Opções para melhorar a dor na Fasciopatia Plantar

Introdução

Muitos pacientes com fasciopatia plantar obtêm resultados insatisfatórios. Por isso, continua sendo uma condição difícil de tratar. A condição afeta principalmente indivíduos entre 20 e 60 anos, o que pode limitar a capacidade de participar do trabalho e das atividades cotidianas. Uma revisão sistemática recente concluiu que não há evidências concretas sobre o tratamento preferencial da fasciopatia plantar. No entanto, não incluiu o treinamento de resistência pesada e lenta (HSR), para o qual as evidências preliminares sugerem que é melhor do que o alongamento da fáscia plantar. Como o treinamento de resistência pode levar tempo, uma injeção de corticosteroide é outra opção que pode ser oferecida aos pacientes. A combinação de ambos pareceu viável em um estudo piloto anterior realizado por Riel et al. em 2019. Devido à falta de estudos que examinassem o treinamento de resistência pesada e lenta para a fasciopatia plantar, esse estudo foi realizado.

Métodos

Os participantes elegíveis foram recrutados em consultórios gerais ou no Facebook e sofriam de dor no calcanhar inferior ≥30/100 EVA na semana anterior, por pelo menos 3 meses, e tinham dor à palpação do tubérculo calcâneo medial ou da fáscia plantar proximal. A fasciopatia foi confirmada por meio de ultrassonografia.

A eficácia de três intervenções foi comparada. Aconselhamento ao paciente mais calcanheira isolada (PA) versus PA e exercícios para os membros inferiores (PAX) versus PAX mais injeção de corticosteroide (PAXI).

Todos os grupos receberam informações sobre a fasciopatia plantar e um protetor de calcanhar. A orientação foi dada verbalmente e por meio de um folheto e incluiu informações sobre a patologia, os fatores de risco e o gerenciamento da carga. O protetor de calcanhar era feito de silicone, mas os participantes podiam usar suas próprias órteses de pé se preferissem usá-las acima do protetor de calcanhar.

Os grupos PAX e PAXI também realizaram exercícios de treinamento de resistência pesados e lentos em cima do conselho e usando o protetor de calcanhar. Eles realizaram uma elevação do calcanhar em um degrau, de acordo com o estudo de Rathleff de 2015. A carga era a mais pesada possível, mas os participantes tinham que se certificar de atingir o máximo de 8RM. O exercício podia ser realizado bilateralmente, mas quando isso não era suficiente para atingir 8RM, o exercício era realizado em uma perna ou carregado com pesos ou mochilas. Foi permitida dor tolerável durante o exercício e os participantes foram instruídos a realizar o exercício em dias alternados até que os sintomas atingissem um resultado satisfatório autoavaliado e depois por mais quatro semanas.

Os participantes randomizados para o grupo PAXI seguiram o mesmo protocolo do grupo PAX, mas não tiveram permissão para adicionar carga para atingir 8RM até a terceira semana após a injeção. A injeção foi guiada por ultrassom e inserida na fáscia plantar profunda e superficial.

O resultado primário de interesse foi a mudança em 12 semanas na dor relatada pelo próprio paciente, medida a partir do domínio de dor do Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Esse questionário varia de 0, que representa o pior, a 100, que equivale ao melhor. A diferença mínima importante na escala de dor desse questionário é de 14,1 pontos.

Resultados

Cento e oitenta pessoas com fasciopatia plantar foram incluídas nesse estudo controlado e randomizado. Eles eram comparáveis na linha de base. Ao observar o desfecho primário no acompanhamento de 12 semanas, a análise revelou uma diferença estatisticamente significativa na dor autorrelatada entre os grupos PA e PAXI, que favoreceu o PAXI (diferença média ajustada: -9,1 (IC 95% -16,8 a -1,3; p=0,023)). Essa diferença significativa foi mantida no acompanhamento de um ano (diferença média ajustada: -5,2 (IC 95% -10,4 a -0,1; p=0,045)).

Perguntas e reflexões

Os resultados desse estudo indicam que a orientação do paciente combinada com um protetor de calcanhar, exercícios de resistência pesada e lenta e uma injeção de corticosteroide foi estatisticamente melhor do que a orientação do paciente mais um protetor de calcanhar apenas. No entanto, sendo estatisticamente significativa, a diferença média não ultrapassou o MCID de 14,1 pontos, questionando assim a relevância. Isso significa que, até o momento, não podemos dizer que um tratamento é superior ao outro. Dessa forma, podemos oferecer muitas opções válidas e tentar combiná-las com as preferências do paciente.

