Introdução

Existem vários tratamentos para a tendinopatia lateral do cotovelo, também chamada de epicondilalgia lateral. É difícil para o clínico informar as pessoas sobre o melhor tratamento disponível, tanto do ponto de vista da dor e da melhora funcional quanto do ponto de vista da integridade estrutural, pois há incerteza sobre as combinações de tratamento superiores. Entre as opções de tratamento mais encontradas na prática da fisioterapia estão o treinamento de resistência lenta e pesada (HSR) e o agulhamento seco do tendão. Essas opções são frequentemente complementadas por injeções de corticosteróides.

Embora os estudos sobre treinamento de resistência progressiva isolada, como o HSR, tenham demonstrado efeitos superiores a curto e longo prazo na Tendinopatia Patelar e de Aquiles, os resultados para a Tendinopatia Lateral do Cotovelo foram conflitantes. Da mesma forma, ainda não se sabe se uma injeção de corticosteroide ou agulhamento a seco combinado com um programa de HSR é superior a um programa de HSR isolado para a tendinopatia lateral do cotovelo. Portanto, o presente estudo foi criado. 

Métodos

Este estudo aborda uma questão crítica no tratamento da tendinopatia lateral do cotovelo: se a adição de injeções de corticosteroides (CSI) ou de agulhamento de tendão (TN) a um programa de treinamento de resistência lenta e pesada (HSR) oferece resultados superiores em comparação com a HSR isolada. 

Um estudo de três braços, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo foi realizado na Dinamarca para investigar os efeitos do treinamento de resistência lenta pesada (HSR) combinado com uma injeção de corticosteroide (CSI), agulhamento seco do tendão (TN) ou agulhamento com placebo (PN) para tendinopatia lateral crônica unilateral do cotovelo.

O estudo incluiu adultos com idade entre 18 e 70 anos que apresentavam sintomas de tendinopatia lateral do cotovelo por pelo menos três meses. Os principais critérios diagnósticos incluíram sintomas clínicos de dor lateral no cotovelo e/ou dor no antebraço e sensibilidade à palpação do epicôndilo lateral do úmero. Esses sintomas clínicos tinham que ser reproduzidos em pelo menos dois de três testes específicos:

• Teste Cozen
• Teste de Maudsley
• teste de supinação do antebraço

Além disso, o escore DASH (Disabilities of the Arm, Ombro and Hand) foi preenchido na linha de base. O requisito para inclusão foi uma pontuação DASH superior a 30 pontos. Além dos requisitos clínicos, era necessária evidência ultrassonográfica de aumento da espessura do tendão, sinais hipoecoicos ou atividade patológica de Doppler de potência na origem do tendão extensor comum para que alguém fosse elegível para inclusão.

Foram excluídos os pacientes com fraturas anteriores, osteoartrite, sintomas bilaterais, artrite sistêmica, diabetes ou aqueles que receberam CSI ou agulhamento a seco nos três meses anteriores.

O resultado primário foi a pontuação DASH, que avalia a função e os sintomas da extremidade superior, em 52 semanas (1 ano). Este questionário contém 30 perguntas que abordam a função e os sintomas na última semana, classificados de 1 a 5. A pontuação total varia de 0 (nenhuma deficiência) a 100 (deficiência grave). 

• Uma pontuação DASH abaixo de 15 pontos indica que não há problema, enquanto 16-40 pontos sugerem um problema, mas o indivíduo ainda é capaz de trabalhar. Pontuações acima de 40 pontos significam incapacidade de trabalhar e dificuldades funcionais significativas. Foi proposto que uma pontuação DASH abaixo de 30 pontos significa que os pacientes não consideram mais o distúrbio da extremidade superior um problema. Uma pontuação entre 10 e 29 pontos é uma referência para o retorno ao trabalho, em que os pacientes estão cientes das limitações, mas não as consideram problemáticas. A diferença mínima clinicamente importante para o escore DASH é de 12 pontos.

Os resultados secundários incluíram a pontuação QuickDASH abreviada, a intensidade da dor medida por uma escala de classificação numérica (NRS) de 11 pontos, a força de preensão sem dor (medida com um dinamômetro digital de mão) e a hipervascularização (avaliada por ultrassonografia com Doppler de potência). Esses dados foram medidos na linha de base, 12, 26 e 52 semanas.

Intervenções

Todos os participantes incluídos receberam uma "injeção", que foi seguida por um protocolo de HSR de 12 semanas.

Como havia três grupos, foram usadas três "injeções" diferentes

• Injeção de corticosteroide (CSI): 1 mL de Depo-Medrol (40 mg/mL) e 1 mL de lidocaína (10 mg/mL) injetados sob o tendão afetado, guiados por ultrassom.
• Agulhamento do tendão (TN): O agulhamento foi inserido através do tendão afetado em 2 a 3 locais, combinado com uma injeção de 1 ml de solução salina isotônica a 0,9%, guiada por ultrassom.
• Agulhamento com placebo (PN): 1 mL de solução salina isotônica a 0,9% injetado logo abaixo da pele, garantindo que não haja contato com o tendão, guiado por ultrassom.

