Introdução

Após uma ruptura aguda do tendão de Aquiles, existem tanto vias operatórias quanto não operatórias. Os estudos não apontam uma diferença clara a longo prazo quando se observam desfechos relatados pelos pacientes ou resultados funcionais. Como isso gera incerteza sobre qual via de cuidados escolher, os estudos têm, em geral, examinado o risco de nova ruptura e eventos adversos como desfechos importantes para orientar o processo de decisão. O cuidado não operatório esteve associado a um risco maior de nova ruptura, e o cuidado cirúrgico esteve associado ao risco de eventos adversos pós-operatórios ou complicações como trombose venosa profunda ou infecção. Por isso, a questão sobre o que constitui a melhor abordagem de manejo segue sem resposta. Este estudo teve como objetivo investigar a eficácia de uma abordagem individualizada para a tomada de decisão nas rupturas agudas do tendão de Aquiles, porque a peça que falta não é apenas se a cirurgia ou o cuidado não operatório é melhor, em média, mas sim se conseguimos identificar o subgrupo de pacientes que tem maior probabilidade de se beneficiar da cirurgia. É aqui que o Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm, ou CARTA, se torna clinicamente interessante. Em vez de atribuir o tratamento com base numa preferência geral por cirurgia ou cuidado não operatório, o CARTA usa achados precoces da ultrassonografia para orientar a decisão. 

Métodos

Este estudo avaliou se a individualização baseada em ultrassom pode reduzir cirurgias desnecessárias, mantendo — ou até melhorando — os desfechos após a ruptura aguda do tendão de Aquiles. O ensaio conduzido por Toft et al. comparou o tratamento individualizado pelo algoritmo de tratamento individualizado Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) com cuidados não operatórios padrão e com cuidados operatórios padrão em adultos com ruptura aguda do tendão de Aquiles. O algoritmo avalia a sobreposição das extremidades do tendão e o alongamento do tendão pouco depois da ruptura. Se as extremidades rompidas do tendão estiverem bem alinhadas e não estiverem excessivamente alongadas, o cuidado não operatório pode ser suficiente; se a sobreposição for pobre ou o alongamento for significativo, a cirurgia pode estar mais bem indicada.

Foi realizado um ensaio clínico prospectivo randomizado e controlado (RCT) em cinco departamentos ortopédicos dinamarqueses entre 2018 e 2023. O estudo incluiu pessoas com idades entre 18 e 65 anos, diagnosticadas com ruptura aguda do tendão de Aquiles no serviço de urgência. Após o diagnóstico, os pacientes foram imobilizados com uma tala baixa, em flexão plantar do tornozelo máxima e confortável. Até 7 dias, eles foram avaliados na clínica ambulatorial e passaram por triagem para elegibilidade.

Os critérios de inclusão foram:

• Tendo uma ruptura aguda completa do tendão de Aquiles, definida por ter uma falha palpável, incapacidade de realizar um único levantamento de calcanhar na perna (heel lift) e um teste de Thompson positivo
• O tratamento inicial foi uma tala gessada em split (low split plaster cast) ou uma bota tipo walker, com quatro cunhas decrescentes, com o tornozelo em flexão plantar na posição mais confortável possível, iniciada dentro de 24 horas após a lesão

Os pacientes foram excluídos quando as primeiras 24 horas não foram usadas para colocar o pé em um gesso ou em uma bota imobilizadora, quando as rupturas do tendão de Aquiles ocorreram nos 1,5 cm distais do tendão (ou seja, dentro de 1,5 cm da inserção no calcâneo) ou na junção musculotendínea do tríceps sural. Além disso, os pacientes foram excluídos quando tinham histórico de uma ruptura prévia do tendão de Aquiles em qualquer uma das pernas, ou quando foram tratados com fluoroquinolonas ou corticosteroides nos últimos 6 meses, ou ainda quando tinham diabetes. Também foram excluídas pessoas que apresentavam outras condições antes da lesão, que levaram a uma redução da função. E, por fim, quando existia uma contraindicação para a cirurgia — por exemplo, quando havia aterosclerose grave sem pulso palpável no pé ou pele rompida na região do Aquiles — essas pessoas também foram excluídas. 

O ECR incluiu três braços de estudo, e os participantes foram aleatorizados para um de três grupos. Os 3 grupos foram: tratamento individualizado com CARTA, tratamento não operatório padrão, ou tratamento operatório padrão. 

O grupo CARTA recebeu tratamento de acordo com um algoritmo de ultrassom em duas etapas. Primeiro, foi avaliada a sobreposição do tendão. O paciente ficou em decúbito ventral, com o joelho fletido entre 10 e 20 graus e o tornozelo mantido em aproximadamente 10 graus de flexão plantar, ou ajustado para ficar equivalente ao lado contralateral. O examinador primeiro fez a varredura longitudinalmente para localizar a ruptura e, em seguida, rotacionou o transdutor em 90 graus para avaliar a área de secção transversal no local da ruptura. 

