Introdução

Atualmente, muitos clínicos estão bem cientes de que as lesões observadas na RM nem sempre estão correlacionadas com a dor. Já em 1994, Jensen et al. demonstraram que a coluna lombar de indivíduos assintomáticos frequentemente apresenta protuberâncias e protrusões de disco. Esse fato foi confirmado posteriormente por Brinjikji et al. 2015. Em 1998, Matsumoto et al. conseguiram mostrar que indivíduos assintomáticos também apresentavam altas taxas de anormalidades no disco da coluna cervical. Em 2008, surgiram achados semelhantes para o joelho quando Englund et al. apontaram um alto número de achados meniscais incidentais na RM do joelho em pessoas de meia-idade e idosas. Mais tarde, o estudo de Okada et al. (2019) concluíram, após um acompanhamento de 10 anos, que, na Coluna Torácica, as alterações discais também eram comuns em pessoas sem dor. Essas descobertas levaram a uma maior compreensão da influência do envelhecimento e do desenvolvimento de alterações relacionadas à idade na coluna.

A maioria desses estudos foi observada na coluna. Muito menos pesquisas foram realizadas em outras regiões do corpo. Por exemplo, foram realizados estudos semelhantes sobre esse tópico no ombro, mas eles eram metodologicamente mais fracos, resultando em menos certeza. Portanto, o presente estudo quis determinar a prevalência de anormalidades incidentais do manguito rotador em uma amostra geral de indivíduos assintomáticos, levando em conta a necessidade de evidências robustas.

Métodos

Esse estudo observacional transversal foi realizado na Finlândia de 2023 a 2024 e incluiu participantes da pesquisa Saúde 2000, que é um estudo longitudinal nacionalmente representativo realizado na Finlândia desde 2000. O coorte de pessoas é acompanhado longitudinalmente, e seus dados servem como um importante recurso de epidemiologia.

Os participantes incluídos neste estudo foram retirados da pesquisa Saúde 2000 e tinham de ter no máximo 75 anos de idade no momento da inclusão. Foi exigido que esses participantes tivessem acesso a um dos cinco hospitais universitários para a obtenção de imagens por ressonância magnética (RM). 

Os participantes que consentiram em participar deste estudo foram submetidos a uma avaliação padronizada de sua história médica e dos sintomas do ombro, tanto por meio de questionários quanto de uma entrevista estruturada. Eles foram questionados se haviam apresentado sintomas no ombro que durassem mais de 24 horas (persistentes ou intermitentes) durante a semana anterior. Com base em suas respostas, os participantes foram classificados como assintomáticos ou sintomáticos. O histórico de sintomas no ombro no passado foi obtido de todos os participantes.

Além disso, a avaliação da dor e da função do ombro foi feita usando o Ombro Pain and Disability Index (SPADI), o escore Constant Murley Ombro e o Subjective Ombro Value. O último é uma pergunta que pede ao participante para classificar sua função geral do ombro de 0 a 100%, sendo que 0 representa "Sem função" e 100 representa um ombro totalmente funcional (normal). 

Em seguida, eles foram submetidos a um exame clínico por um cirurgião de ombro e cotovelo. Somente depois disso as imagens de RM foram obtidas. Essas imagens foram classificadas de forma independente por 2 de 3 radiologistas, usando formulários de avaliação padronizados. Esses radiologistas não tinham conhecimento das informações demográficas e dos exames clínicos. 

Cada um dos quatro tendões do manguito rotador (supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor) foi avaliado separadamente usando a classificação de Zlatkin.

• Os critérios para classificar o status de cada tendão foram:

1. Tendinopatia: Indicação de um aumento de sinal e/ou inomogeneidade em sequências de RM sensíveis a fluidos.
2. Rasgo de -Ruptura de espessura parcial (PTT): Interpretada como um defeito cheio de líquido no tecido do tendão que se estende à superfície ou à inserção do tendão em mais de duas imagens consecutivas.
3. Ruptura de espessura total (FTT): É necessário um defeito que se estenda a ambas as superfícies do tendão, conectando assim o espaço subacromial e a articulação glenoumeral.
4. Normal: Não foram observadas anormalidades.

