Pesquisa
Articulação sacroilíaca/lombar
16 de março de 2026
A percepção da doença sobre a dor lombar influencia os resultados do tratamento?
Introdução
A Lombalgia é uma condição musculoesquelética altamente prevalente e recorrente, na qual se acredita que fatores biológicos, psicológicos e sociais contribuam para a dor e a incapacidade. As recomendações clínicas atuais enfatizam a promoção do autogerenciamento dos pacientes, principalmente por meio de intervenções educacionais e de exercícios. Nesse contexto, percepções da doença sobre a dor lombar podem desempenhar um papel importante nos resultados dos pacientes, pois podem influenciar as estratégias de enfrentamento, as respostas emocionais à condição e o envolvimento com o tratamento. Evidências emergentes sugerem que a percepção da doença pode afetar os resultados em indivíduos com dor lombar. É importante ressaltar que as representações da doença são consideradas fatores modificáveis que poderiam ser abordados por meio de um gerenciamento clínico adequado. O Modelo de Tratamento BetterBack foi desenvolvido como uma abordagem baseada em fisioterapia para dor lombar, visando, entre outros objetivos, melhorar as percepções da doença sobre a dor lombar e promover a capacitação do paciente. Portanto, o presente estudo investiga como a implementação desse modelo de atendimento influencia os resultados do tratamento em pacientes com dor lombar.
Métodos
Design
Esse estudo foi uma análise secundária planejada de dados de um ensaio clínico anterior. O estudo original foi um ensaio controlado, randomizado, simples-cego e em etapas que avaliou o atendimento de fisioterapia após a implementação do Modelo de Atendimento BetterBack (MoC), em comparação com o atendimento de rotina fornecido anteriormente.
Participantes e ambiente
Um total de 467 pacientes que buscavam atendimento fisioterápico para dor lombar foram recrutados consecutivamente em 15 clínicas de fisioterapia de atendimento primário com financiamento público. As clínicas foram organizadas em três grupos com base na estrutura geográfica e organizacional. O estudo utilizou um projeto randomizado por cluster escalonado, o que significa que os pacientes não foram randomizados individualmente, mas receberam o atendimento de rotina ou o Modelo de Atendimento BetterBack (MoC), dependendo do cluster clínico e do momento durante o estudo em que procuraram atendimento. Os fisioterapeutas do primeiro grupo foram treinados no BetterBack MoC no início do estudo e realizaram a intervenção durante todo o estudo. Os fisioterapeutas do segundo grupo inicialmente forneceram cuidados de rotina e depois receberam treinamento no meio do estudo, após o qual implementaram o BetterBack MoC. Os fisioterapeutas do terceiro grupo prestaram cuidados de rotina durante todo o período do estudo e serviram como grupo de controle.
Análises secundárias também foram realizadas com base no atendimento real recebido, com os participantes categorizados de acordo com o atendimento aderente ou não aderente às diretrizes, independentemente da alocação original do grupo. Os cuidados com a diretriz seguiram cinco recomendações-chave das diretrizes clínicas localmente adaptadas para Dor Lombar, incluindo evitar exames de imagem desnecessários e encaminhamento para especialistas, fornecer educação ao paciente e exercícios, e evitar tratamentos não baseados em evidências.
O modelo de atendimento BetterBack foi adaptado ao contexto de saúde sueco e incluiu várias ferramentas de apoio, como ferramentas de raciocínio clínico e avaliação, caminhos de cuidados centrados no paciente, materiais de educação do paciente sobre lombalgia e autogerenciamento, recursos de educação em grupo e recursos do programa de restauração funcional. O objetivo era promover o gerenciamento da fisioterapia de acordo com a recomendação das diretrizes. A duração do tratamento e o número de sessões foram coletados dos registros médicos.
