Introdução

As lesões do LCA (ACL) são comuns e frequentemente levam à cirurgia de reconstrução devido à osteoartrite no joelho. Estudos anteriores sobre este tema mostraram que o risco de substituição do joelho após a reconstrução do LCA pode estar significativamente aumentado. Por isso, os pacientes devem ser informados sobre este risco futuro ao escolherem uma abordagem conservadora ou cirúrgica para o LCA rompido. No entanto, esses estudos tinham algumas limitações inerentes, incluindo a falta de conhecimento sobre o risco basal de osteoartrite no joelho que exige cirurgia de substituição mais tarde. As pessoas podem ter perfis de risco diferentes com base na genética, nos hábitos de atividade ou em uma anatomia específica — e esse risco basal deve ser considerado nesses cálculos de risco. Este estudo quis abordar de forma específica essas limitações usando o joelho contralateral como comparação para avaliar o risco de substituição do joelho anos após a reconstrução do LCA. 

Métodos

Este foi um estudo retrospectivo de coorte, baseado em uma grande população, que utilizou dados rotineiramente coletados do National Hospital Episode Statistics (Reino Unido).

Os investigadores identificaram pacientes submetidos a reconstrução do ligamento cruzado entre abril de 1997 e março de 2023. Os pacientes eram elegíveis quando:

• a cirurgia registrada foi a primeira reconstrução do LCA deles;
• a reconstrução tinha ocorrido apenas em um joelho;
• o joelho contralateral não tinha reconstrução do LCA prévia ou posterior;
• não havia nenhum procedimento previamente registado no joelho index;
• eram disponibilizados a idade, o sexo, a data da operação e a lateralidade.

Os pacientes foram excluídos por motivos que incluíam cirurgias prévias, cirurgia contralateral prévia ou subsequente, cirurgia bilateral no mesmo dia, codificação ambígua e ausência de dados essenciais.

A comparação foi realizada na mesma pessoa:

• Joelho com lesão do índice: Joelho com lesão do LCA que passou por reconstrução.
• Control do joelho: joelho contralateral sem registo de reconstrução do LCA.

Esta comparação interna foi pensada para ter em conta características a nível de indivíduo que são partilhadas por ambos os joelhos, como genética, perfil geral de atividade, contexto socioeconómico e fatores biológicos sistémicos.

Os pesquisadores também compararam os dois joelhos com as taxas de substituição do joelho específicas por idade na população em geral.

Resultado

O desfecho primário foi a artroplastia de joelho subsequente, incluindo qualquer um dos seguintes:

• artroplastia unicompartimental do joelho; ou
• artroplastia total do joelho.

A substituição do joelho foi tratada como um marcador objetivo substituto para a osteoartrose sintomática em fase avançada. O estudo não mediu a osteoartrose radiográfica, a dor, a função, a força, o retorno ao esporte nem a qualidade de vida. Ele mediu a ocorrência de substituição articular.

Foram realizadas análises de subgrupos para verificar se o risco relativo variava de acordo com:

• reconstrução isolada do LCA versus reconstrução do LCA com cirurgia meniscal concomitante;
• sexo;
• idade na reconstrução;
• etnia;
• estatuto socioeconómico, usando o Índice de Privação Múltipla.

Resultados

O banco de dados inicial tinha 179.355 pacientes que passaram por cirurgia de LCA. Após exclusões e limpeza dos dados, 135.881 pacientes foram incluídos. A idade mediana na reconstrução foi de 27 anos, com intervalo interquartil de 21–34 anos. Cerca de 75% da coorte eram do sexo masculino. Um pouco mais de 36% fizeram cirurgia meniscal concomitante, definida como reparo meniscal ou meniscectomia.

O seguimento mediano foi de 8,75 anos, embora alguns doentes tenham sido acompanhados por até 20–26 anos.