• Classificação geral do ombro:
  1. O resultado da RM para cada ombro foi classificado com base na Anormal mais grave detectada em qualquer um dos quatro tendões individuais do manguito rotador.
  2. Uma escala de gravidade ordinal foi usada para determinar o achado de maior gravidade:
     1. Ruptura de espessura total (FTT) (mais grave)
     2. Ruptura de espessura parcial (PTT)
     3. Tendinopatia
     4. Tendão normal

Para fins de cálculo da prevalência por pessoa de anormalidades do manguito rotador nos resultados do estudo, foi usado o ombro com a anormalidade mais grave.

Para concluir a avaliação da RM, também foram investigadas as anormalidades das Articulações Glenoumeral e Acromioclavicular, bem como da cabeça longa do tendão do Bíceps. 

Resultados

Um total de 602 participantes foi incluído no estudo e submetido a um exame clínico do ombro e a uma RM bilateral. A amostra foi distribuída igualmente entre homens e mulheres. 110 participantes (18%) relataram sintomas atuais no ombro e, no grupo assintomático, 294 (60%) relataram um histórico anterior de sintomas no ombro. 

Dos 602 participantes incluídos, a RM revelou anormalidades no manguito rotador em 595 (98,7%) pessoas. Destes, 25% tinham tendinopatia, 62% tinham rupturas de espessura parcial e 11% tinham rupturas de espessura total. 

As anormalidades foram mais prevalentes no tendão supraespinhal (590 - 98%), seguido pelos tendões infraespinhal (517 - 86%), subescapular (499 - 83%) e redondo menor (68 - 11%). A presença de ruptura parcial ou total foi mais comum no ombro dominante. Dos 70 participantes com rupturas de espessura total, 26 (37%) tinham rupturas bilaterais.

Os autores conseguiram demonstrar uma clara progressão relacionada à idade da prevalência de anormalidades do Manguito Rotador. Os pacientes mais jovens tiveram achados mais leves, enquanto os participantes mais velhos tiveram anormalidades mais avançadas (rupturas parciais ou de espessura total). Em indivíduos mais jovens, a tendinopatia foi mais comum, enquanto as rupturas parciais ou de espessura total se tornaram mais prevalentes na faixa etária de 55 anos ou mais. 

Quando a prevalência populacional de anormalidades do manguito rotador em ombros sintomáticos e assintomáticos foi investigada, os autores descobriram que dos 1.204 ombros, 1.076 (90,6%) eram assintomáticos e 128 (10,4%) eram sintomáticos. Anormalidades no Manguito Rotador foram observadas em 96% dos ombros assintomáticos e em 98% dos ombros sintomáticos. Isso levou a uma diferença de prevalência de 1,8% (IC 95% -2,9% a 4,7%). A prevalência de achados de tendinopatia e rupturas de espessura parcial foi semelhante em indivíduos sintomáticos e assintomáticos. As rupturas de espessura total foram mais comuns em ombros sintomáticos (14,6%) em comparação com ombros assintomáticos (6,5%), levando a uma diferença de prevalência significativa de 8,1% (IC 95% 1,8% a 15,1%). 

Noventa e seis rupturas de espessura total foram contadas em 70 pessoas. Desses, 26 participantes apresentaram rupturas bilaterais de espessura total. Dessas 96 rupturas de espessura total, 75 (78%) foram identificadas nos ombros assintomáticos. Dos 26 participantes com rupturas bilaterais de espessura total, 17 (66%) não relataram sintomas em nenhum dos ombros e 5 (19%) relataram sintomas em apenas um ombro. 

É importante ressaltar que, após o ajuste para os dois possíveis fatores de confusão clinicamente relevantes (a presença de anormalidades de imagem em outras estruturas do ombro e testes clínicos positivos do Manguito Rotador), a diferença na prevalência de espessura total entre participantes assintomáticos e sintomáticos não foi mais observada (diferença de prevalência de 0,8% com IC de 95% -3,4% a 6,0%). Além disso, a contabilização do tamanho da ruptura não alterou esse resultado. 

Nos participantes com histórico prévio de sintomas no ombro (418) e sem (658), a prevalência de rupturas de espessura total foi maior naqueles com histórico prévio.

