Introdução

Pessoas com distúrbios do espectro hipermóvel que sentem dor no ombro são frequentemente encaminhadas para a fisioterapia, mas ainda não foi encontrado um tratamento superior. Em 2022, cobrimos um ensaio controlado randomizado do mesmo autor, no qual foi estudada a eficácia de curto prazo do fortalecimento de alta carga em pacientes com ombros hipermóveis. Esse ECR encontrou superioridade estatística para o fortalecimento de alta carga em comparação com o fortalecimento de baixa carga, mas as melhorias permaneceram abaixo do limite para melhorias clinicamente relevantes. Para alguns participantes, a carga alta proporcionou melhorias importantes na função do ombro, embora os pacientes e os clínicos geralmente temam que o fortalecimento com carga alta leve a surtos de dor. Portanto, essa análise secundária se aprofundou nas trajetórias da dor para captar as flutuações semanais da dor após cargas altas e baixas em ombros hipermóveis. 

Métodos

Esta foi uma análise secundária dos dados de um ensaio controlado randomizado (ESTUDO) conduzido anteriormente. Este estudo foi registrado no ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Este estudo comparou um programa de fortalecimento de baixa carga versus um programa de fortalecimento de alta carga, com foco na funcionalidade autorrelatada em pacientes com idade entre 18 e 65 anos com transtorno do espectro da hipermobilidade (ESTUDO). Os critérios de elegibilidade para HSD incluíam:

• HSD generalizado (G-HSD): Escore de Beighton ≥ 5/9 para mulheres ≤ 50 anos e ≥ 4/9 para mulheres > 50 anos e todos os homens.
• HSD histórico (H-HSD): Pontuação de Beighton 1 ponto abaixo do ponto de corte específico para idade/sexo e questionário positivo de autoavaliação em cinco partes sobre hipermobilidade (5PQ) (≥ 2/5 respostas positivas).

Os participantes também precisaram de pelo menos um dos seguintes sintomas:

• Dor musculoesquelética em um ou ambos os ombros por ≥ 3 meses.
• Luxações ou instabilidades articulares atraumáticas recorrentes, definidas como: (a) ≥ 3 luxações no mesmo ombro, (b) ≥ 2 luxações em duas articulações diferentes (≥ 1 no ombro) em momentos diferentes, e/ou (c) confirmação médica de instabilidade em ≥ 2 articulações (≥ 1 no ombro).

Os participantes foram excluídos se tivessem dor referida na Coluna Cervical, doenças reumáticas, do tecido conjuntivo ou neurológicas, se estivessem grávidas ou tivessem dado à luz em um ano ou planejassem engravidar, se tivessem passado por cirurgia no ombro no último ano ou se tivessem recebido uma injeção de esteroide no ombro afetado nos últimos 3 meses.

Os participantes foram randomizados em uma proporção de 1:1 para o grupo HEAVY (pesado) ou LIGHT (leve). Para ambos os grupos, foi estabelecido o mesmo limiar de dor. Os participantes foram informados de que a dor entre 0 e 2 era considerada segura, entre 3 e 5 era aceitável e a dor acima de 5 era considerada de alto risco. Os exercícios e as cargas eram continuamente ajustados para se adequarem a cada participante individualmente. Um nível de dor de 5 na linha de base era seguro, mas nenhum aumento era tolerado. No caso de sintomas que excedam os níveis predefinidos, as séries e o número de repetições podem ser reduzidos, as cargas ou a amplitude de movimento podem ser ajustadas, determinados exercícios de provocação podem ser ignorados ou o número de sessões de exercícios pode ser temporariamente reduzido.

Todos os participantes receberam treinamento sobre correção da escápula e proteção das articulações, adaptado da Associação Dinamarquesa de Reumatismo.

O grupo HEAVY realizou 5 exercícios, duas vezes por semana sob supervisão e uma vez por semana em casa, usando cargas de halteres ajustadas individualmente de até 15 kg. A carga progrediu de 50% de 10RM (3 séries de 10 repetições) na semana 1, progredindo para 70-90% de 10RM nas semanas 2-3, para 10RM nas semanas 4-9 e 8RM (4 séries de 8 repetições) nas semanas 10-15, concluindo com 70% de 8RM na semana 16 para permitir a recuperação antes do teste final. As cargas foram continuamente ajustadas para se adequar às capacidades do paciente. 