Observação importante: Para todas as injeções, a seringa foi coberta e a tela do ultrassom foi ocultada do participante para manter o cegamento.

Em seguida, todos os participantes iniciaram o programa de treinamento Heavy Slow Resistência (HSR) após receberem a injeção, com um período de repouso obrigatório de dois dias após a injeção. O programa foi realizado em casa três vezes por semana, com um mínimo de um dia de repouso entre as sessões.

Exercícios: O programa consistia em três exercícios diferentes que visavam à extensão, à Flexão e à supinação/pronação da mão, adaptados dos princípios usados para Tendinopatia Patelar e de Aquiles. A carga de treinamento foi progressivamente aumentada com o uso de faixas elásticas com resistência variável:

• Semana 1: 3 séries de 15 repetições máximas (RM) para cada exercício.
• Semanas 2-3: 3 séries de 12 RM.
• Semanas 4-5: 3 séries de 10 RM.
• Semanas 6-8: 3 séries de 8 RM.
• Após a semana 8: 3 séries de 6 RM.

Todos os exercícios foram realizados lentamente, com três a quatro segundos em cada direção (fases concêntrica e excêntrica). Foram dados dois minutos de repouso entre cada série.

Os pacientes foram instruídos de que a dor de até 5 de 10 na NRS era aceitável durante e após a HSR, se diminuísse logo após o exercício ou se a carga fosse ajustada. Eles também foram aconselhados a evitar outras atividades ou exercícios que aumentassem a dor acima desse nível. Um diário de treinamento foi usado para acompanhar a progressão. Uma visita de controle com um fisioterapeuta na semana 4 garantiu o desempenho e a progressão corretos do exercício.

Resultados

Uma amostra total de 58 participantes foi analisada, com 21 participantes no grupo CSI, 17 no grupo de agulhamento a seco e 20 no grupo de agulhamento com placebo. Na linha de base, os grupos eram iguais, de acordo com os autores, com relação a dados demográficos, duração dos sintomas, níveis de atividade e medidas de resultados primários e secundários. 

As comparações dentro do grupo mostraram que todos os grupos melhoraram em todos os resultados relatados pelos pacientes (DASH, QuickDASH, NRS) após 12, 26 e 52 semanas. A força de preensão livre de dor melhorou da linha de base para 12 semanas em todos os grupos, e a hipervascularização diminuiu acentuadamente no grupo CSI, mas não nos grupos PN e TN.

Os efeitos entre os grupos não revelaram diferenças gerais significativas nas melhorias da DASH em 12 ou 26 semanas. Em 52 semanas, a comparação geral ainda não alcançou a significância estatística (p=,0581), mas as análises em pares (Tabela 2) mostraram que o grupo CSI teve escores DASH significativamente mais altos (piores) em comparação com o grupo PN (p=,0176).

Resultados secundários

O QuickDASH em 52 semanas demonstrou o mesmo padrão que o DASH, com pontuações significativamente piores no grupo CSI em comparação com o PN (p=.0427).

Com relação à dor (NRS), não foram observadas diferenças entre os grupos em 12 ou 26 semanas. Em 52 semanas, o grupo CSI relatou mais dor do que o grupo DOR (p = 0,0259), embora o teste geral em todos os três grupos não tenha sido significativo. Isso sugere que o efeito a longo prazo da CSI pode ser prejudicial em comparação com a HSR mais placebo.

Foram observados benefícios de curto prazo no grupo CSI em 12 semanas, com força de preensão significativamente maior em comparação com a PN (p = 0,0466), juntamente com uma redução acentuada na hipervascularização. No entanto, essas mudanças estruturais e de força não se traduziram em benefício clínico sustentado.

Os autores também analisaram a área sob a curva (AUC) para DASH em todos os pontos de tempo (linha de base, 12, 26, 52 semanas) e não encontraram diferenças gerais entre os grupos. Isso explica por que eles enfatizam a semelhança geral entre os grupos, apesar dos efeitos de 52 semanas em pares. É importante ressaltar que a piora observada no grupo CSI não foi apenas estatisticamente significativa, mas também clinicamente significativa (≥ limiares do CMID).

Em resumo, todos os participantes melhoraram com a HSR para tendinopatia lateral do cotovelo, independentemente da intervenção adicional. A CSI, no entanto, foi associada a pior função e dor autorrelatadas a longo prazo.

Perguntas e reflexões

Devemos agora prescrever HSR para tendinopatia lateral do cotovelo para todos os pacientes? Este estudo apoia fortemente a ESTUDO como uma estratégia de primeira linha: ela produziu melhorias consistentes e clinicamente significativas em todos os resultados. No entanto, os pacientes com dor aguda ainda podem solicitar uma "solução rápida". Embora as injeções de corticosteróides possam reduzir a hipervascularização e proporcionar mudanças a curto prazo, este estudo demonstrou que a CSI piorou a dor e a função em 52 semanas. Os pacientes devem ser informados sobre esse risco ao considerar a CSI.

