Pesquisa
Joelho
20 de junho de 2022
Modificação de atividades e gerenciamento de carga em adolescentes com dor patelofemoral
Introdução
A dor patelofemoral é uma condição que afeta com frequência os jovens atletas ativos. Sabe-se que a terapia com exercícios é a pedra angular do tratamento, mas, em geral, os resultados de longo prazo são ruins, com muitas recaídas. Um dos motivos, portanto, pode ser o fato de que a modificação da atividade e o gerenciamento adequado da carga são frequentemente negligenciados. Acredita-se que a alta carga repetitiva do joelho durante a transição para a adolescência, com recuperação insuficiente, seja um dos principais fatores para o desenvolvimento da dor patelofemoral. O exercício é bom, pois ajuda a aumentar a capacidade, mas o exercício por si só não leva em conta o impacto das frequentes sessões de carga repetitiva no joelho. Para superar isso, este estudo teve como objetivo investigar os efeitos de uma estratégia de tratamento para adolescentes que se concentra na modificação de atividades e no gerenciamento de carga para dor patelofemoral.
Métodos
Um estudo de coorte prospectivo incluiu adolescentes com dor patelofemoral de 10 a 14 anos. O diagnóstico foi feito por um fisioterapeuta treinado de acordo com os seguintes critérios:
- Início insidioso de dor anterior ou retropatelar no joelho por mais de 6 semanas e
- Dor provocada por pelo menos duas das seguintes posições ou funções
- sentar-se ou ajoelhar-se, agachar-se, correr, pular ou subir escadas por muito tempo; sensibilidade à palpação da patela ou dor ao descer ou agachar-se com as duas pernas;
- E a pior dor sentida na semana anterior relatada como >30 mm em uma escala visual analógica de 100 mm.
Eles foram submetidos a uma intervenção de 12 semanas com foco na modificação da atividade e na reexposição gradual a cargas crescentes na articulação do joelho. Esse programa consistia em reduzir a participação em esportes e evitar atividades que agravassem a dor nas primeiras quatro semanas, com fortalecimento de pontes supinas e extensões estáticas de joelho contra uma parede. Isso foi seguido por abdução do quadril em decúbito lateral, extensão do joelho sentado, clams e semi-agachamentos, e essa fase também continha o retorno gradual à atividade usando uma escada de atividades. Os procedimentos foram explicados aos participantes e a seus pais, e ambos precisaram comparecer a 4 visitas supervisionadas durante o curso de 12 semanas.
A escada de atividades orientou um retorno gradual a uma atividade específica, começando com um aquecimento e seguido por 15 minutos de execução da atividade. A cada semana, 5 minutos poderiam ser adicionados, se a dor não ultrapassasse a "zona OK".
As progressões poderiam ser feitas quando uma atividade específica da escada pudesse ser realizada dentro da "zona OK", sem um surto de dor. A zona OK foi definida como uma escala de classificação numérica de 0 - significando nenhuma dor - a 10 - correspondendo à pior dor imaginável. Quando a dor durante a atividade estava entre 0 e 2, ela era considerada boa
Na fase anterior ao retorno ao esporte (semanas 9 a 12), foram realizados exercícios como abdução do quadril em pé, lunges, agachamentos e extensões do quadril em pé. O retorno ao treinamento foi permitido quando foi atingido o nível 6 na escala de atividade, sem aumento de dor e sem dor que excedesse a "zona OK". Quando o atleta conseguiu participar do treinamento completo por duas semanas sem dor, foi possível o retorno total aos esportes. Juntamente com o monitoramento da dor e a escada de atividades, foi usado material educativo para aumentar a compreensão dos participantes sobre o porquê e o como.
A medida de resultado primário foi a recuperação relatada pelo próprio paciente em uma escala de classificação global de mudança (GROC) de 7 pontos, variando de "muito melhor" a "muito pior" em 12 semanas. Além de algumas medidas de resultados relatadas pelo paciente, foram medidas a extensão isométrica do joelho, a abdução do quadril e o torque de extensão do quadril.
Resultados
151 adolescentes foram incluídos na pesquisa desse programa com foco no gerenciamento de carga para dor patelofemoral. Eles sofriam de dor há cerca de 18 meses e quase um terço já havia procurado tratamento para a lesão anteriormente.
Após 12 semanas, 86% relataram um resultado subjetivo bem-sucedido, definido como "ter melhorado" ou "ter melhorado muito". Esse número foi um pouco menor aos 6 meses e aos 12 meses, onde, respectivamente, 77% e 81% relataram resultados bem-sucedidos. No entanto, essa é uma conquista importante, sabendo que, em estudos anteriores, muitas vezes um resultado bem-sucedido é observado apenas em uma minoria de adolescentes, enquanto um benefício muito maior é observado em adultos. A satisfação em 12 semanas foi alta; 74% dos participantes relataram estar muito satisfeitos com o resultado do tratamento.
