triagem de dor musculoesquelética de Örebro (Short-Form Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire)
• Usando sensores vestíveis, as posturas e os movimentos foram analisados semanalmente.
  • Atividade muscular lombar
  • Cinemática do plano sagital

Esses dados foram coletados e integrados a esse projeto de métodos mistos. Como parte do processo de integração, foi feita uma exibição colaborativa para mostrar como as mudanças nos padrões de movimento e atitudes estão relacionadas a resultados clínicos específicos.

Resultados

Doze participantes com lombalgia não específica persistente e incapacitante foram recrutados e concluíram o estudo. Eles tinham em média 39 anos e sofriam de dor lombar por um período médio de 4 anos (variação de 11 meses a 17 anos). Eles tinham altos níveis de incapacidade, medidos por uma pontuação de 17,5 de 23 no RMDQ (intervalo de 12 a 22). Eles estavam em risco de incapacidade para o trabalho, conforme objetivado pela pontuação média de 56,5/100 no Short-Form Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (intervalo de 41 a 79).

Linha de base

As entrevistas qualitativas revelaram que o tema principal foi a proteção da região lombar. Algumas pessoas protegiam suas costas conscientemente.

Outros haviam adotado uma forma de proteção não consciente da região lombar.

As pessoas que adotaram uma estratégia de proteção consciente geralmente seguiam algumas "regras" de movimentação e postura. Alguns impuseram suas próprias regras, mas essas "regras" geralmente se originavam de encontros anteriores com profissionais de saúde e crenças sociais.

As pessoas com proteção consciente eram protetoras nos padrões de movimento e postura, mas também evitavam várias tarefas consideradas ameaçadoras.

Alguns participantes indicaram que esses padrões de proteção foram úteis e os ajudaram a controlar a dor. Mas um questionamento mais aprofundado revelou como os comportamentos conscientes de proteção contrastavam com a falta de proteção consciente ou de preocupação com as costas antes da dor. Embora esse contraste tenha surgido, essa proteção consciente foi mantida apesar de alguns participantes descreverem situações em que mais relaxamento era menos doloroso, ou quando a tensão muscular e o cumprimento de "regras posturais" exacerbavam seu sofrimento.

A avaliação das cognições dessas pessoas na linha de base revelou que muitas achavam que havia algo estruturalmente errado com suas colunas ("danificadas", "quebradas" ou "feridas"). Além disso, eles achavam que tinham posturas "ruins" ou que se moviam "de forma errada". Juntos, eles acreditavam que tinham uma coluna frágil e vulnerável a mais danos ou lesões.

Essas crenças se originaram de fortes experiências de dor aversiva ou de encontros com profissionais de saúde e crenças sociais.

A avaliação das emoções que essas pessoas experimentaram mostrou que a proteção constante da coluna vertebral levou a uma maior vigilância da dor e a emoções negativas, como frustração, medo, preocupação e depressão.

Acompanhamento 

As entrevistas realizadas após o programa CFT de 12 semanas revelaram que a maioria dos participantes não estava mais protegendo suas costas. Eles relataram que o fato de não se protegerem, aprendendo a relaxar e a recuperar os padrões normais de movimento durante situações ameaçadoras, os ajudou a reduzir a dor. Por sua vez, isso influenciou positivamente suas crenças sobre danos e preocupações.

Alguns tiveram de se concentrar em se movimentar ou se colocar de maneiras "menos protetoras" ou "não protetoras" (não proteção consciente), enquanto outros progrediram para movimentos e posturas automáticas habituais e sem medo (não proteção não consciente).

Aqueles que mudaram para a não-proteção consciente após a recuperação da dor lombar indicaram que aprenderam a usar conscientemente técnicas de relaxamento e respiração quando a dor surgia durante os movimentos/postura e indicaram que isso reduziu a dor. Embora a maioria das pessoas que adotam a estratégia de não-proteção consciente tenha achado que isso era óbvio, outras precisaram ser mais atentas para sugerir essas estratégias alteradas.

Muitas vezes, as pessoas ficavam surpresas ao saber que essa técnica de relaxamento fazia a dor desaparecer. Mudar o movimento e a postura para reduzir a dor foi uma experiência de aprendizado significativa, frequentemente surpreendente devido à sua simplicidade e ao contraste com as recomendações usuais da área de saúde. Essas experiências desafiaram suas visões anteriores sobre lesões na coluna, transformando movimentos antes dolorosos em oportunidades de restauração. Essa abordagem foi auxiliada por novas comunicações clínicas que concediam autorização para movimentação, em vez das mensagens anteriores de "não se mova", "proteja" ou "evite".

Outro grupo de participantes passou a usar estratégias não conscientes de não proteção. Esses participantes progrediram para movimentos e posturas habituais e instintivos. A mudança da não proteção consciente para a não proteção não consciente permitiu que essas pessoas recuperassem movimentos automáticos e destemidos. Inclusive, eles não se consideravam mais com problemas nas costas. Pode-se dizer que eles tiveram uma recuperação bem-sucedida da dor lombar, apesar de terem um histórico de dor de longa data.

