Introdução

Profissionais da atenção primária, como médicos de família, geralmente têm uma carga de trabalho elevada, pois são responsáveis por atender pacientes que estão doentes e com problemas de saúde. Com frequência, também atendem pacientes com queixas mais relacionadas a movimento e postura. Como esses caminhos de atendimento na atenção primária são facilmente acessíveis, a demanda desses médicos de família é muito alta, o que muitas vezes resulta em aumento dos tempos de espera. Em geral, pacientes com dor querem ajuda imediata — e isso pode levar ao “turismo médico”: o paciente procura outros lugares para conseguir uma consulta mais cedo. Isso pode ser prejudicial, pois as informações médicas ficam diluídas, e o médico de família que deveria coordenar o percurso de cuidados nem sempre tem conhecimento de todos os aspectos da saúde de uma pessoa. 

Uma possível solução para essa carga de trabalho alta pode ser integrar fisioterapeutas na atenção primária quando um problema de saúde parecer mais relacionado ao movimento. Esse acesso inicial à fisioterapia já existe em vários países, mas não é prática comum no mundo todo. Antes de implementar uma via de cuidados como essa em mais países, é preciso investigar como isso pode ser organizado de forma prática, analisando onde isso já é feito, e também responder à pergunta sobre por que isso deveria ser implementado.

Métodos

Foi escolhido um desenho de revisão de escopo, já que os autores argumentavam que a literatura deveria ser heterogénea em termos de terminologia, contexto de cuidados de saúde, população de pacientes e modelo de prestação de serviços. O objetivo era, principalmente, mapear a evidência disponível em vez de calcular um único efeito de tratamento agregado.

Foram pesquisadas três bases de dados para encontrar artigos relevantes, combinando termos de busca como

• prática avançada;
• primeiro contato;
• ponto de entrada;
• acesso direto;
• escopo ampliado;
• assistente do médico;
• atenção primária

Foram elegíveis os estudos publicados em inglês entre janeiro de 2014 e dezembro de 2023. “Acesso direto” foi incluído de propósito, porque alguns serviços pareciam funcionar como modelos integrados de atenção primária, mesmo quando os autores originais não descreviam claramente o processo de triagem ou o caminho de encaminhamento.

Os estudos foram incluídos quando o fisioterapeuta:

1. estava fisicamente presente na atenção primária ou foi integrado na consulta inicial de atenção primária;
2. encaminhava pacientes por meio de um processo de triagem na atenção primária para a primeira consulta de um episódio; ou
3. atuou como o fornecedor de ponto de entrada.

O estudo também precisou comparar a fisioterapia na atenção primária com um percurso tradicional de atenção primária na área médica e relatar pelo menos um dos seguintes desfechos do uso de serviços de saúde ou custos, ou desfechos do paciente.

Estudos de implementação pré-pós foram aceites, tal como abstracts publicados sem artigo de texto completo. Os autores excluíram:

• fisioterapia em cuidados especializados;
• serviços de emergência e de atendimento urgente;
• relatos de casos;
• protocolos;
• editoriais;
• revisões e meta-análises.

Modelos de emergência e atendimento urgente foram excluídos porque, nesses contextos, em geral não há acompanhamento contínuo após a alta, enquanto a continuidade é considerada parte da atenção primária.

Resultados

Foram incluídos 39 artigos na revisão de escopo. Parece que o termo “fisioterapia na atenção primária” não foi usado nenhuma vez para descrever o modelo de serviço. A revisão encontrou variação considerável em como os fisioterapeutas foram integrados na via da atenção primária.

Fisioterapeutas de primeira abordagem no mesmo local

Em alguns serviços no Reino Unido, fisioterapeutas trabalhavam dentro de clínicas de cuidados primários e atuavam como primeiro contacto para queixas musculoesqueléticas. Alguns tinham privilégios avançados, incluindo a possibilidade de solicitar exames de imagem, prescrever medicação, administrar injeções e encaminhar para cuidados especializados.