Risco de artroplastia do joelho em joelhos reconstruídos com LCA versus joelhos do lado contralateral de controlo

No geral, a taxa de artroplastia do joelho nas articulações reconstruídas com ACL aos 10 anos foi de 0,46%, em comparação com 0,14% no joelho contralateral saudável, o que representa um risco relativo global de artroplastia de 3,25 (IC 95%: 2,67 a 3,97). Com 15 anos após a reconstrução do ACL, essa taxa de artroplastia do joelho foi de 1,11% no joelho reconstruído, em comparação com 0,39% no joelho contralateral, resultando em um risco relativo de 2,87 (IC 95%: 2,42 a 3,41). Com 20 anos após a reconstrução do ACL, essa taxa de artroplastia do joelho foi de 2,44% no joelho com lesão de ACL, em comparação com 0,88% no joelho contralateral saudável, representando um risco relativo em 20 anos de 2,78 (IC 95%: 2,31 a 3,38).

Risco de substituição do joelho em joelhos reconstruídos com LCA versus joelhos controle contralaterais

A sobrevida livre de artroplastia do joelho reconstruído com LCA versus o joelho contralateral mostra uma razão de risco global para substituição do joelho de 3,10 (IC 95%: 2,69 a 3,57).

Quando não era necessária cirurgia meniscal concomitante, a razão de risco (hazard ratio) foi de 3,00 (IC 95%: 2,56 a 3,51); e, quando havia procedimentos meniscais concomitantes, a razão de risco para artroplastia (substituição) do joelho no joelho reconstruído do LCA foi de 3,50 (IC 95%: 2,55 a 4,81). Apesar de a razão de risco numérica ter sido maior no grupo submetido a cirurgia meniscal, o teste de interação não indicou diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Portanto, o estudo não estabelece que a cirurgia meniscal concomitante tenha alterado de forma relevante o risco relativo.

A razão de risco (hazard ratio) foi mais alta nos doentes com 20-29 anos (HR=3,63; IC 95%: 2,41 a 5,48), seguida do grupo de 30-39 anos (HR=3,60; IC 95%: 2,78 a 4,67), o grupo dos 40-49 anos (HR=3,09; IC 95%: 2,44 a 3,90) e o grupo dos 50-59 anos (HR=2,38; IC 95%: 1,73 a 3,31). 

O risco da cirurgia de substituição do joelho nos joelhos reconstruídos do LCA foi maior em todos os subgrupos socioeconómicos.

Probabilidade a longo prazo de artroplastia

As Figuras 5 e a Tabela 2 mostram as probabilidades de artroplastia de joelho ao longo de 5, 10 e 15 anos para cada faixa etária. A faixa etária reflete a idade atingida. As probabilidades de ter uma artroplastia de joelho nos grupos etários de 10–19 anos e de 20–29 anos foram desprezíveis. 

Foi observada uma probabilidade baixa para a faixa etária de 30-39 anos nos riscos de 5, 10 e 15 anos: 0,03; 0,06; e 0,09, respectivamente. Os valores correspondentes para o joelho contralateral foram menores: 0,01; 0,02; e 0,03, respectivamente. A probabilidade permaneceu insignificante no grupo populacional saudável (≤0,01) aos 15 anos.

No grupo etário de 40 a 49 anos, foram observadas probabilidades para artroplastia do joelho de 0,18; 0,35; e 0,53 em 5, 10 e 15 anos para joelhos reconstruídos com o LCA, enquanto os joelhos contralaterais saudáveis mostraram probabilidades de 0,06; 0,12; e 0,18. Na população em geral, foram registrados valores de 0,05; 0,10; e 0,15, respectivamente.

Na faixa etária de 50–59 anos, o joelho reconstruído com LCA teve probabilidades de 1,58; 3,13; e 4,66 em 5, 10 e 15 anos, respectivamente. O joelho contralateral demonstrou probabilidades de 0,41; 0,83; e 1,24. A população geral apresentou uma probabilidade de 0,34; 0,68; e 1,01 em 5, 10 e 15 anos, respectivamente. 

Por fim, no grupo etário de 60–69 anos, o joelho reconstruído com ACL teve probabilidades de 6,39; 12,38; e 17,98 aos 5, 10 e 15 anos, respectivamente. O joelho contralateral apresentou probabilidades de 2,63, 5,18; e 7,67, respectivamente. A população geral saudável teve probabilidade de risco de substituição do joelho de 1,04; 2,07; e 3,10 aos 5, 10 e 15 anos, respectivamente.

