Pesquisa
Tornozelo/Pé
7 de abril de 2025
Tendinopatia de Aquiles de inserção: O efeito da redução da compressão do tendão
Introdução
A tendinopatia de Aquiles é comum e é classificada como tendinopatia de inserção ou de média proporção. Enquanto a tendinopatia da porção média responde melhor à terapia com exercícios, a tendinopatia de Aquiles de inserção pode ser difícil de tratar. Cook et al. (2012) propuseram que a compressão pode ser o fator subjacente que leva a resultados menos otimizados após a terapia com exercícios para a tendinopatia de Aquiles insercional. Embora esse documento tenha uma boa fundamentação, nenhum estudo demonstrou isso até o momento. Portanto, o objetivo deste estudo controlado e randomizado foi investigar a eficácia de um programa de reabilitação com baixa compressão do tendão (LTCR) versus um programa de reabilitação com alta compressão do tendão (HTCR).
Métodos
Nesse estudo controlado e randomizado, foram incluídos indivíduos ativos no esporte, entre 18 e 60 anos, que sofriam de tendinopatia crônica (>3 meses, mas menos de 3 anos) do tendão de Aquiles insercional. Para se qualificar para a participação, eles precisavam ter uma pontuação de 80 ou menos no questionário VISA-A e praticar esportes baseados em corrida pelo menos duas vezes por semana.
O diagnóstico de tendinopatia de Aquiles insercional exigiu uma palpação positiva na inserção do calcâneo e a reprodução da dor durante o teste de salto com uma perna só. A ultrassonografia também exigia a presença de alterações hipoecoicas intratendinosas e/ou espessamento do tendão e/ou a presença de vascularização intratendinosa por meio de Doppler de potência. Por fim, foram feitas radiografias laterais com suporte de peso para avaliar a presença de anormalidades ósseas, como uma deformidade de Haglund, mas, caso houvesse uma anormalidade, o indivíduo ainda estaria qualificado para inclusão.
Os autores elaboraram o programa de LTCR de modo que a compressão na inserção do tendão de Aquiles no calcâneo fosse minimizada, evitando posições de dorsiflexão durante toda a reabilitação. A intervenção de comparação foi uma variante de alta compressão. Os participantes foram alocados aleatoriamente para os programas de reabilitação LTCR ou HTCR, realizando o programa supervisionado pelo fisioterapeuta e em casa. Ambos os grupos participaram de um plano de exercícios progressivo estruturado semelhante, mas os principais componentes eram diferentes.
A estrutura de ambos os programas era semelhante:
- Estágio 1: Exercícios isométricos a 50% da contração isométrica voluntária máxima (CIVM): 5 repetições de 30 segundos, progredindo para 5 repetições de 60 segundos a 70% da MVIC.
- Estágio 2: Exercícios isométricos de alta carga do estágio 1 a cada primeiro dia e novos exercícios isotônicos no segundo dia. Os exercícios isotônicos começaram com 4 séries de 15 repetições a 65% do máximo de uma repetição (1RM) e progrediram para 4 séries de 6 repetições a 85% do 1RM.
- Estágio 3: Exercícios isométricos de alta carga no primeiro dia, exercícios isotônicos de alta carga no segundo dia e exercícios de armazenamento e liberação de energia no terceiro dia (começando com 3 séries de 10 repetições a 75% de 1RM e progredindo para 3 séries de 6 repetições a 85% de 1RM).
- Fase 4: exercícios de corrida e salto a cada segundo ou terceiro dia, com exercícios isométricos de alta carga nos outros dias.
O grupo LTCR, no entanto, executou o programa sem compressão do tendão, evitando a dorsiflexão do tornozelo, enquanto o grupo HTCR fez todos os exercícios na dorsiflexão final do tornozelo.
Os critérios de progressão foram definidos com base no seguinte:
A dor permaneceu inferior a 5/10 NRPS durante o exercício e 1 hora após o término e na manhã seguinte, eNão houve aumento na média de dor e rigidez de uma semana para outra, eOs participantes haviam completado pelo menos 2 semanas em cada estágio e pelo menos 1 semana de exercícios de alta carga
Durante a participação nesse ECR, os participantes foram solicitados a evitar esportes que sobrecarregassem o tendão durante os estágios 1-3. O tempo mínimo para retornar aos esportes foi de 8 semanas. Durante a fase de retorno aos esportes, os participantes foram instruídos a realizar exercícios de manutenção dos estágios 1 e 2 duas vezes por semana.
Principais diferenças entre os grupos:
No grupo LTCR, os exercícios foram realizados com dorsiflexão limitada do tornozelo e, no grupo HTCR, os exercícios foram realizados com dorsiflexão final. Enquanto o grupo LTCR realizou massagem diária nos músculos da panturrilha usando uma bola dura, o grupo HTCR foi instruído a alongar a panturrilha diariamente. No grupo LTCR, os participantes receberam elevadores de calcanhar ajustáveis, cuja altura foi gradualmente reduzida durante a fase 4, enquanto o grupo HTCR não recebeu esses elevadores de calcanhar. Além disso, ambos os grupos receberam educação sobre a tendinopatia de Aquiles insercional, abrangendo a patologia em si, a relação entre a carga do tendão e a dor, os benefícios da terapia de exercícios progressivos para melhorar a capacidade de carga da unidade musculotendínea e a importância do monitoramento da dor. Além disso, no grupo LTCR, foram fornecidas informações adicionais sobre o papel da compressão na patogênese da tendinopatia de Aquiles insercional, além de expressar a importância de reduzir essa carga durante a reabilitação.