Os exercícios incluíam rotação externa lateral (neutra), abdução horizontal em decúbito ventral, rotação externa em decúbito ventral (abdução de 90° do ombro), protração da escápula supinada e escápula sentada. Outros detalhes do programa são fornecidos na imagem abaixo.

O grupo LIGHT espelhou o atendimento padrão da fisioterapia dinamarquesa, enfatizando três sessões semanais de autotreinamento durante 16 semanas. Os exercícios foram introduzidos inicialmente, com sessões supervisionadas nas semanas 5 e 11 para novos exercícios. O programa apresentava nove exercícios para ombros em diferentes fases:

• • Fase 1 (semanas 1 a 4): Correção da postura com ajustes da escápula para 1 série de 10 repetições.
  • Fase 2 (semanas 5 a 10): Abdução isométrica do ombro, rotação interna/externa (90° de flexão do cotovelo) contra uma parede e sustentação do peso do ombro em pé contra uma mesa. Foram realizadas duas séries de 10 repetições por exercício.
  • Fase 3 (semanas 11 a 13): Usando um Theraband amarelo, a abdução do ombro, a rotação interna/externa (90° de flexão do cotovelo) e o ajoelhamento em quatro pontos com elevação de um braço foram realizados por 1 série de 10 repetições. 

• Fase 4 (semana 14-16): O programa da fase 3 foi continuado, mas com 2 séries de 10 repetições. 

Medidas de resultado

Os dados demográficos da linha de base foram coletados e a função do ombro foi avaliada usando o Western Ontario Ombro Instabilidade Index. Os diários de registro de exercícios foram preenchidos com a intensidade da dor antes e depois de cada sessão de exercícios. As trajetórias de dor foram avaliadas usando os escores de dor pré-exercício na sessão final de cada semana, relatados por meio de uma escala de classificação numérica (NRS) de 11 pontos (0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável). A dor induzida pelo exercício foi avaliada como a mudança na dor antes e depois do exercício, usando a média das três sessões de cada semana. 

Resultados

Um total de 100 participantes foi incluído no estudo original. Os livros de registro de 36 participantes foram perdidos no acompanhamento. Portanto, sessenta e quatro participantes forneceram dados para essa análise secundária. Deles, 34 foram randomizados para o grupo HEAVY e 30 para o grupo LIGHT. Quase quatro de cada cinco participantes eram mulheres. A idade média era de 39 anos e a pontuação média de Beighton era de 5,8.

A análise das trajetórias da dor mostrou que a dor em ambos os grupos diminuiu ao longo das 16 semanas. O grupo HEAVY observou reduções de 0,89 na escala NRS de 0 a 10, de 1,47 na linha de base para 0,58 em 16 semanas. O grupo LIGHT obteve reduções de dor de 0,33 NRS, de 1,75 na linha de base para 1,42 em 16 semanas. Isso resultou em uma diferença entre os grupos de 0,56 NRS, o que não foi estatisticamente significativo. 

A análise da dor induzida pelo exercício revelou dor semelhante ao longo do tempo em ambos os grupos. Ambos os grupos demonstraram baixos níveis de dor induzida pelo exercício, com médias abaixo de 0,5 NRS ao longo das 16 semanas. 

Perguntas e reflexões

Embora não tenham sido observadas diferenças entre os dois grupos em termos de flutuações de dor e os escores de dor tenham melhorado da mesma forma em ambos os grupos, a carga de ombros hipermóveis no grupo PESADO mostrou um bom aumento na tolerância ao peso ao longo das semanas. Os participantes do grupo PESADO atingiram uma média de pico de 43% acima de sua 10RM de base. Os pacientes com HSD que precisam melhorar sua força podem se beneficiar mais com o aumento progressão da tolerância ao peso ao longo das semanas. Mas nenhum gráfico ou detalhe desse tipo foi fornecido para os participantes do grupo de carga LEVE de ombros hipermóveis, portanto, temos de ser cautelosos quanto a essa descoberta.

O tratamento padrão do grupo LIGHT envolveu principalmente exercícios de baixa carga não supervisionados com supervisão presencial limitada. O resultado foi uma diferença significativa na forma como os grupos foram tratados, além da intervenção. Esse é um problema fundamental para a validade dos resultados, conforme especificado pela lista de verificação de RCT da Cochrane. Você pode se perguntar quanta supervisão é realmente necessária para os programas de baixa carga nessa população para garantir a adesão e a técnica correta. Mais supervisão e interação entre paciente e terapeuta poderiam ter melhorado os resultados do grupo LIGHT?