Todos os participantes melhoraram dentro dos grupos, reforçando o valor da HSR para a tendinopatia lateral do cotovelo. Ainda assim, o estudo não corrigiu as comparações múltiplasuma limitação reconhecida pelos autores. Isso significa que alguns resultados estatisticamente "positivos" em pares (por exemplo, força de preensão em 12 semanas) devem ser interpretados com cautela.

Outro ponto é a hipervascularização: apenas o grupo CSI apresentou uma clara redução, mas isso não se refletiu nos resultados funcionais. Isso destaca uma questão mais ampla - as alterações estruturais de imagem não necessariamente se alinham com os resultados relatados pelo paciente, e a funcionalidade pode ser mais importante do que a resolução da patologia.

A adesão ao programa de HSR foi excelente: os participantes concluíram 83% das sessões (269/324 em média). Isso é notável para um programa de carga pesada, sugerindo que a instrução e o monitoramento cuidadosos dos fisioterapeutas foram cruciais. Por outro lado, um estudo de viabilidade realizado por Sveinall et al. (2024) relataram apenas 32% de adesão à HSR não supervisionada, devido ao agravamento da dor. Isso ressalta que a HSR pode funcionar bem, mas somente se os pacientes forem apoiados e instruídos.

Fale comigo sobre nerdices

A randomizada foi estratificada por sexo e pontuação DASH de base. Os participantes, estatísticos, assistentes de pesquisa e fisioterapeutas foram cegados; somente os médicos do estudo conheciam as alocações. Ainda assim, o cegamento não foi perfeito: 52% dos participantes do CSI e 58% dos participantes da PN acertaram, mais do que os 33% esperados pelo acaso. Isso pode ter influenciado os resultados relatados pelos pacientes.

Embora os grupos tenham sido relatados como iguais na linha de base, o uso de medicamentos para dor foi desigual. Por exemplo, o uso de morfina foi de 23,8% no grupo CSI, mas apenas 5% no PN. O uso de AINES e acetaminofeno também foi maior na CSI. Esse desequilíbrio ameaça a Validade internaDOR: o uso de morfina pode alterar a forma como os participantes percebem ou relatam a dor, podendo mascarar ou aumentar os efeitos da intervenção. Embora a randomização tenha como objetivo equilibrar esses fatores, desequilíbrios casuais em estudos pequenos podem confundir os resultados.

Observei algumas contradições aparentes entre as comparações gerais e as comparações entre pares. Para esclarecer:

• Testes gerais (como ANOVA ou modelos mistos em todos os grupos) perguntam se todos os três grupos diferem entre si. Aqui, não foram encontradas diferenças gerais em 52 semanas para DASH, QuickDASH ou NRS.
• Testes em pares analisam contrastes específicos (CSI vs. PN, CSI vs. TN, TN vs. PN). Esses testes revelaram diferenças significativas, por exemplo, CSI vs. PN em 52 semanas.
• Essa discrepância ocorre porque os testes gerais têm menos poder para detectar diferenças de grupos isolados e porque os testes de pares múltiplos aumentam o risco de erro do tipo I. Os autores não fizeram ajustes para comparações múltiplas, o que complica ainda mais a interpretação.

O problema do relatório é que o texto às vezes enfatiza "nenhuma diferença", enquanto as tabelas mostram valores de p significativos em pares (por exemplo, CSI vs. força de preensão PN em 12 semanas, p=,0466). Sem esclarecer se foram feitos ajustes, isso pode ser enganoso. De acordo com o CONSORT, todos os resultados significativos devem ser relatados de forma transparente. Os autores reconheceram o risco de erro de tipo I inflado, mas deixaram o ajuste a cargo do leitor - não é a prática ideal.

Por fim, os próprios autores questionaram se a DASH é sensível o suficiente para essa condição. Eles observaram que o Patient-Rated Cotovelo De Tenista Evaluation teria sido uma ferramenta mais específica, mas faltava uma versão dinamarquesa validada. Essa limitação pode ter diminuído a capacidade de detectar diferenças sutis, mas reais, entre os grupos.

Mensagens para levar para casa

Para indivíduos com tendinopatia lateral do cotovelo, um programa de treinamento caseiro de Resistência Lenta Pesada (RLP) usando exercícios simples com faixa elástica parece ser eficaz para melhorar os sintomas e a função a curto e longo prazo. A adição de injeções de corticosteróides (CSI) ou agulhamento seco do tendão (TN) a esse programa de HSR não aumentou seus benefícios e, no caso dos CSIs, pareceu afetar negativamente os resultados relatados pelos pacientes a longo prazo. Portanto, o foco no treinamento de HSR, juntamente com boas instruções sobre os níveis de dor e a progressão, pode ser a abordagem mais benéfica.

Referência

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Efeitos do Treinamento de Resistência Lenta Pesada Combinado com Injeções de Corticosteroide ou Agulhamento do Tendão em Pacientes com Tendinopatia Lateral do Cotovelo: A 3-Arm Randomizada Double-Blinded Placebo-Estudo Controlado. Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.