Critérios de inclusão
- Idade entre 18 e 65 anos
- Fluente em sueco
- Procurando atendimento de Fisioterapia para um episódio inicial ou recorrente de dor lombar benigna (fase aguda, subaguda ou crônica), com ou sem radiculopatia
Critérios de exclusão
- Malignidade atual ou malignidade nos últimos 5 anos
- Fratura da coluna vertebral
- COLUNA VERTEBRAL
- Síndrome da cauda equina
- Espondilite anquilosante ou doença reumática sistêmica
- Cirurgia da coluna vertebral nos últimos 2 anos
- Gravidez atual ou gravidez nos últimos 3 meses
- Elegibilidade para reabilitação multimodal/multiprofissional para dor complexa de longa duração
- Transtorno psiquiátrico grave
Análises de mediação
Quando os mediadores (percepção da doença e capacitação para o autocuidado) e os resultados (incapacidade e dor) são variáveis contínuas, a análise de mediação pode ser usada para dividir o efeito total de uma intervenção em diferentes caminhos (Figura 1).
O caminho c representa o efeito total da intervenção sobre o resultado, incluindo o efeito que ocorre por meio do mediador.
O caminho a representa o efeito da intervenção sobre o mediador em potencial. Em outras palavras, mostra se a intervenção altera o mediador.
O caminho b representa a relação entre o mediador e o resultado. Ele mostra se as mudanças no mediador influenciam o resultado.
O efeito indireto (ab) representa a parte do efeito da intervenção que funciona por meio do mediador. Ele é calculado multiplicando-se o caminho a e o caminho b.
O efeito direto (c′) representa a parte do efeito da intervenção que influencia o resultado por meio de outros mecanismos, excluindo o mediador que está sendo estudado
O efeito indireto também pode ser interpretado usando duas perspectivas teóricas. A teoria da ação se concentra no fato de a intervenção alterar com sucesso o mediador (caminho a). A teoria conceitual se concentra em saber se o mediador realmente influencia o resultado (caminho b).
Se o caminho a for forte, significa que a intervenção visa efetivamente o mediador. Se o caminho b for forte, isso sugere que o mediador é um fator importante que influencia o resultado.
Medidas de resultado relatadas pelo paciente
As medidas de resultado relatadas pelo paciente (PROMs) foram coletadas na linha de base pelo fisioterapeuta responsável pelo tratamento durante a primeira visita. Os dados de acompanhamento aos 3 e 6 meses foram coletados por meio de questionários postais enviados aos pacientes.
Nesse estudo, os mediadores foram avaliados na linha de base e no acompanhamento de 3 meses, enquanto os resultados foram medidos na linha de base e no acompanhamento de 6 meses. Esses pontos de tempo foram planejados para garantir a ordem temporal correta entre o tratamento, os mediadores e os resultados. As características dos participantes e os possíveis fatores de confusão foram avaliados antes do tratamento.
Resultados
Os resultados primários dessa análise secundária foram as diferenças de grupo na incapacidade e na intensidade da dor lombar 6 meses após a linha de base.
A incapacidade foi medida usando o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI). A intensidade da dor foi avaliada usando a escala de classificação numérica para dor lombar (NRS-LBP), que varia de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável).
As alterações no ODI e na NRS-LBP ao longo de 6 meses são medidas comumente recomendadas para avaliar melhorias na dor e na função em pacientes com dor lombar. Eles fazem parte dos domínios de resultados do núcleo recomendados para ensaios clínicos em lombalgia não específica.
Mediador em potencial
O estudo levantou a hipótese de que o Modelo de Atendimento BetterBack (MoC) reduziria a incapacidade e a dor ao influenciar dois mediadores potenciais: as percepções de doença dos pacientes e a capacitação para o autocuidado.
A percepção da doença da dor lombar foi medida com o BIPQ (Brief Illness Perception Questionnaire), que se baseia no modelo de senso comum de autorregulação. O questionário inclui nove itens que avaliam as representações cognitivas e emocionais da doença. Oito itens são pontuados de 0 a 10 e somados em uma pontuação total que varia de 0 a 80, em que pontuações mais altas indicam uma percepção mais ameaçadora da doença.