Como o estudo era sobre dor, outros parâmetros de Resultado, como ombro, mobilidade, estabilidade ou medo de movimento, não foram explorados, apesar de serem relevantes para essa população. O estudo original não encontrou diferenças na função do ombro entre baixa e alta carga de ombros hipermóveis. 

Fale comigo sobre nerdices

Foram realizadas duas análises de Sensibilização: uma em que a ingestão de medicamentos para dor antes das sessões de exercício foi levada em conta e outra em que os dados de dor de cada sessão foram usados em vez de valores médios semanais. Ambas as análises produziram resultados semelhantes aos da análise primária. 

Uma limitação importante do estudo atual é a perda de dados de mais de um terço da amostra total de pacientes. Como se trata de uma análise secundária, o poder já é menor, pois foi calculado para responder especificamente à pergunta do ECR primário. Uma perda significativa de dados, além disso, pode estar colocando em risco as conclusões feitas aqui. 

Outra limitação que deve ser levada em conta são os escores de dor relativamente baixos nessa população na linha de base. Embora isso possa parecer encorajador em um primeiro momento, escores de dor mais baixos representam um desafio para demonstrar uma melhora significativa da dor. Como os escores médios pré-intervenção foram de 1,47 e 1,75 de 10 NRS, para os grupos HEAVY e LIGHT, respectivamente, houve apenas um potencial limitado para a intervenção reduzir a dor. Uma possível explicação para os baixos escores de dor observados pode estar no fato de que os critérios de elegibilidade indicavam especificamente que os participantes eram elegíveis para inclusão se tivessem dor e/ou sintomas mecânicos no ombro. Portanto, é plausível que alguns pacientes não tenham sentido dor quando entraram no estudo, mas tenham sido mais afetados por sintomas mecânicos. Da mesma forma, não foi estabelecido um limiar mínimo de dor para a inclusão. Isso afetou a relevância clínica do estudo, já que o objetivo era observar as flutuações da dor nessa coorte. 

Portanto, a generalização dos resultados é especificamente reduzida, e as pessoas com HSD e altos escores de dor podem ser deixadas no escuro. Em indivíduos com DOR e baixos escores de dor na linha de base, o estudo não revelou diferenças entre carga leve e pesada em ombros hipermóveis, sugerindo que as preferências do paciente podem ser um fator importante no tratamento dessa condição. Outras investigações devem ser realizadas para explorar como as pessoas com sintomas de base mais graves responderiam à carga pesada.

Mensagens para levar para casa

Essa análise secundária de um ensaio controlado e randomizado sobre carga baixa versus carga alta de ombros hipermóveis não resultou em diferenças nas flutuações de dor entre as duas opções de tratamento. Foram observadas melhorias iguais nos escores de dor ao longo das 16 semanas entre os grupos. A dor induzida pelo exercício permaneceu abaixo de 0,5 de 10 na escala NRS neste estudo, mas os escores de dor na linha de base já estavam na extremidade muito baixa do espectro, proporcionando pouco espaço para melhorias. Ao contrário das crenças ou dos medos comuns, o fortalecimento de alta carga, quando cuidadosamente monitorado, não resultou em maior dor induzida pelo exercício em comparação com a baixa carga em ombros hipermóveis.

Uma limitação potencialmente ameaçadora para as conclusões é a quantidade de dados faltantes, particularmente para a dor induzida pelo exercício, devido à perda de diários de bordo. Embora os métodos estatísticos usados possam lidar com alguns dados faltantes, uma quantidade significativa de informações faltantes poderia reduzir o poder do estudo de detectar diferenças verdadeiras entre os grupos, o que poderia levar a uma conclusão falsa de que as intervenções são semelhantes em seu efeito sobre a dor induzida pelo exercício, quando na verdade poderia haver uma diferença.

Referência

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Trajetórias de dor e dor induzida por exercício durante 16 semanas de exercícios de alta ou baixa carga para ombros em pacientes com ombros hipermóveis: Uma análise secundária de um estudo controlado e randomizado. Scand J DOR. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.