Triagem formal para fisioterapia

Na Suécia, na Polônia e em alguns contextos militares ou de saúde ocupacional, a equipa da receção, as enfermeiras, os sistemas telefónicos ou os questionários online encaminhavam os pacientes adequados para um fisioterapeuta em vez de um médico. Respostas com sinais de alerta ou uma complexidade médica maior podiam direcionar o paciente para um prestador de cuidados de saúde.

O diagrama de triagem ilustra um percurso básico:

1. o paciente solicita uma consulta na atenção primária
2. o paciente responde a perguntas estruturadas de triagem
3. o sistema atribui o paciente a um fisioterapeuta ou a um prestador de cuidados de saúde
4. o prestador inicial pode, posteriormente, encaminhar ou colaborar com a outra profissão

Consulta em equipa

Em um contexto de Veterans Affairs, o fisioterapeuta e o profissional médico avaliaram o paciente em conjunto. Dependendo do problema apresentado, também podem estar envolvidos a psicologia, a farmácia ou o serviço social.

Passagem de turno no mesmo atendimento

Em um sistema privado de saúde nos Estados Unidos, os pacientes viam rapidamente o médico de cuidados primários e, em seguida, viam o fisioterapeuta durante a mesma consulta. O fisioterapeuta podia avaliar o paciente, oferecer orientações ou tratamento breves e encaminhar o paciente para reabilitação adicional ou cuidados com um especialista.

Atribuição aleatória do prestador

Vários estudos suecos e um estudo sobre saúde ocupacional randomizaram pacientes para uma consulta inicial com um fisioterapeuta ou com um médico. Esses ensaios oferecem uma comparação mais direta do que estudos em que os pacientes escolheram seu prestador ou foram alocados de acordo com os procedimentos clínicos habituais.

Resultados de custos e utilização

Custos

Ao comparar os custos em saúde entre a via habitual de cuidados médicos e a via que integra fisioterapeutas na atenção primária em 16 estudos, observou-se menor custo com fisioterapia na atenção primária em 9 estudos, ausência de diferença em 6 estudos e custos mais altos aos 90 dias em 1 estudo.

Três estudos avaliaram a relação custo-eficácia e, em todos os casos, concluíram que a fisioterapia na atenção primária foi custo-eficaz, já que os custos totais de saúde foram, de forma geral, semelhantes entre as diferentes vias de cuidado. 

Aquisição de imagens

Das 19 pesquisas que investigaram o uso de exames de imagem ou os custos com exames, 17 relataram redução do uso de imagem ou dos custos no percurso de fisioterapia na atenção primária, especialmente para radiografias, enquanto o uso de exames avançados foi semelhante. Um estudo encontrou aumento dos exames avançados em pacientes com dor no pescoço no percurso de fisioterapia na atenção primária.

Uso de medicamentos

Dezessete estudos avaliaram medicação, dos quais 11 relataram menos prescrições ou menor uso de medicação com a via de fisioterapia na atenção primária. De forma notável, 5 em cada 5 estudos que avaliaram o uso de opioides relataram menor prescrição ou menor uso de opioides na via de fisioterapia na atenção primária.

Encaminhamento para especialista

Das 19 pesquisas que avaliaram encaminhamentos para especialistas ou custos associados, 11 relataram menor utilização com a fisioterapia na atenção primária, sete encontraram utilização semelhante e uma mostrou que, em comparação com as enfermeiras praticantes, os fisioterapeutas tinham mais chances de recomendar encaminhamento para especialista para pacientes com dor lombar crónica. 

Injeções e cirurgia

Entre nove estudos que avaliaram as infiltrações articulares, dois relataram menor uso com a fisioterapia na atenção primária, seis não encontraram diferença e um relatou aumento do uso de injeções de corticoide após a implementação de um serviço de triagem em fisioterapia. O uso de cirurgia foi menor em um estudo e semelhante em cinco estudos.