A capacidade de autocuidado foi avaliada usando o Patient Enablement Instrument (PEI), que mede a capacidade percebida pelos pacientes de entender e lidar com sua doença. As pontuações variam de 0 a 12, sendo que as pontuações mais altas indicam maior capacitação. O PEI é uma medida de transição e, portanto, não é avaliado na linha de base.
Fatores de confusão em potencial
Para que as análises de mediação apoiem a interpretação causal, várias suposições devem ser atendidas, inclusive a ausência de fatores de confusão não medidos nas relações entre tratamento, mediadores e resultados.
No estudo principal, a randomização ajudou a garantir que os grupos de tratamento fossem comparáveis na linha de base, o que provavelmente reduziu a confusão nas relações entre o tratamento e os mediadores e entre o tratamento e os resultados. No entanto, ainda pode haver confusão na relação entre os mediadores e os resultados.
Para resolver isso, várias covariáveis pré-tratamento foram consideradas como possíveis fatores de confusão com base em pesquisas anteriores e no consenso do grupo de pesquisa. Isso incluiu idade, sexo, comorbidades, nível de escolaridade e duração da dor.
Na análise exploratória que comparou o atendimento aderente às diretrizes com o atendimento não aderente, os pacientes não foram randomizados. Portanto, pode haver confusão nas relações entre o tratamento, os mediadores e os resultados. Além das características do paciente, as características do fisioterapeuta (sexo, idade e experiência clínica) também foram consideradas como possíveis fatores de confusão.
Resultados
As avaliações de linha de base foram concluídas por 467 participantes. A retenção aos 3 meses foi de 71% no grupo de controle e 75% no grupo de intervenção, enquanto a retenção aos 6 meses foi de 56% e 62%, respectivamente. As características demográficas dos participantes foram semelhantes entre os grupos. Finalmente, os fisioterapeutas responsáveis pelo tratamento tinham níveis semelhantes de experiência clínica entre os grupos.
No geral, não houve diferenças significativas entre os grupos de intervenção e controle em termos de incapacidade, intensidade da dor nas costas, percepções da doença ou capacitação para o autocuidado. No entanto, a análise mostrou que os pacientes que tinham crenças mais desadaptativas sobre sua doença em três meses tendiam a apresentar maior incapacidade e maior intensidade de dor em seis meses. Por outro lado, a maior capacitação para o autocuidado em três meses foi associada à menor incapacidade e à redução da dor em seis meses. Embora a intervenção em si não tenha superado diretamente o atendimento de rotina, os pacientes que receberam atendimento de acordo com as diretrizes clínicas apresentaram percepções mais positivas da doença e maior capacidade de autocuidado. Esses fatores, por sua vez, foram associados a melhores resultados por meio de efeitos indiretos, sugerindo que a forma como o atendimento influencia as crenças do paciente e a capacidade de autogerenciamento pode ser importante para melhorar os resultados de longo prazo.
Perguntas e reflexões
Os resultados da análise de mediação levantam questões importantes com relação aos mecanismos pelos quais as intervenções de fisioterapia podem influenciar os resultados em pacientes com dor lombar. Embora as percepções da doença e a capacitação para o autocuidado tenham sido significativamente associadas aos resultados de incapacidade e dor, o Modelo de Tratamento BetterBack (MoC) não modificou substancialmente esses mediadores, ao passo que a abordagem de tratamento aderente às diretrizes o fez. Isso sugere que, embora esses fatores pareçam ser determinantes relevantes da recuperação, as estratégias usadas no BetterBack MoC - principalmente educação do paciente e exercícios - são insuficientes para mudar significativamente a percepções dos pacientes sobre a dor lombar e as estratégias de enfrentamento.
