Introdução

Muitas condições dos tendões surgem devido à sobrecarga ou subcarga crônica do tendão. Na reabilitação, o segredo é ajustar cuidadosamente as cargas de acordo com a tolerância do tecido do tendão em particular. Progressivamente, essas cargas devem ser aumentadas para aumentar a capacidade de carga do tendão, de modo a corresponder ao nível de atividades desejado pelas pessoas e à quantidade de carga necessária para realizar essas atividades. Para problemas no tendão de Aquiles, muitos de nós fomos ensinados a prescrever elevações do calcanhar como a parte principal de um programa de exercícios eficaz. No entanto, essas elevações de calcanhar podem não ser suficientes para aumentar a tolerância do tecido ao longo do tempo. Por exemplo, como a corrida pode colocar até 12 vezes o peso do corpo sobre o tendão de Aquiles, a reabilitação de alguém com problemas no tendão de Aquiles que queira voltar a correr deve atender a esse requisito. Para quantificar as cargas que são exercidas sobre o tendão de Aquiles, ele deve ser examinado primeiro. Portanto, este estudo examinou as cargas exercidas sobre o tendão de Aquiles e como carregar o tendão de Aquiles de forma incremental.

Métodos

Para determinar como iniciar um programa de exercícios e progredir para aumentar a carga no tendão de Aquiles, o estudo recrutou oito adultos saudáveis. Eles não apresentavam evidências de problemas no tendão de Aquiles ou dor no tendão.

Esses participantes receberam roupas de ginástica e tênis de corrida padrão e foram colocados com marcadores retrorrefletivos sobre pontos de referência anatômicos na pélvis, na parte superior do tronco e nas pernas. Eles realizaram 25 exercícios comumente usados na vida diária ou na reabilitação fisioterápica.

• Levantamento de calcanhar sentado com uma perna só, com 15 kg colocados na coxa,
• elevação de calcanhar com uma ou duas pernas em uma velocidade confortável e rápida,
• salto de uma perna e de duas pernas,
• saltos com uma ou duas pernas
• saltos de contramovimento,
• lunges,
• Agachamentos,
• step-ups e step-downs em uma caixa baixa (12 cm) e em uma caixa alta (20 cm)

Após a conclusão do exercício, os participantes caminharam e correram sobre placas de força em suas velocidades preferidas.

A carga do tendão de Aquiles foi derivada do momento de flexão plantar calculado com a análise dinâmica inversa dividida pelo braço de momento de 5 cm. O peso do participante foi usado para normalizar a carga do tendão em relação à sua respectiva massa corporal. Três variáveis de carga diferentes foram medidas para quantificar as cargas na articulação patelofemoral:

• Pico de carga: que é a carga máxima durante cada repetição
• Impulso de carga: a carga cumulativa ao longo do tempo
• Taxa de carregamento: a mudança máxima de carga ao longo do tempo em uma janela móvel de 5%

A média dessas três variáveis foi usada para calcular o índice de carga, que varia entre 0 e 1, com 0 representando nenhuma carga e 1 representando um exercício que teria um pico de carga e impulso máximos.

Os exercícios foram classificados em quatro níveis:

• Os exercícios de nível 1 foram exercícios com um índice de carga abaixo de 0,25
• A camada 2 reflete um índice de carregamento entre 0,25 e 0,50
• A camada 3 consistia em exercícios com um índice de carga entre 0,5 e 0,75
• Os exercícios de nível 4 eram exercícios com cargas superiores a 0,75

Resultados

A maioria dos exercícios foi classificada como exercícios de nível 1 e 2.

Os exercícios que proporcionaram a maior carga no tendão de Aquiles foram classificados na categoria 4 e incluíram os seguintes:

• Salto com uma perna só
• Salto com uma perna só
• Salto lateral com uma perna só
• Salto para frente com uma perna só

No vídeo a seguir, abordamos todos os exercícios que foram estudados e classificados em quatro níveis.

Perguntas e reflexões

Esse estudo nos fornece ferramentas para personalizar a reabilitação de alguém com tendinopatia de Aquiles. No início, você não deve fazer elevações de calcanhar sentadas e em pé para todos. As informações desse estudo podem ser usadas para adaptar sua abordagem de exercícios. Por exemplo:

• Quando alguém se queixa de dor ao caminhar, que foi considerado um exercício de nível 2, você pode diminuir as exigências realizando inicialmente exercícios de nível 1.
• A corrida era um exercício de nível 3 e, como tal, quando um exercício de nível 4 pode ser realizado, parece possível reintroduzir a corrida.

Descobriu-se que a transição de movimentos lentos de várias articulações para movimentos dinâmicos de uma perna só carrega o tendão de Aquiles de forma incremental. Por isso, devemos deixar de fazer apenas elevações de calcanhar (também chamadas de elevações de panturrilha) e passar a fazer exercícios mais exigentes e variados. Como você pode ver na imagem abaixo, a caminhada e a corrida (linhas vermelha e verde) exigem muito mais do tendão de Aquiles do que os exercícios representados pela linha azul. Se você, por exemplo, fizer apenas elevações do calcanhar para ajudar alguém com um problema no tendão de Aquiles, isso nunca corresponderá às demandas mais altas de cargas sobre o tendão durante tarefas como caminhar.