Uso e acompanhamento em fisioterapia

Os pacientes que ingressaram no percurso integrado de fisioterapia na atenção primária tinham mais probabilidade de receber tratamento de fisioterapia ou um encaminhamento para fisioterapia. Ainda assim, em quatro dos seis estudos que avaliaram o volume de tratamento, foram reportadas menos sessões de reabilitação por episódio neste percurso. Os autores sugeriram que isso poderia indicar uma recuperação mais rápida ou o início mais cedo de uma gestão adequada, embora a revisão não tenha apresentado evidência direta suficiente para confirmar essa interpretação. Em três dos quatro estudos que analisaram as consultas gerais de seguimento, foram observadas menos visitas após uma consulta com um fisioterapeuta ser integrada na atenção primária.

Resultados do paciente

A evidência para os desfechos dos pacientes era consideravelmente mais limitada do que a evidência sobre a utilização.

Dor

Três estudos mediram a dor. Nenhum encontrou uma diferença estatisticamente significativa entre a fisioterapia na atenção primária e os caminhos conduzidos pelo médico.

Função, incapacidade e qualidade de vida

Sete estudos usaram medidas que incluem:

• Índice de Incapacidade de Oswestry
• Índice de Incapacidade do Pescoço
• Questionário de Saúde em Formato Curto
• As medidas PROMIS
• Dimensões do EuroQOL-5 (EQ-5D)

Os resultados foram, em geral, semelhantes entre a via de fisioterapia e a atenção primária médica. Isso apoia a possibilidade de que integrar fisioterapeutas na atenção primária alcance resultados comparáveis, mas não estabelece não inferioridade formal, a menos que o desenho do estudo individual e a margem usados tenham sido adequados para não inferioridade.

Ausência do trabalho

Cinco estudos encontraram menos dias de baixa médica ou uma menor frequência de afastamentos, enquanto três não observaram diferença na emissão dos atestados de baixa médica. Um estudo com militares encontrou menos limitações permanentes de serviço entre os militares com lesões no tornozelo que foram triados diretamente para fisioterapia.

Segurança

Apenas três estudos compararam eventos adversos ou desfechos de segurança. Nenhum deles encontrou diferença estatisticamente significativa entre a fisioterapia na atenção primária e os caminhos/fluxos médicos. Isso é tranquilizador, mas ainda se baseia em evidências limitadas — especialmente porque parte das evidências veio de populações militares mais jovens e mais saudáveis.

Perguntas e reflexões

Uma pergunta central é se os grupos de fisioterapia e de medicina tinham risco basal e complexidade médica semelhantes. Em estudos não randomizados, é de se esperar menor uso de cuidados de saúde quando a triagem direciona casos relativamente menos complexos para fisioterapeutas. Estudos futuros devem ajustar para comorbidades, gravidade dos sintomas, uso prévio de cuidados de saúde, nível socioeconômico, preferência do paciente e incerteza diagnóstica.

Reduzir exames de imagem desnecessários é benéfico, mas uma taxa menor de imagem, por si só, não é automaticamente um marcador de um cuidado de maior qualidade. Estudos futuros também devem relatar:

• concordância com diretrizes
• diagnósticos perdidos ou atrasados
• imagem mais tardia após reconsulta
• encaminhamentos para atendimentos de emergência (a jusante
• patologia grave detectada

A revisão oferece evidências mais fortes para mudanças no uso dos serviços de saúde do que para mudanças na dor, na função ou no tempo de recuperação. Continua incerto se a fisioterapia na atenção primária ajuda os pacientes a recuperarem mais rápido ou se apenas altera quais serviços eles passam a utilizar. Tempo até uma recuperação com significado e confiança na autogestão seriam resultados especialmente úteis.

Claro — os currículos de formação precisam passar por uma mudança, porque as competências exigidas são bem diferentes num contexto de cuidados primários. Nos artigos analisados, os fisioterapeutas podiam solicitar exames de imagem, prescrever medicação, realizar injeções ou encaminhar diretamente para especialistas. Outros não conseguiam. Isso significa que os resultados de contextos de prática avançada podem não ser transferidos diretamente para sistemas em que o fisioterapeuta tem um escopo mais limitado. Mas parece ser da maior importância que o fisioterapeuta que atua nos cuidados primários tenha, no mínimo, competências em triagem, diagnóstico diferencial, conhecimento de farmacologia, indicações para exames de imagem, comunicação de risco e colaboração interprofissional. 

