Pesquisa
Diagnóstico e imagem
6 de junho de 2022
Validade do teste do sinal da alavanca para o diagnóstico clínico de lesões do ligamento cruzado anterior
Introdução
As rupturas do LCA podem ser confirmadas com os testes de gaveta anterior, Lachman e deslocamento do pivô. Entretanto, as propriedades diagnósticas desses testes não são perfeitas, conforme demonstrado em uma meta-análise realizada por Benjaminse et al. em 2006. A gaveta anterior tem uma sensibilidade de 49% e uma especificidade de 58%, o deslocamento do pivô tem uma sensibilidade de 32% e uma especificidade de 98% e o Lachman demonstra uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 94%. Com base nessa meta-análise, o Lachman seria a opção ideal quando você suspeitar clinicamente de uma ruptura do LCA. No entanto, o teste pode ser difícil de ser realizado, especialmente em pessoas obesas ou caso o examinador não consiga segurar suficientemente a perna do indivíduo. Em 2014, Lelli et al. descreveram o teste do sinal da alavanca e essa pareceu ser uma opção valiosa, já que as dificuldades encontradas com o Lachman não apareceram aqui à primeira vista. Duas meta-análises mais recentes relataram algumas reservas sobre a validade desse teste. Neste estudo, os autores levaram em conta esses comentários e tentaram determinar a sensibilidade do teste do sinal de alavanca para lesões do LCA em um ambiente de atendimento primário agudo.
Métodos
Os participantes foram recrutados em 36 estações de esqui francesas. Foram incluídos pacientes que apresentavam uma lesão aguda no joelho (<7 dias), com suspeita clínica de ruptura do LCA (presença de fissura, instabilidade, apreensão, derrame) e que tinham um RX normal. Eles foram excluídos se tivessem tido uma ruptura do LCA no passado (tratada cirurgicamente ou não) ou se o RX mostrasse fraturas associadas no momento da visita inicial.
258 pacientes foram analisados primeiro pelo teste de sinal de alavanca e depois pelo teste de Lachman. Os resultados foram comparados com uma ressonância magnética realizada após o exame clínico e considerada como padrão ouro. Os resultados foram resumidos em tabelas de contingência 2×2 para calcular os verdadeiros e falsos positivos e negativos. Essas informações foram usadas para calcular o valor preditivo positivo (VPP) e a sensibilidade do teste do sinal de alavanca para rupturas do LCA.
O teste do sinal de alavanca pode ser realizado da seguinte forma:
Resultados
No total, 190 mulheres e 68 homens foram examinados com ambos os testes. As ressonâncias magnéticas revelaram 219 rupturas do LCA (84,9%). Em 160 pacientes, o teste do sinal de alavanca foi positivo (62,7%) e 134 deles (83,8%) foram confirmados por RM. O teste de Lachman revelou 251 casos positivos (98,4%), dos quais 217 (85,1%) foram confirmados por RM. A sensibilidade do teste de Lachman e do teste do sinal de alavanca para lesões do LCA foi, portanto, de 99,1% e 61,2%, respectivamente. O VPP foi determinado em 86,5% e 83,8%, respectivamente, para o teste de Lachman e o teste do sinal de alavanca.
Perguntas e reflexões
Os autores calcularam apenas a sensibilidade e o VPP dos testes de sinal de alavanca, pois nenhum negativo verdadeiro foi incluído no estudo. Somente com a inclusão de verdadeiros negativos na forma de pacientes não lesionados, a especificidade e o NPV podem ser determinados.
Uma observação relevante a ser feita aqui é que o ambiente (estações de esqui francesas) permite encontrar muitas pessoas que apresentam lesões agudas no joelho e, portanto, a incidência de rupturas do LCA pode ser muito maior do que a encontrada em outro ambiente de atendimento primário. Isso pode influenciar os valores de sensibilidade e VPP determinados aqui. Além disso, os resultados indicaram que o teste do sinal de alavanca é um teste útil que pode complementar o teste de Lachman ou substituir o teste de Lachman caso este último não possa ser realizado adequadamente ou caso o resultado seja incerto.
Fale comigo sobre nerdices
O teste do sinal de alavanca para rupturas do LCA foi testado em uma população com grande chance de apresentar a doença de interesse. Isso pode ter levado a uma superestimação do PPV. Caso queira ler mais sobre isso, recomendo que você leia a seguinte postagem no blog.
Resumindo, seria interessante investigar o desempenho do teste em um ambiente em que se espera que as rupturas de LCA sejam muito menores. Para seu uso na prática clínica, as razões de probabilidade são muito mais informativas, mas isso está além do escopo deste estudo. Portanto, para interpretar os resultados apresentados aqui, é preciso ter em mente o ambiente em que se está realizando o teste do sinal de alavanca.
Mensagens para levar para casa
O teste do sinal de Lever pode ser um teste complementar a ser usado junto com o teste de Lachman, especialmente quando este último for difícil ou impossível de ser realizado. Observe que esse estudo foi realizado em um ambiente caracterizado por uma alta prevalência de lesões do LCA, o que pode superestimar o VPP. Em 2019, Abruscato et al., em uma meta-análise, mostraram valores promissores para o teste do sinal de alavanca: a sensibilidade e a especificidade combinadas foram de 0,77 e 0,90, respectivamente, e a razão de probabilidade negativa foi de 0,22 e a razão de probabilidade positiva foi de 6,60. Essa diferença de sensibilidade pode ser devida ao teste do sinal de alavanca realizado aqui em um ambiente agudo, o que pode complicar o exame clínico devido, por exemplo, ao inchaço agudo e à apreensão.
Referência
Referência adicional:
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