O que você deve ter em mente é que a classificação foi construída teoricamente com base no peso dado ao pico de carga, ao impulso e à taxa, respectivamente. A Tabela 1 foi construída com base em 50% do pico de carga, 30% do impulso de carga e 20% da taxa de carga. Devido a isso, é possível que a classificação seja diferente quando se deseja evitar um pico de carga, por exemplo, em alguém com uma ruptura recente do tendão de Aquiles. Nesse caso, talvez seja interessante atribuir um peso maior ao impulso de carga (tempo sob tensão) e evitar o pico de carga ou mudanças rápidas na taxa de carga que possam romper novamente o tendão de Aquiles.

Você deve analisar cuidadosamente o impulso que deseja dar ao tendão de Aquiles. Por exemplo: Um step down alto com a perna dianteira analisada proporcionou a mesma taxa de carga que o drop jump de duas pernas, apesar de a Tabela 1 classificar o primeiro como um exercício de nível 2 e o último como um exercício de nível 3. Para ajudá-lo com isso, os autores forneceram uma planilha na qual você pode classificar novamente os exercícios de acordo com a variável que deseja acentuar (pico de carga, impulso ou taxa).

Você já pode realizar exercícios como lunges no início da reabilitação, pois são exercícios de nível 2. Mas é importante observar que talvez seja possível colocar primeiro a perna lesionada na frente, já que isso gera menos carga no tendão de Aquiles do que quando a perna não lesionada é colocada na frente.

Foi demonstrado que as fases concêntricas dos exercícios de reabilitação podem produzir perfis de carga semelhantes entre si. O exemplo mais óbvio é o salto com uma perna em qualquer direção, em que o pico de carga e o impulso foram semelhantes nos estágios concêntrico e excêntrico desses movimentos. Portanto, os autores propõem que o mecanismo crucial por trás da cicatrização e recuperação do tendão não é a carga excêntrica, mas sim o impulso de carga. Isso é semelhante ao "tempo sob tensão", que pode ser prontamente regulado pela resistência a uma grande carga por um determinado período de tempo. Isso também declara o mecanismo de funcionamento por trás do benefício do treinamento de resistência pesado e lento.

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Os exercícios foram realizados na mesma ordem para minimizar a exaustão física e a execução de exercícios abaixo do ideal. Isso foi baseado em um teste piloto. Você pode ver a descrição de cada exercício no Apêndice A1 no site da editora. Foram realizadas de cinco a dez tentativas com 2 a 5 minutos de descanso entre cada exercício. Além disso, as cargas obtidas foram normalizadas em relação ao peso corporal para permitir a comparação entre exercícios e pessoas de diferentes categorias de peso. Todos esses são bons aspectos metodológicos.

A carga do tendão foi estimada dividindo-se o momento de flexão plantar do tornozelo pelo braço de momento. As análises foram simplificadas com o uso de um braço de momento constante de 5 cm. É claro que isso pode variar entre participantes de alturas menores e maiores. Além disso, acreditava-se que o tendão de Aquiles produzia todo o torque de flexão plantar do tornozelo. Isso, é claro, simplifica a complexa interação de todos os músculos da perna. Sabemos que os músculos fibulares curto e longo, o tibial posterior e os músculos flexores dos dedos e do hálux longo também contribuem para o movimento de flexão plantar do tornozelo. Isso pode ser uma limitação, mas acho que é o mais próximo que podemos chegar de estimar as cargas de maneira in vivo. Outra limitação pode ser a pequena população na qual o estudo foi realizado. Um aspecto positivo foi o fato de a análise de sensibilidade não ter alterado os parâmetros de carga ou as classificações de exercício. Portanto, os resultados parecem ser robustos e provavelmente serão os mesmos em uma amostra maior.

Esse estudo examinou 25 exercícios diferentes. Os resultados indicaram que muitos deles produzem cargas semelhantes. Dessa forma, um subconjunto muito menor de exercícios pode ser usado na reabilitação. No entanto, este estudo fornece informações sobre muitos exercícios para que você possa usar variações no treinamento. Na minha opinião, você poderia dar um pequeno subconjunto de exercícios para serem realizados em casa: esses exercícios são realizados e progredidos quando o paciente estiver pronto para passar para outro nível de carga. Na prática, você pode variar suas sessões de reabilitação para torná-las mais divertidas.

Um aspecto importante a ser mencionado é a população saudável na qual este estudo foi realizado. Portanto, essas cargas no tendão de Aquiles podem não ser diretamente representativas de alguém com problemas no tendão de Aquiles. No entanto, ao estudar participantes saudáveis sem dor, a influência que a dor pode ter sobre o desempenho dos exercícios é removida e podemos presumir que a classificação dos exercícios pode ser representativa do que acontece no tendão de Aquiles independentemente da dor.

Mensagens para levar para casa

Este estudo examinou 25 movimentos para determinar as cargas exercidas sobre o tendão de Aquiles. Eles foram classificados em quatro níveis de cargas crescentes. Andar e correr podem ser considerados marcos clínicos, pois estão nas camadas 2 e 3. Eles podem ser usados como referência para reduzir ou aumentar a escala dos exercícios para carregar o tendão de Aquiles de forma incremental durante os exercícios.

Referência

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Progressão de exercícios para aumentar a carga do tendão de Aquiles. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.