O que acontece com a carga de trabalho dos médicos? A redução nas consultas musculoesqueléticas pode libertar os médicos de família para atender pacientes com necessidades médicas complexas. No entanto, a carga de trabalho pode ser apenas redistribuída se os médicos tiverem de rever com frequência pedidos de exames de imagem, prescrições, sinais de alerta (red flags) ou apresentações clínicas incertas, já que nem todos os países concedem esses direitos à profissão de fisioterapia. As avaliações futuras devem medir a carga de trabalho dos clínicos, a capacidade de atendimento, a satisfação da equipa e o burnout — não apenas os custos a nível do paciente e do sistema de saúde.

Esta revisão de escopo reforça o valor de um modelo de cuidado em que profissionais com experiência em movimento avaliam questões musculoesqueléticas no momento da entrada — em vez de exigir que os pacientes naveguem, como procedimento padrão, por uma “porta de entrada” liderada por médicos.

Uma implementação funcional deste serviço pode incluir:

1. Entrada organizadaAs solicitações iniciais de consulta são tratadas por telefone, plataformas digitais ou pela equipa administrativa.
2. Protocolos de rastreio abrangentesA triagem deve identificar com eficácia sinais de alerta, patologias sistémicas, traumatismos agudos, défices neurológicos ou complexidades clínicas que excedam o âmbito legal ou profissional do profissional.
3. Roteamento estratégico do prestadorEmbora os casos musculoesqueléticos de rotina sejam direcionados para a fisioterapia, pacientes com incerteza médica significativa ou com multimorbidade devem ser encaminhados a, ou geridos em conjunto com, um médico.
4. Avaliação inicial completaO fisioterapeuta faz uma anamnese detalhada, um exame físico e uma revisão dos sistemas para estabelecer um diagnóstico diferencial e começar a educação do paciente.
5. Caminhos colaborativos integradosProtocolos bem definidos são necessários para facilitar a imagem, intervenções farmacológicas, encaminhamentos a especialistas ou a escalada médica urgente, quando for preciso.
6. Acompanhamento de desempenho e segurançaOs sistemas devem avaliar eventos adversos, taxas de reconsulta, utilização de cuidados de saúde e marcadores de recuperação clínica, juntamente com a relação custo-eficácia e a satisfação do paciente.

O mais importante é que a evidência não sustenta um algoritmo único e universal; pelo contrário, os caminhos precisam ser adaptados aos enquadramentos legislativos locais, às competências da equipa e aos modelos de reembolso disponíveis.

Fale comigo sobre nerdices

A revisão de escopo encontrou uma redução no uso dos serviços de saúde quando a fisioterapia foi integrada à atenção primária, o que se deveu, em grande parte, à diminuição na prescrição de medicamentos e de exames de imagem. Os autores defendem que a redução na prescrição de medicamentos e exames de imagem para distúrbios musculoesqueléticos pode levar a uma queda nos procedimentos e tratamentos médicos. A queda acentuada nos opioides prescritos é de grande importância, especialmente em países em que o sistema de saúde está entrando em colapso devido ao mau uso. Este foi um dos achados mais consistentes, embora a maioria dos estudos que o sustentam tenha sido observacional e, portanto, não possa provar que o próprio caminho/protocolo do provedor tenha causado a redução.

As referências para a radiografia foram reduzidas, enquanto o uso de tomografia computadorizada ou ressonância magnética permaneceu semelhante entre os grupos. Essa distinção é importante, porque menos exames de imagem no total nem sempre significa menor utilização de cada modalidade de imagem. A revisão avaliou a quantidade de exames de imagem, e não se cada decisão de imagem foi apropriada. A redução nos exames de imagem pode significar menos cuidados desnecessários, mas, teoricamente, também pode representar subutilização.