Perguntas e reflexões

O artigo faz uma divisão entre o Risco de artroplastia em joelhos reconstruídos com LCA versus controles contralaterais e a Perigosidade (Hazard) de artroplastia em joelhos reconstruídos com LCA versus controles contralaterais. Mas qual é a diferença entre o risco e a perigosidade (hazard) de artroplastia do joelho?

A diferença é sobretudo o que está a ser comparado e a escala de tempo em que isso acontece.

O risco de artroplastia descreve a probabilidade acumulada de ter sido submetido a uma substituição do joelho em um determinado ponto do tempo.

Por exemplo, aos 20 anos:

• Joelho com reconstrução do LCA: 2,44%
• Joelho contralateral: 0,88%
• Risco relativo: 2.78

Então, a pergunta que a “chance de artroplastia” responde é: “Em 20 anos, quantos joelhos em cada grupo fizeram artroplastia?” Isso gera um risco absoluto para cada joelho e um risco relativo entre eles.

O risco da artroplastia reporta a taxa em que ocorreu artroplastia ao longo de todo o período de seguimento, usando um modelo de riscos proporcionais de Cox.

A razão de risco global foi:

• HR 3.10, IC95% 2.69–3.57

Então a pergunta é: “Em qualquer ponto durante o acompanhamento, com que rapidez a artroplastia estava a ocorrer em joelhos reconstruídos, em comparação com os joelhos contralaterais?”

Uma razão de risco (hazard ratio) de 3,10 significa que a taxa instantânea de artroplastia do joelho foi aproximadamente três vezes maior no joelho reconstruído durante o seguimento. Isso não significa que 3,10 vezes mais pacientes acabaram por passar por artroplastia.

Então, na prática e de forma mais simples, pense numa corrida de longa distância:

• Risco pergunta quantos corredores chegaram à linha de chegada ao fim do 10.º, 15.º ou 20.º ano.
• Perigo compara a rapidez com que os corredores cruzam a linha de chegada em diferentes momentos durante a corrida.

Os dois resultados estão relacionados, por isso o estudo encontrou um HR de 3.10 e um risco relativo de 2.78 ao longo de 20 anos, mas eles não são equivalentes.

As curvas de sobrevivência sem artroplastia mostram que a diferença entre os joelhos foi aumentando gradualmente ao longo do tempo, destacando que o joelho reconstruído foi ficando, cada vez mais, propenso a precisar de uma substituição de joelho ao longo dos anos. Mas também devemos colocar esse achado em perspectiva, pois, mesmo após 20 anos, mais de 97% dos joelhos reconstruídos não tinham passado por artroplastia. Essa distinção é central para comunicar os resultados de forma responsável. O aumento relativo foi grande, mas a taxa absoluta de eventos permaneceu relativamente baixa ao longo de toda a coorte.

Esse aumento do risco de precisar de uma substituição do joelho anos após a reconstrução do LCA deve mudar a reabilitação? O estudo apoia levar a saúde do joelho a longo prazo a sério, mas não identifica um programa específico de reabilitação que evite a artroplastia. Fisioterapeutas devem evitar dar a entender que uma reabilitação perfeita consegue eliminar a osteoartrose pós-traumática. Uma mensagem mais defensável é que a reabilitação deve abordar contribuintes potencialmente modificáveis, como força, tolerância à carga, confiança nos movimentos, atividade física, instabilidade recorrente e prevenção de lesões secundárias — reconhecendo, ao mesmo tempo, que a evidência direta para prevenir a necessidade de substituição do joelho ainda é limitada.

Importante: o tempo entre a lesão e a cirurgia não foi incluído. Um doente que reconstruiu pouco tempo após a lesão pode ter uma história de cartilagem e do menisco diferente de alguém que teve episódios recorrentes de falha/escape (“giving-way”) durante vários anos. Isso é relevante porque o risco observado de artroplastia pode, em parte, refletir danos acumulados antes da cirurgia.

Os joelhos do grupo controle não tinham cirurgias registadas, mas ao longo dos anos ainda podem ter sofrido uma lesão de LCA não registada, uma lesão meniscal ou outro tipo de trauma. Além disso, fatores de risco bilaterais, anatómicos e relacionados com a atividade, podem afetar ambos os joelhos. 

Então devemos orientar os pacientes a ouvirem que têm “três vezes mais risco de precisar de uma cirurgia de substituição do joelho ao longo dos anos? Sim, mas apenas em conjunto com o risco absoluto!