• Se menos de 25% das fibras do tendão estivessem sobrepostas apenas proximalmente ao local da ruptura, o paciente foi encaminhado para tratamento cirúrgico.
• Se a sobreposição do tendão fosse de, pelo menos, 25%, o segundo passo avaliou o alongamento tendíneo com a Copenhagen Achilles tendon Length Measure. Isso mediu a distância entre o pólo cranial do calcâneo e a fibra muscular mais distal do gastrocnêmio medial. Ambas as pernas foram medidas, e a diferença foi expressa como uma percentagem em relação ao lado sem lesão. Se o alongamento fosse inferior a 7%, os doentes foram tratados de forma não operatória. Se o alongamento fosse igual ou superior a 7%, os doentes foram tratados de forma operatória.

O protocolo não operatório consistiu em imobilização com um gesso leve em toda a circunferência, com o tornozelo em flexão plantar máxima confortável, durante 3 semanas, seguida por bota walker por 6 semanas. O protocolo operatório utilizou anestesia regional e reparo do tendão até 2 semanas após a lesão, com a técnica de sutura dupla Kessler. Após a cirurgia, os pacientes também foram imobilizados em gesso por 3 semanas, seguido por uma bota walker por 6 semanas.

Durante as 6 semanas com a bota imobilizadora, a flexão plantar foi reduzida gradualmente até à posição neutra e foi introduzida a progressão da carga de forma gradual. A reabilitação começou com três séries diárias de 10 repetições de dorsiflexão e flexão plantar ativas do tornozelo, sem resistência, assim que o paciente foi transferido para a bota. Da semana 10 à 13, os pacientes fizeram exercícios em casa. A partir da semana 14, receberam 3 meses de reabilitação padronizada conduzida por um fisioterapeuta no município.

As avaliações de acompanhamento foram realizadas aos 6 e 12 meses. A sequência de testes começou com um aquecimento de 5 minutos em uma bicicleta estacionária, com resistência mínima, seguido pela avaliação do Ângulo de Repouso do Tendão de Aquiles, pelo Heel-Rise Work Test e, por fim, pelo exame de ultrassom.

O desfecho primário foi o índice de simetria do membro no Heel-Rise Work Test aos 12 meses. Neste teste, os pacientes fizeram elevações de calcanhar unipodais (em uma perna) até a exaustão — primeiro no lado não lesionado e depois no lado lesionado. Um transdutor fixado ao calcanhar, conectado ao software MuscleLab, registrou as repetições e a altura da elevação do calcanhar. O desempenho foi expresso como o resultado do membro lesionado em relação ao membro não lesionado. Uma diferença de 10 pontos percentuais foi considerada a diferença clinicamente importante mínima.

Os desfechos secundários incluíram o Heel-Rise Work Test aos 6 meses, a Heel-Rise Height, o escore Total Rupture Score do tendão de Aquiles, a escala de atividade de Tegner, a Copenhagen Achilles tendon Length Measure, o Achilles Tendon Resting Angle e complicações ou eventos adversos.

Resultados

Ao todo, 300 pacientes foram incluídos e alocados aleatoriamente em um de três grupos: 101 para CARTA, 100 para tratamento não operatório e 99 para tratamento operatório. Os grupos eram semelhantes no início do estudo. Os participantes eram predominantemente do sexo masculino, cerca de três quartos da amostra, com idade média em torno de 41 anos.

No grupo CARTA, 65 de 101 participantes, ou 64%, foram selecionados para tratamento operatório pelo algoritmo. Isso significa que o CARTA selecionou quase dois terços dos pacientes para cirurgia com base na morfologia do ultrassom, evitando a cirurgia em aproximadamente um terço.

Após 12 meses, o desfecho primário não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. O Heel-Rise Work Test (índice de simetria entre os membros) foi de 69% no grupo CARTA, 64% no grupo sem operação e 67% no grupo operado. O CARTA foi 5 pontos percentuais melhor do que o tratamento sem operação, mas o intervalo de confiança variou de -3 a 12, e o valor de p foi 0,20. O CARTA foi 2 pontos percentuais melhor do que o tratamento operatório, com um intervalo de confiança de -5 a 9 e um valor de p de 0,61. Portanto, o CARTA não melhorou o desfecho funcional primário em comparação com qualquer uma das duas estratégias de tratamento padrão.

Para desfechos relatados pelos pacientes, o CARTA teve melhores resultados do que o tratamento não operatório aos 12 meses. A pontuação Total Rupture Score do tendão de Aquiles (ATRS) foi 65 no grupo CARTA versus 57 no grupo não operatório, o que representa uma diferença de 8 pontos. Isso foi estatisticamente significativo e atingiu o limiar que os autores consideraram clinicamente relevante. O CARTA não diferiu significativamente do tratamento operatório nesta pontuação.