Abordagens alternativas podem oferecer caminhos promissores. Por exemplo, a Terapia Funcional Cognitiva (CFT) apresentou resultados encorajadores, conforme destacado em uma revisão anterior, no manejo da dor lombar, visando a crenças, comportamentos e padrões de movimento por meio de educação individualizada e exposição gradual a movimentos temidos. Ao reduzir a cinesiofobia e abordar as crenças desadaptativas por meio da aprendizagem experimental, essas abordagens podem modificar de forma mais eficaz a as percepções de doença da dor lombar.
De modo geral, esses achados destacam a importância de continuar a explorar e desenvolver intervenções projetadas especificamente para atingir mediadores psicológicos e de comportamento, como percepções da doença e capacitação para o autocuidado. Pesquisas futuras devem investigar se as intervenções que abordam mais diretamente esses mecanismos podem produzir maiores melhorias nos resultados da dor e da incapacidade.
Fale comigo sobre nerdices
Do ponto de vista metodológico, o estudo usou o modelo de equação estrutural (SEM) para investigar os mecanismos subjacentes aos efeitos do tratamento. Essa abordagem permite que os pesquisadores modelem vários caminhos causais simultaneamente e estimem os efeitos diretos (caminho c′), bem como os efeitos indiretos (caminho ab) por meio da análise de mediação. Nessa estrutura, o caminho a representa o efeito da intervenção no mediador, enquanto o caminho b representa a associação entre o mediador e o resultado.
Cada caminho corresponde a uma equação de regressão que descreve como as alterações em uma variável estão associadas a alterações em outra variável. Os resultados apresentados na Tabela 3 mostram que a intervenção não influenciou significativamente os mediadores (caminhos a não significativos). No entanto, os mediadores foram significativamente associados aos resultados (caminhos b significativos), indicando que essas variáveis estão relacionadas aos resultados dos pacientes, mas não foram fortemente modificadas pela intervenção.
Outra consideração metodológica diz respeito à fidelidade da intervenção. É importante determinar se os fisioterapeutas do grupo BetterBack MoC aplicaram de forma consistente o protocolo de intervenção durante as consultas. Se o modelo de atendimento não foi implementado como pretendido, isso poderia ter reduzido os efeitos observados da intervenção e contribuído para a ausência de mediação significativa.
De acordo com o protocolo publicado do estudo do BetterBack Model of Care, os fisioterapeutas receberam um programa de treinamento de dois dias, acesso a uma plataforma educacional on-line e um workshop interativo de duas horas três meses após a implementação do programa. Embora essas medidas visassem apoiar a adoção do modelo de atendimento, o protocolo não informa claramente as medidas quantitativas de adesão à intervenção, como verificações de fidelidade, auditorias de consulta ou pontuação de adesão padronizada.
Sem o monitoramento sistemático da fidelidade do tratamento, continua difícil determinar se a intervenção foi realizada de forma consistente entre os clínicos.
Mensagens para levar para casa
- As crenças dos pacientes influenciam fortemente os resultados.As percepções negativas da doença sobre a dor lombar A percepção negativa da dor lombar está associada à maior intensidade da dor e à incapacidade ao longo do tempo. A forma como os pacientes entendem sua condição é importante para a recuperação.
- A confiança no autogerenciamento é fundamental.Os pacientes que se sentem capazes de gerenciar sua condição (maior capacidade de autocuidado) tendem a relatar menos dor e incapacidade meses depois.
- O atendimento baseado em diretrizes pode moldar as crenças.Os pacientes que receberam atendimento com adesão às diretrizes mostraram percepções mais positivas da doença e maior capacitação para o autocuidado em comparação com aqueles que receberam atendimento não aderente.
- A educação por si só pode não mudar as crenças o suficiente.Os programas tradicionais de educação e exercícios podem não modificar suficientemente as as percepções de doença da dor lombarsugerindo que podem ser necessárias estratégias psicológicas ou de comportamento mais direcionadas.
- Visar as crenças como parte do tratamentot.Abordagens como fisioterapia psicológica, orientação comportamental e exposição gradual podem ajudar a reformular as crenças do paciente e melhorar os resultados a longo prazo.
Referência
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