Por exemplo: “O seu joelho reconstruído tem cerca de três vezes o risco de precisar de nova substituição no longo prazo do que o seu outro joelho. No entanto, no estudo como um todo, apenas cerca de 2,4% dos joelhos reconstruídos foram substituídos ao fim de 20 anos.” Para um doente individual, as estimativas específicas por idade podem ser mais informativas do que a média geral da coorte.

Fale comigo sobre nerdices

Usar o joelho do lado oposto como controlo interno reduz os fatores de confusão, porque ambos os joelhos partilham características ao nível da pessoa, como genética, sexo e estilo de vida. No entanto, o joelho contralateral não é um controlo saudável perfeito, porque também pode ter sofrido lesão ou ter tido alterações na carga.

A análise de Kaplan–Meier estimou a probabilidade de permanecer sem artroplastia ao longo do tempo. Os pacientes foram censurados na substituição do joelho, na morte ou no fim do estudo. 

Como cada paciente contribuiu com dois joelhos relacionados, os autores usaram bootstrapping por pessoa para calcular intervalos de confiança. O estudo continua sendo observacional, então ele mostra que os joelhos reconstruídos tinham maior risco de artroplastia, mas não consegue provar que a reconstrução em si causou essa diferença.

A principal limitação é que o efeito da reconstrução não pode ser separado da lesão original do LCA, nem das alterações associadas na cartilagem ou nos meniscos, da instabilidade recorrente ou de uma nova lesão mais tarde. Além disso, a artroplastia do joelho é uma medida imperfeita da osteoartrite, porque a decisão de operar depende dos sintomas, do acesso aos cuidados, da preferência do paciente e da elegibilidade para a cirurgia.

O banco de dados não trazia detalhes clínicos importantes, incluindo a qualidade da reabilitação, IMC, tipo de enxerto, o timing da cirurgia, danos na cartilagem, reparo meniscal versus meniscectomia e instabilidade recorrente. Podiam existir erros de codificação, e algumas reconstruções do LCP podem ter sido incluídas, porque os códigos do procedimento usados no banco de dados incluem tanto reconstruções do LCA quanto do ligamento cruzado posterior. Como a reconstrução do LCP é incomum, os autores consideraram que a coorte resultante era fortemente representativa de pacientes submetidos à reconstrução do LCA.

Por fim, o acompanhamento mediano foi de apenas 8,75 anos. Isso é relativamente curto em pacientes mais jovens, que podem não chegar à idade em que a troca do joelho costuma acontecer. Assim, o risco ao longo da vida pode ter sido subestimado.

Mensagens para levar para casa

Um joelho com lesão do LCA que passa por reconstrução tem mais probabilidade de precisar de uma substituição do joelho do que o joelho contralateral do paciente. Nessa coorte inglesa muito grande, a taxa foi aproximadamente três vezes maior. Isso soa preocupante, mas o risco absoluto continuou baixo para muitos pacientes mais jovens. Aos 20 anos, cerca de 2,4% dos joelhos reconstruídos tinham sido submetidos a artroplastia, em comparação com 0,9% dos joelhos contralaterais. O risco absoluto aumentou de forma mais evidente à medida que os pacientes chegaram aos 50 e 60 anos.

A principal ameaça à conclusão é a interpretação causal. O estudo não consegue nos dizer se a reconstrução em si contribuiu para a posterior necessidade de troca do joelho (artroplastia). O aumento do risco pode refletir, predominantemente, o trauma original do LCA, lesões associadas da cartilagem ou do menisco e as lesões subsequentes. Por enquanto, os resultados devem ser usados principalmente para uma previsão honesta (prognóstico), e não para promover ou desencorajar a cirurgia. Os pacientes precisam entender que a reconstrução pode melhorar a estabilidade e a função, mas não devolve o joelho ao perfil de risco de longo prazo de um joelho não lesionado.

Referência

Hennessy C, Murray J, Price AJ, et al. Risco a longo prazo de artroplastia do joelho após reconstrução do LCA usando o joelho contralateral como controlo interno: estudo com base na base de dados de Estatísticas Nacionais de Episódios Hospitalares de 135.881 doentesBritish Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.