O resultado primário de interesse foi o questionário VISA-A de 0 a 100 em 12 e 24 semanas. A diferença mínima clinicamente importante foi estabelecida em 10 pontos.
Resultados
Um total de 42 pacientes foi incluído e 20 deles foram alocados no grupo LTCR e 22 no grupo HTCR. Eles tinham uma idade média de 41,6 e 42,6 anos, e 70% da população era do sexo masculino. A duração média dos sintomas foi de 46 semanas nos grupos LTCR e 40 semanas nos grupos HCTR, respectivamente. A pontuação principal do VISA-A na linha de base foi de 60,4 nos grupos LTCR e 60,6 nos grupos HTCR, respectivamente. A maioria deles (cerca de 60%) não teve nenhum tratamento anterior e cerca de 20% da população já havia feito fisioterapia antes.
A análise do resultado primário revelou um efeito de interação significativo, indicando uma diferença significativa entre os grupos. Houve uma melhora na gravidade da tendinopatia de Aquiles de inserção, conforme documentado por um aumento no VISA-A em ambos os grupos. No grupo LTCR, a pontuação melhorou de 59,8 para 84,2, e no grupo HTCR, de 59,1 para 71,3, levando a uma diferença significativa entre os grupos de 12,9 pontos em 12 semanas em favor do grupo LTCR.
O efeito foi mantido durante as 24 semanas: o grupo LTCR melhorou ainda mais para 88,8, enquanto o HTCR aumentou ainda mais para 78,4, levando a uma diferença entre os grupos de 10,4 pontos, também a favor do grupo de baixa compressão do tendão.
Perguntas e reflexões
O limite inferior dos intervalos de confiança da diferença entre grupos revela valores abaixo do MCID, indicando que o efeito observado ainda é incerto. Ao analisar os resultados secundários, o grupo LTCR demonstrou mais satisfação e uma maior taxa de retorno aos esportes, apesar da mesma adesão ao exercício encontrada entre os grupos.
A magnitude do efeito foi maior nas primeiras 12 semanas, e esse efeito atingiu um patamar entre 12 e 24 semanas. Os tendões foram progressivamente carregados nas primeiras 12 semanas e, após 12 semanas, o programa de exercícios foi interrompido. Pode ser razoável dizer que a extensão do período de carga progressiva pode melhorar os resultados observados.
Além disso, as avaliações de ultrassom mostraram que somente o grupo LTCR apresentou uma redução significativa na espessura do tendão após 24 semanas. Os autores sugerem que, como a eliminação do componente de compressão durante a reabilitação é menos provocativa, ela poderia dessensibilizar o tendão de Aquiles, o que, por sua vez, facilita a recuperação da capacidade de carga. Ao mesmo tempo, as cargas de tração exercidas sobre o tendão durante o programa de reabilitação do grupo LTCR levam a uma cascata de efeitos em que a metaplasia fibracartilaginosa leva a uma menor síntese de glicosaminoglicanos e proteoglicanos, o que, por sua vez, reduz o acúmulo de fluido no tendão.
Fale comigo sobre nerdices
Você deve ter em mente que não temos certeza de qual componente de intervenção levou às diferenças significativas em favor do grupo LTCR. Como o grupo LTCR, diferentemente do grupo HTCR, também recebeu elevação do calcanhar e massagem na panturrilha usando uma bola de terapia, a combinação de intervenções pode ter influenciado o efeito que agora surge principalmente como resultado dos próprios exercícios modificados. Outros estudos poderiam investigar o efeito da eliminação apenas da dorsiflexão do tornozelo. Os participantes do estudo indicaram que consideraram as intervenções confiáveis, independentemente de estarem no grupo LTCR ou HTCR, e esperavam se beneficiar delas, de modo que suas expectativas não confundiram os resultados.
A generalização dos resultados do estudo é limitada a participantes ativos no esporte. Além disso, a população do estudo atual tinha tendinopatia crônica de Aquiles insercional, com duração de pelo menos 3 meses, portanto, a transferência desse efeito para a tendinopatia aguda não é válida.
Recentemente, surgiu um novo questionário: o TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). Em contraste com o VISA-A, que carece de validade de construção e conteúdo, o TENDINS-A foi considerado superior em termos de validade de construção e excelente confiabilidade. Portanto, recomenda-se que a principal medida de resultado relatada pelo paciente para avaliar a incapacidade em indivíduos com tendinopatia de Aquiles seja o TENDINS-A (Murphy et al., 2024).
Mensagens para levar para casa
Ao eliminar a dorsiflexão do tornozelo e, portanto, o componente de compressão durante os exercícios, esse estudo mostrou uma estratégia eficaz para melhorar a tendinopatia de Aquiles insercional. Esse efeito foi mantido após 24 semanas, embora o limite inferior dos intervalos de confiança apontasse para um efeito pouco claro. Com o uso de elevadores de calcanhar e evitando o alongamento da panturrilha e a dorsiflexão do tornozelo durante a reabilitação, a compressão na inserção do tendão de Aquiles é eliminada. Ao carregar progressivamente os tendões em quatro estágios, a capacidade de suporte de carga é restaurada gradualmente.
Referência
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