O grupo CARTA também mostrou uma diferença estatisticamente significativa no Ângulo de Repouso do Tendão de Aquiles (ATRA) em comparação com o grupo não operatório aos 12 meses. A diferença foi de aproximadamente -2 graus, sugerindo menor perda do ângulo de repouso, mas o significado clínico disso é incerto. Outras medidas relacionadas ao comprimento do tendão, incluindo a Altura do Heel-Rise e a Medida do Comprimento do Tendão de Aquiles de Copenhaga baseada em ultrassom, não mostraram diferenças significativas entre os grupos.

A recidiva foi o desfecho secundário clinicamente mais marcante. A recidiva ocorreu em 3% do grupo CARTA, 11% no grupo não operatório e 1% no grupo operatório. O CARTA reduziu significativamente as recidivas em comparação com o tratamento não operatório, com uma redução relativa de 73%. Ainda assim, o CARTA não diferiu significativamente do tratamento operatório em relação às recidivas.

As complicações foram incomuns, mas importantes. Houve uma embolia pulmonar no grupo CARTA e uma no grupo não operado. O grupo operado teve uma infecção profunda, que foi grave: exigiu remoção cirúrgica de todo o tendão e resultou na perda da capacidade de praticar esportes e no retorno apenas a um trabalho em tempo parcial. Este único caso ilustra por que evitar cirurgias desnecessárias é importante — mesmo quando as taxas de complicações cirúrgicas são baixas.

Perguntas e reflexões

O diagnóstico foi feito no serviço de urgência, e todas as roturas do tendão de Aquiles eram lesões de início agudo. Isso é importante ter em mente, porque, na prática da fisioterapia, é comum vermos pessoas que não estão nessa fase aguda e direta. O caminho de tratamento delas já está, na maior parte, definido antes de começarmos a intervir. No entanto, se você trabalha com equipas desportivas, pode acabar por encontrar essas roturas agudas do tendão de Aquiles, e este conhecimento é valioso para orientar a tomada de decisão das equipas médicas. Ainda assim, quando trabalha em contextos mais ambulatoriais, é preciso ter em conta a limitada generalização desses achados. 

Também é importante reconhecer a exclusão de rupturas a menos de 1,5 cm do calcâneo. Isso provavelmente teve como objetivo evitar incluir rupturas do tendão de Aquiles na inserção, em que a morfologia do tendão, a interpretação do ultrassom, o comportamento de cicatrização e a tomada de decisão cirúrgica podem diferir das rupturas na porção média (midsubstance) que o CARTA foi concebido para classificar.

O cronograma de reabilitação foi descrito na Figura 2, mas não com tantos detalhes. Os arquivos suplementares deste estudo deram mais informações sobre os processos de reabilitação. Em geral, os pacientes foram orientados a fazer aquecimento em uma bicicleta estacionária com a pedaleira sob o terço médio do pé (midfoot), usar calçados com pelo menos um aumento de 1 cm no salto tanto em ambientes internos quanto externos durante os primeiros 4 meses, e manter o joelho atrás dos dedos do pé durante os exercícios durante os primeiros 6 meses.

De 9 a 13 semanas, os pacientes seguiram um programa domiciliar duas vezes ao dia. Isso incluía exercícios de amplitude de movimento do tornozelo, flexão plantar com resistência de faixa elástica, fortalecimento do glúteo médio, elevações de calcanhar bilaterais ou modificadas, treino de equilíbrio em apoio unipodal e correção da marcha em frente a um espelho. O treino de marcha opcional era permitido uma vez por semana, e o ciclismo ao ar livre poderia começar após 13 semanas.

A partir da 14.ª semana, os pacientes começaram reabilitação semanal conduzida por fisioterapeutas municipais, combinada com exercícios domiciliares diários, quando possível. O programa teve como foco o fortalecimento progressivo da panturrilha, da força dos membros inferiores, equilíbrio, propriocepção e capacidade de marcha. Os exercícios incluíram caminhada na ponta dos pés, elevações progressivas do calcanhar, prensa de perna unilateral, tarefas de equilíbrio em trampolim, elevações de calcanhar em ponte, avançar (lunges), trabalho na máquina elíptica (cross-trainer) e atividades de equilíbrio.

Correr numa superfície plana poderia começar após 16 semanas, mas apenas se o paciente conseguisse fazer 5 elevações de calcanhar, atingindo pelo menos 90% da altura máxima. Após 20 semanas, a carga foi aumentada ainda mais, com introdução cuidadosa de exercícios de salto e de equilíbrio na prancha. Após 6 meses, começou o treino específico para o desporto: a maioria dos pacientes pôde voltar aos treinos em equipa entre 6 e 9 meses, e a competição ou jogo apenas após 12 meses.