O desfecho primário foi definido em 12 semanas. Isso pode parecer longo para os participantes que estão com dor, mas me pareceu curto, especialmente porque o estudo compara uma injeção de corticosteroide, que se espera que traga benefícios a curto prazo, com um protocolo de treinamento de resistência que pode precisar de tempo para levar a melhorias. Quase todos os estudos que comparam a injeção com o exercício encontram benefícios de curto prazo a favor das injeções, enquanto sabemos que o exercício requer mais tempo para levar a bons resultados. Aqui, a análise de 12 semanas não favoreceu um tratamento em detrimento de outro e, portanto, não devemos nos preocupar com isso. Mas acho que devemos nos perguntar se realmente podemos comparar exercícios e injeções em curto prazo. Pessoalmente, acho que 8 a 12 semanas é pouco para comparar os resultados entre essas duas intervenções diferentes. Por exemplo, Brown et al., em 2017, apresentaram um relato de caso de 8 semanas de treinamento de força intenso com dois participantes ativos do sexo masculino. Aqui, a contração voluntária máxima apresentou apenas um pequeno aumento em comparação com a linha de base em 8 semanas. Portanto, se uma intervenção de fortalecimento for realizada com o objetivo de reforçar o pé e, assim, reduzir a dor, não poderemos comparar o efeito na redução da dor quando ainda não tiver ocorrido nenhum aumento de força. Portanto, em minha opinião, não podemos comparar os efeitos das injeções que se mostraram eficazes para muitas condições em curto prazo com os exercícios que precisam de mais tempo para levar a melhorias.

É claro que as pessoas com dor podem preferir a "solução rápida" e, portanto, podemos supor que alguém prefira a injeção. No entanto, a análise qualitativa revelou muitas opiniões diferentes de pacientes com fasciopatia plantar sobre sua opção de tratamento preferida. Seis participantes foram entrevistados após o término do estudo e receberam os resultados do grupo no acompanhamento de 12 semanas. Eles foram questionados sobre qual tratamento recomendariam a um amigo com fasciopatia plantar. Cinco deles disseram que recomendariam treinamento de resistência pesado e lento, quatro indicaram que recomendariam uma injeção de corticosteroide, mas não como opção de primeira linha, e dois deles recomendariam o uso de calçados melhores.

Os participantes concordaram que a realização de exercícios de resistência pesados e lentos era apropriada porque consideravam um investimento pequeno para a chance de uma mudança, apesar do fato de estarem sentindo tanta dor que qualquer melhora seria bem-vinda. Quando os participantes foram apresentados aos resultados de longo prazo em 26 e 52 semanas, apenas dois deles aconselhariam o uso de injeção de corticosteroide, e isso dependia da alta intensidade da dor e de um forte desejo de alívio da dor aguda. Dois escolheriam o treinamento de resistência pesado e lento como seu tratamento preferido. Quatro participantes afirmaram que a escolha do tratamento não era importante quando os resultados de longo prazo eram os mesmos, o que implica que o tratamento é desnecessário se as pessoas que sofrem de fasciopatia plantar forem suficientemente pacientes.

Fale comigo sobre nerdices

A maioria dos estudos sobre injeções de corticosteroides encontra melhorias até 6 a 8 semanas após a injeção, mas não além desse período. Nesse estudo, foram observadas melhorias a partir de 4 semanas até 12 semanas. Os autores sugerem que isso pode refletir o efeito da combinação do programa de fortalecimento com a injeção de corticosteroide.

Três pacientes responderam às entrevistas que a realização do treinamento de resistência pesado-lento só precisaria melhorar os escores de dor do FHSQ em 2 pontos, que foi a diferença entre PA e PAX em 12 semanas na comparação do grupo médio, um participante respondeu que precisaria melhorar os escores de dor do FHSQ em 10 pontos e um participante respondeu que só precisaria melhorar os escores de dor do FHSQ em alguns pontos. O MCID na dor do FHSQ foi relatado como sendo de 14,1 pontos. Mas aqui os autores indicaram que a MCID foi calculada em um ambiente diferente e entre australianos usando o FHSQ e o escore de Classificação Global de Mudança, que permite que os participantes classifiquem seus sintomas atuais e o quanto eles melhoraram desde o início do tratamento. O uso do GROC foi criticado por gerar viés de recall. O MCID pode ser testado em estudos futuros.

Mensagens para levar para casa

Em doze semanas, o grupo PAXI foi estatisticamente significativamente melhor do que o grupo que recebeu orientação e um protetor de calcanhar e do que o grupo que combinou orientação, protetor de calcanhar e treinamento de resistência pesado e lento. No entanto, a diferença entre os grupos não ultrapassou a MCID. Isso significa que nenhuma intervenção foi comprovadamente superior à outra. Em 26 e 52 semanas, os escores dos grupos de intervenção eram comparáveis. Isso indica que o tempo pode ser um fator importante na recuperação da fasciopatia plantar.