Perguntas e reflexões

No texto, uma aparente contradição aparece quando os autores afirmam: "As rupturas de espessura total foram mais comuns em ombros sintomáticos (14,6%) do que em ombros assintomáticos (6,5%). É importante ressaltar que 78% (75 de 96) das rupturas de espessura total observadas foram identificadas em ombros assintomáticos." No entanto, isso não é contraditório: 

• O grupo assintomático (1.076 ombros) é aproximadamente 8,4 vezes maior do que o grupo sintomático (128 ombros). Como o tamanho do grupo assintomático é muito grande, mesmo uma taxa de prevalência baixa (6,5%) produz um número absoluto maior de rupturas de espessura total do que a taxa de prevalência mais alta (14,6%) no grupo sintomático, que é muito menor.

• Essa segunda afirmação é a descoberta central do estudo: Embora as rupturas de espessura total tenham maior probabilidade de serem encontradas se o paciente tiver dor, a grande maioria das rupturas de espessura total que podem ser encontradas em uma RM na população em geral é completamente incidental e não causa sintomas. 
  • Total de rupturas de espessura total encontradas: 96
  • número absoluto de lesões assintomáticas rupturas assintomáticas de espessura total: 75
  • Número absoluto de lesões sintomáticas ruptura total sintomática: 21
  • Proporção: 75/96 = aproximadamente 78%

Observando a primeira afirmação, se você selecionasse aleatoriamente 100 pessoas com dor e 100 pessoas sem dor, encontraria o dobro de rupturas de espessura total no grupo com dor. Isso parece que as rupturas de espessura total estão de fato associadas a sintomas. MAS, o número absoluto revela que 78% das rupturas de espessura total observadas foram identificadas em ombros assintomáticos. Ao receber um relatório de RM mostrando uma ruptura de espessura total, você deve se perguntar: "Na população em geral, com que frequência esse achado ocorre sem causar sintomas?" A resposta é "na maioria das vezes", já que 78% de todas as rupturas de espessura total neste estudo eram silenciosas. 

De uma perspectiva realista, não é surpreendente que muitas pessoas apresentem anormalidades incidentais do Manguito Rotador na RM. Pense no seguinte: todos nós aprendemos com a anatomia perfeita dos livros didáticos, mas nenhum de nós aprendeu como o aumento da idade altera a anatomia "perfeita". Rotular as alterações vistas na RM como rupturas, defeitos ou patologia nem sempre é confiável, como evidenciado pela alta prevalência de anormalidades incidentais do Manguito Rotador nesta amostra assintomática da população em geral. Pense neste exemplo:

Você estuda um grupo de pessoas com idades entre 41 e 76 anos. Assim como uma ruptura do Manguito Rotador, um cabelo grisalho é um sinal de degeneração normal relacionada à idade. Isso é esperado e quase garantido à medida que você envelhece. O aparecimento de cabelos brancos é um sinal visível de que seu corpo está envelhecendo. Não significa que seu cabelo esteja "danificado" ou que você deva se preocupar toda vez que vir um. É simplesmente uma mudança em relação à imagem "perfeita" de uma cabeça de cabelo de seus 20 anos. A mesma coisa que acontece com seu cabelo está acontecendo dentro de seu ombro. O estudo mostra que, em uma pessoa de 50 anos, a chance de a RM mostrar algum tipo de anormal do Manguito Rotador é de quase 99%. É uma mudança estrutural que explica perfeitamente que seu corpo está envelhecendo, mas não significa automaticamente:

É a fonte de sua dor, seu ombro está "danificado" ou "quebrado", ou você precisa parar de usar o braço. O achado de uma ruptura em uma RM é, na grande maioria dos casos, um achado incidental

Quando os cabelos grisalhos não são o problema, mas o couro cabeludo sob o cabelo está gravemente irritado, sangrando ou infectado. A cor do cabelo é irrelevante; o problema de pele subjacente é a preocupação.

• A ruptura de espessura total não é o problema, mas a função do ombro está gravemente prejudicada. O paciente tem testes clínicos concordantes e positivos (por exemplo, fraqueza grave em movimentos específicos ou dor intensa quando o tendão é carregado). Ação: A ruptura agora é clinicamente relevante porque se alinha a um problema funcional que pode ser testado.

Obviamente, isso é verdadeiro para achados de ocorrência lenta. Quando você sofre um trauma súbito e específico de alta energia, como uma queda, isso pode, é claro, levar a uma ruptura traumática aguda. Mas não era disso que tratava este estudo. Em resumo, sua atenção deve mudar da imagem (a RM) para o desempenho do paciente (o exame clínico). Uma ruptura sem dor é um fio de cabelo grisalho. Uma ruptura que causa fraqueza profunda e dor durante o movimento é um problema clinicamente significativo.