Fale comigo sobre nerdices

Os autores excluíram do estudo os pacientes tratados com fluoroquinolonas ou corticosteroides — provavelmente porque esses fármacos podem prejudicar a saúde dos tendões e estão associados a um risco aumentado de ruptura do tendão de Aquiles. Se os incluíssemos, poderia surgir um confundidor: cicatrização pior, maior alongamento ou nova ruptura poderiam estar relacionados a alterações no tendão induzidas por medicação, e não à estratégia de tratamento em si. Assim, a exclusão ajudou a manter a amostra mais homogênea e focada nas rupturas agudas típicas do tendão de Aquiles.

A randomização usou blocos de 12 por centro, através de uma base de dados eletrónica segura. Os doentes e os cirurgiões não podiam ser cegados, mas os avaliadores dos desfechos foram cegados durante as avaliações funcionais principais, cobrindo a região do tendão de Aquiles com uma fita opaca de 5 cm de largura, antes de os doentes irem à consulta externa. Assim, se alguém tivesse sido operado, não era visível qualquer cicatriz para cegar o investigador. A fita foi retirada apenas antes da avaliação da duração baseada em ultrassom, o que inevitavelmente acabou por cegar essa parte da avaliação.

Assim, parece que a CARTA poderia ser um compromisso entre uma cirurgia de rotina e um cuidado não operatório de rotina. Em comparação com uma estratégia operatória de rotina, a CARTA reduziu a proporção de doentes inicialmente tratados cirurgicamente: 65/101 doentes no grupo CARTA foram encaminhados para cirurgia com base nos achados do ultrassom, o que significa que 64% foram submetidos a cirurgia e 36% evitaram a cirurgia inicial. Por isso, a afirmação dos autores de uma “redução de 36% na atividade cirúrgica” deve ser entendida como uma redução de 36 pontos percentuais na alocação inicial para cirurgia, e não necessariamente como uma redução confirmada de todas as cirurgias ao longo de todo o percurso de 12 meses, porque a cirurgia tardia após recidiva não foi reportada de forma completa. Em comparação com o cuidado não operatório por padrão, a CARTA reduziu as recidivas de 11% para cerca de 3% — uma redução absoluta de 8 pontos percentuais, ou aproximadamente 8 recidivas a menos por 100 doentes. Expressa de forma relativa, a CARTA apresentava um risco de recidiva de cerca de 27% do risco no grupo de cuidados não operatórios, o que corresponde à redução relativa de 73% reportada pelos autores. Isso se traduz em um número necessário para tratar aproximado de 13, embora deva ser interpretado com cautela, porque a recidiva foi um desfecho secundário com poucos eventos. Em resumo, a CARTA não melhorou o desfecho funcional primário, mas pode reduzir as recidivas em relação ao cuidado não operatório e, ao mesmo tempo, evitar a cirurgia inicial em cerca de um terço dos doentes quando comparada com o cuidado operatório de rotina.

Então, embora a análise do desfecho primário do teste de elevação de calcanhar (Heel-Rise Work Test) não tenha mostrado diferenças significativas entre os grupos, os desfechos secundários estão apontando para uma possível diferença relevante entre eles. Isso justificaria uma pesquisa adicional, voltada a investigar esses desfechos na análise do desfecho primário — e, por enquanto, estes achados permanecem exploratórios. 

Mensagens para levar para casa

Então, qual subgrupo de doentes tem mais probabilidade de beneficiar com a cirurgia? Este artigo sugere que, ao usar o Copenhagen Achilles Rupture Treatment Algorithm (CARTA), os doentes com fraca sobreposição do tendão ou com alongamento precoce do tendão podem ser candidatos mais apropriados para cirurgia. Ainda assim, o estudo não prova de forma definitiva que este subgrupo beneficie de modo exclusivo da cirurgia, porque testou uma estratégia de tratamento guiada por ultrassom, em vez de randomizar diretamente esses subgrupos definidos por ultrassom para cirurgia versus cuidados não operatórios. O estudo mostra que o CARTA não melhorou o desfecho funcional primário, mas reduziu as recidivas (re-rupturas) em comparação com os cuidados não operatórios e evitou a cirurgia inicial em cerca de um terço dos doentes, quando comparado com o tratamento operatório de rotina. Como a recidiva (re-ruptura) foi um desfecho secundário, com relativamente poucos eventos, este resultado deve ser interpretado como promissor, mas ainda a exigir confirmação em estudos futuros concebidos para testá-lo diretamente. 

Referência

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Estudo randomizado com três braços para investigar o Algoritmo de Tratamento da Ruptura do Tendão de Aquiles de Copenhague (CARTA) para o tratamento individualizado da ruptura aguda do tendão de Aquiles. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.