Integrar a fisioterapia na atenção primária não reduziu de forma consistente as injeções ou a cirurgia, embora as evidências também não tenham indicado que essa via aumentasse as intervenções cirúrgicas. Como era esperado, pacientes que deram entrada por uma via liderada pela fisioterapia tinham mais probabilidade de receber tratamento fisioterapêutico ou encaminhamento. Ainda assim, quatro dos seis estudos que avaliaram o volume de tratamento relataram menos sessões de reabilitação por episódio. Os autores da revisão sugeriram que isso poderia refletir o início mais precoce de uma conduta adequada ou uma recuperação mais rápida, mas os estudos incluídos não trouxeram evidências diretas suficientes para confirmar qualquer uma das explicações. Esses achados são, no entanto, compatíveis com as recomendações de diretrizes que, em geral, favorecem o manejo conservador antes de intensificar para um cuidado mais invasivo, embora a duração adequada dependa da condição clínica e não tenha sido definida por esta revisão. Isso pode ser clinicamente relevante porque a fisioterapia nem sempre é incorporada no início do cuidado habitual. Em um estudo qualitativo, profissionais da atenção primária relataram que, apesar de terem conhecimento de diretrizes que recomendam cuidado conservador para dor na coluna, expectativas dos pacientes, dúvidas sobre as evidências e o uso limitado de ferramentas de estratificação de risco podem contribuir para o uso de intervenções de baixo valor, como medicação, imagem precoce e encaminhamento cirúrgico (Fifer et al. 2022).

Ainda assim, estes achados devem ser interpretados com cautela. A revisão incluiu sistemas de saúde altamente heterogéneos, modelos de fisioterapia, populações de doentes, tipos de estudo, comparadores e medidas de desfecho. As conclusões foram baseadas sobretudo em contar quantos estudos favoreciam o cuidado liderado pela fisioterapia, em vez de agregar tamanhos de efeito; isso significa que estudos observacionais pequenos e estudos maiores e mais robustos poderiam contribuir de forma igualmente para o padrão geral. Além disso, os doentes encaminhados para fisioterapeutas podiam ser mais jovens, mais saudáveis ou ter menos complexidade médica, pelo que a menor utilização de cuidados de saúde pode refletir, em parte, a seleção de doentes — e não o próprio percurso de cuidados. A ausência de diferenças estatisticamente significativas nos resultados para o doente também não deve ser interpretada como prova de equivalência, especialmente porque vários estudos eram pequenos e métodos formais de não inferioridade foram raramente utilizados. 

A fisioterapia pode ser de grande valor, pois é uma forma segura e eficaz de apoiar a recuperação ao restaurar o movimento e a função — oferecendo uma alternativa relativamente segura a exames de imagem desnecessários, medicação ou procedimentos invasivos. Pesquisas adicionais podem explorar os desfechos para os pacientes com mais profundidade, já que eles eram bem mais limitados do que os desfechos relacionados ao uso dos serviços de saúde e aos custos. 

Mensagens para levar para casa

Incorporar fisioterapeutas na atenção primária parece reduzir a realização de exames de imagem, o uso de medicação, o uso de opioides e, em alguns contextos, os custos gerais dos cuidados de saúde para os pacientes com queixas musculoesqueléticas. As evidências disponíveis, embora limitadas, não identificaram piora em dor, função, qualidade de vida ou em desfechos de segurança em comparação com trajetórias conduzidas por médicos.

Para a prática, isso apoia a consideração de que os fisioterapeutas atuam como prestadores de primeiro contacto dentro de uma equipa de cuidados primários estruturada, desde que o sistema inclua triagem adequada, triagem médica, procedimentos de escalonamento e acesso à colaboração.

A principal ameaça à conclusão é que grande parte das evidências era observacional e muito heterogénea. Os pacientes encaminhados a fisioterapeutas podem ter sido mais saudáveis ou menos complexos desde o início, e a revisão não avaliou formalmente os achados em função da qualidade dos estudos. Assim, a evidência é promissora, mas ainda não prova que, ao implementar amplamente a fisioterapia na atenção primária, serão reproduzidas as mesmas economias e a mesma segurança em todos os sistemas de saúde.

Referência

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, O valor de integrar fisioterapeutas na atenção primária, incluindo desfechos dos pacientes e custos com cuidados de saúde: uma revisão de escopo, Physical Therapy, Volume 106, Edição 6, junho de 2026, pzag052.