A tendinopatia foi mais comum em pessoas mais jovens e, com o avanço da idade, a prevalência de tendinopatias diminuiu, enquanto, por outro lado, a prevalência de rupturas de espessura parcial aumentou. A tendinopatia é um precursor de resultados piores no futuro? Isso é algo que não podemos dizer ao analisar este estudo, já que ele utilizou um desenho transversal, em que foi analisado apenas um instantâneo no tempo, e as pessoas não foram acompanhadas longitudinalmente. Mas essa pode ser uma questão relevante para um estudo de acompanhamento, na minha opinião.

Fale comigo sobre nerdices

O que realmente se destacou nesse estudo foi o ajuste para variáveis de confusão. Ao criar três modelos hierárquicos, o estudo ajusta os fatores demográficos (como a idade) e outras anormalidades de imagem (já que a dor pode surgir de fontes além do Manguito Rotador), bem como os testes clínicos, levando a uma certeza significativamente maior nas evidências em comparação com estudos anteriores metodologicamente mais fracos.  

Como devemos interpretar essas descobertas? Como fisioterapeuta, você deve sempre ser capaz de relacionar as imagens à queixa do paciente e, portanto, já deve estar ciente do risco de uma anormal. Por exemplo, em uma pessoa de 50 anos da população em geral, a chance de haver alguma anormalidade no Manguito Rotador é de quase 99% (595 de 602 ombros da população em geral com idade entre 41 e 76 anos, resultando em 98,7%). Isso é simplesmente o envelhecimento normal.

Quando um paciente sente dor, não se pode simplesmente culpar a ruptura pela RUPTURA. O estudo mostra que a diferença em rupturas graves entre pessoas com e sem dor desaparece assim que você inclui os achados de seu próprio exame clínico (como dor com movimentos específicos). Em outras palavras: Seu exame clínico é mais importante do que a imagem". O mesmo se aplica à presença de anormalidades em outras estruturas do ombro. O fato de a diferença entre as rupturas de espessura total ter se tornado não significativa após o ajuste sugere fortemente que a associação inicial da espessura total com a dor foi, na verdade, um efeito de confusão. 

• As pessoas com rupturas de espessura total que também relataram dor tinham maior probabilidade de ter outros problemas estruturais (como osteoartrite da articulação acromioclavicular, osteoartrite glenoumeral ou anormalidades do labrum superior) do que aquelas que tinham rupturas de espessura total, mas não tinham dor. Portanto, a dor provavelmente era causada por essas outras estruturas (ou por uma combinação delas), e a ruptura de espessura total era apenas um achado coexistente e incidental. As rupturas de espessura total eram "culpadas por associação" até que os pesquisadores isolassem estatisticamente os verdadeiros culpados.
• O mesmo ocorreu com os testes clínicos positivos do manguito rotador. Um paciente com uma ruptura de espessura total que apresentava dor tinha mais probabilidade de ter um achado positivo em um teste clínico do que um paciente com uma ruptura de espessura total que não apresentava dor. Isso significa que o exame clínico é um melhor preditor da dor atual do que o achado do exame de imagem. 

Mensagens para levar para casa

Quase todas as pessoas com mais de 40 anos têm algum tipo de anormal ou ruptura do Manguito Rotador. Em uma pessoa de 50 anos, a chance de que algo apareça na RM é de quase 99%. Trata-se simplesmente de uma mudança normal, relacionada à idade, e não de um diagnóstico de doença. Uma anormal do Manguito Rotador em uma RM é, na maioria dos casos, o equivalente interno de um cabelo grisalho. Ela confirma que seu corpo está envelhecendo, mas não causa dor. Você só precisa prestar atenção aos "cabelos brancos" se o paciente tiver testes clínicos concordantes e positivos que indiquem que a função está gravemente comprometida. Uma ruptura sem dor é um fio de cabelo grisalho; uma ruptura com dor e fraqueza é um problema clinicamente significativo. O estudo provou que o resultado da imagem perde sua relação com a dor quando você leva em conta os achados de seu próprio exame clínico. Suas mãos, suas observações e seus testes específicos são melhores preditores da dor atual do que a imagem.

Referência

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Manguito Rotador Annormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub antes da impressão. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.