Após a recuperação da dor lombar, as cognições dessas pessoas mudaram significativamente. A maioria dos participantes não acreditava mais que as estruturas danificadas estavam causando sua dor. Eles entenderam que seus padrões de proteção (consciente ou inconscientemente, como a tensão muscular) contribuíam de forma dominante para a dor.

Essas mudanças nas cognições foram facilitadas pelo aprendizado experimental e pela educação personalizada baseada em evidências. O fato de saberem que a dor era menor ou inexistente durante as tarefas consideradas ameaçadoras fez com que os participantes refletissem sobre seus entendimentos anteriores do que estava causando a dor. A experiência de que esses movimentos "ameaçadores" eram seguros os ajudou a entender que seus corpos não eram frágeis ou vulneráveis.

Em vez de incerteza, os participantes disseram que a instrução baseada em evidências que acompanhou o aprendizado experimental os ajudou a entender sua dor. Alguns participantes também relataram ter aumentado sua autoeficácia e recebido alta do tratamento.

No total, a reconceitualização dos vínculos entre seus movimentos, posturas e a relação com a dor levou a uma mudança nas emoções. O medo, a preocupação, a ansiedade, a frustração e a depressão se transformaram em felicidade, esperança, confiança e segurança.

Por fim, o objetivo deste estudo foi examinar como os dados qualitativos sobre dor, postura e movimento vistos pelos olhos dos participantes se integravam aos dados quantitativos. Os dados quantitativos sobre a tensão muscular e a cinemática da coluna sagital corroboraram os achados qualitativos. As medidas biomecânicas objetivas e os questionários de autorrelato frequentemente apoiaram as percepções dos participantes sobre seus movimentos e posturas.

Alguns participantes aumentaram a velocidade de movimento, mas não a amplitude de movimento (P1), enquanto outros não mudaram a velocidade, mas sim a amplitude (P5), e alguns mudaram ambos (P8).

Perguntas e reflexões

Essa população era amplamente afetada pela dor lombar e vinha sofrendo há muitos anos. Eles haviam consultado vários profissionais de saúde ao longo dos anos e estavam frequentemente tomando medicamentos para a dor lombar. Muitos relataram ter se afastado significativamente do trabalho devido à dor lombar. Dessa forma, este estudo incluiu uma população de pessoas que foram afetadas em vários níveis por muitos anos.

Como houve alguma variação na forma como os participantes conceituaram a relação entre seu movimento, postura e dor lombar durante a entrevista de acompanhamento (proteção, não proteção consciente ou não proteção consciente), foi investigado se os participantes que evoluíram para a não proteção não consciente (n = 7) melhoraram mais em termos de limitação de atividade, movimento e fatores psicológicos do que aqueles que permaneceram conscientemente não protetores (n = 4). Os gráficos mostraram que aqueles que passaram para a não-proteção não consciente tiveram mais benefícios do que aqueles que permaneceram conscientemente não-protetores.

Como profissionais da área de saúde, acho que devemos estar cientes da maneira como as pessoas entendem nossas mensagens bem-intencionadas. Mudar a forma como falamos pode ter um grande impacto na maneira como as pessoas conceituam a dor.

Fale comigo sobre nerdices

Quase todos os participantes (11 de 12) nas entrevistas de acompanhamento após a intervenção de CFT de 12 semanas discutiram a importância de técnicas "menos protetoras", que muitas vezes foram surpreendentemente eficazes na redução da dor. Em vez de se preocuparem, protegerem ou evitarem movimentos e posturas, os participantes sentiram que poderiam reduzir a dor sendo "menos protetores" durante atividades ameaçadoras, como se curvar, levantar, sentar ou ficar em pé. Nessa abordagem, os movimentos e as posturas não protetoras tornam-se úteis em vez de prejudiciais.

A imagem acima resume muito bem. Na maioria dos participantes, a mudança do comportamento ou dos sintomas de proteção para a não-proteção reduziu significativamente os fatores negativos que envolvem a dor das pessoas. Essa mudança foi observada tanto em dados objetivos quanto subjetivos.

Por exemplo:

Os médicos devem levar em conta o perfil de sua população clínica ao avaliar a transferibilidade, pois o estudo incluiu apenas 12 participantes com IMC abaixo de 30. A possibilidade de viés de desejabilidade também deve ser considerada.

Mensagens para levar para casa

Esse estudo acompanhou pessoas com dor lombar crônica incapacitante em sua jornada de recuperação da dor lombar. Esses participantes foram entrevistados sobre suas dores e como elas se relacionavam com a postura e o movimento. Os dados qualitativos indicam uma mudança considerável na forma como os indivíduos percebem a ligação entre movimento, postura e dor lombar. No início, os participantes acreditavam que movimentos e posturas desconfortáveis representavam uma ameaça e que eles tentavam proteger suas costas supostamente lesionadas. Durante o acompanhamento, os participantes viram o movimento e a postura (relaxada) como uma técnica de recuperação terapêutica, o que implica que era seguro se movimentar.

Referência

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. From protection to non-protection (Da proteção à não-proteção): Um estudo de métodos mistos que investiga o movimento, a postura e a recuperação da dor lombar incapacitante. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.