Os adolescentes relataram grandes melhorias na dor e na função do joelho e um aumento de 20% a 33% no torque do quadril e do joelho.
A adesão não foi espetacular; no bloco 1, 51% a 59% dos adolescentes com dados de acompanhamento disponíveis foram classificados como aderentes (realizaram >80% da ativação isométrica do quadríceps e pontes de dois membros). No bloco 2, 57% realizaram >80% dos exercícios, e 44% realizaram >80% dos exercícios durante o bloco 3.
Perguntas e reflexões
Neste estudo, a adesão foi bastante baixa e, apesar disso, foram observados bons resultados. Especialmente ao comparar esses resultados com outros estudos que definiram um resultado bem-sucedido da mesma forma. Portanto, a modificação dos esportes e das atividades, juntamente com a reintrodução gradual das atividades agravantes, parece ser uma etapa crucial. "Isso poderia evitar a abordagem "tudo ou nada" que alguns pacientes adotam se não forem orientados". Os autores também apontam para a amostra jovem, em contraste com amostras mais antigas em outros estudos. É possível que os indivíduos mais jovens tenham uma história natural melhor ou que sejam mais supervisionados pelos pais, por exemplo.
As melhorias medidas na escala KOOS (resultado secundário) estagnaram após 12 semanas e, após 12 meses, a média da escala KOOS - Esporte/Recreação foi de 83 pontos, que ainda é menor do que a média de 100 pontos para controles com idade semelhante. Apesar da melhora relatada no GROC, os prejuízos contínuos na função e na participação esportiva indicam que essa é uma condição de longo prazo que precisa de gerenciamento contínuo.
A participação esportiva semanal relatada por ele mesmo aumentou de modo geral da inclusão aos 12 meses. Isso sugere que uma grande proporção conseguiu retornar e até mesmo aumentar seus níveis de atividade após a intervenção.
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Nenhum grupo de controle foi incluído nesse estudo, portanto, esses resultados devem ser interpretados com cuidado. No entanto, como o presente estudo supera os estudos anteriores em termos de resultados bem-sucedidos, pode-se concluir que essa abordagem de monitoramento da dor e modificação de atividades tem muito valor clínico e pode orientar essas intervenções imediatamente. Além disso, considerando as queixas de longa data (na linha de base, ficou claro que esses pacientes sofriam de dor patelofemoral há muito tempo e a maioria deles há mais de um ano), esses resultados são animadores. E também surpreendente! Como foram realizadas apenas 4 sessões supervisionadas...
Uma grande vantagem deste estudo é o fato de que ele usou uma medida objetiva para quantificar a extensão da modificação da atividade. Em vez do "método fácil" de perguntar aos pacientes se eles reduziram ou não suas atividades (o que pode ser tendencioso), este estudo usou actígrafos por pelo menos uma semana. Portanto, podemos presumir que a adesão relatada à abstenção de participação em esportes no bloco 1 foi respeitada pela maioria (quase 80%).
Mensagens para levar para casa
Esse estudo prospectivo demonstrou que melhorias importantes nas queixas patelofemorais podem ser obtidas com um programa de 12 semanas que se concentra na modificação de atividades. Durante 12 semanas, além do fortalecimento dos músculos das articulações do quadril e do joelho, os atletas foram gradualmente reintroduzidos às suas atividades com a ajuda de uma escada de atividades e um modelo de monitoramento da dor. Ainda aos 12 meses, 81% dos atletas obtiveram um resultado bem-sucedido, o que demonstra o poder do aumento progressivo das cargas usando um protocolo de carga gradual junto com um modelo de monitoramento da dor. Dessa forma, as crises de dor podem ser evitadas e, gradualmente, a capacidade do joelho pode ser aumentada.
Referência
Referências adicionais
Neste vídeo, dei uma olhada em um teste de provocação rápido para dor patelofemoral que você pode usar imediatamente na prática:
No vídeo a seguir, discutimos um programa de intervenção de 6 semanas de Greaves et al.
E, por último, mas não menos importante, neste vídeo Max discute a declaração de consenso sobre a dor patelofemoral:
O PAPEL DO VMO E DOS QUADS NA PFP
Assista a esta PALESTRA GRATUITA EM VÍDEO DE 2 PARTES com a especialista em dor no joelho Claire Robertson, que analisa a literatura sobre o assunto e como ela afeta a prática clínica.
