Introdução

A tranquilização continua sendo uma das intervenções mais potentes, porém desafiadoras, no manejo da dor nas costas. Conforme destacado em uma recente revisão da Physiotutors, as expectativas dos pacientes em relação ao tratamento - particularmente em relação aos exercícios - influenciam significativamente a dor e os resultados funcionais, tanto a curto quanto a longo prazo. Evidências emergentes sugerem que a educação terapêutica e o cuidado colaborativo podem reformular crenças inúteis.

Muitos clínicos ainda têm dificuldades para tranquilizá-los de forma eficaz. As pressões de tempo, as prioridades conflitantes e as lacunas de comunicação muitas vezes deixam as preocupações centrais dos pacientes sem serem abordadas, corroendo a confiança terapêutica.

As pesquisas ressaltam o valor de combinar a garantia cognitiva (explicações claras e baseadas em evidências) com a garantia afetiva (empatia e construção de relacionamento) para capacitar os pacientes e promover o autogerenciamento. No entanto, a pergunta permanece: Como os clínicos podem refinar sua abordagem de tranquilização na prática cotidiana?

Este estudo qualitativo examina as sutilezas da tranquilização eficaz em Fisioterapia, fornecendo estratégias acionáveis para aumentar a confiança terapêutica e a recuperação do paciente.

Métodos

Este estudo analisou gravações em vídeo de 20 consultas iniciais de fisioterapia (10 terapeutas, 20 pacientes) coletadas em 2016 como parte de uma investigação maior sobre o treinamento em terapia funcional cognitiva (CFT). Doze terapeutas foram selecionados propositadamente para representar a diversidade em termos de gênero, idade, experiência clínica (4-14+ anos) e treinamento biopsicossocial de pós-graduação (0-12 dias).

Pacientes (idades entre 26 e 67 anos) com lombalgia crônica inespecífica (>3 meses) foram recrutados em dois departamentos de fisioterapia do Reino Unido. Os pacientes preencheram o Questionário de Triagem de Dor Musculoesquelética de Ørebro (ØMPSQ), o Questionário de Incapacidade Roland Morris (RMDQ), a Ferramenta de Triagem STarTBack e uma Escala de Classificação Numérica de Dor (NRS) de 0 a 10. As consultas duraram de 35 a 60 minutos e foram gravadas em vídeo com a presença de um pesquisador para gerenciar o equipamento. Sete pacientes inicialmente recrutados foram excluídos (1 recusou o registro, 4 resolveram os sintomas, 2 não compareceram), deixando 20 participantes (11 mulheres, 9 homens) para análise.

Este estudo empregou a análise de conversação (AC) como uma estrutura qualitativa para investigar como a garantia eficaz em fisioterapia é coconstruída durante as consultas clínicas.

As consultas gravadas em vídeo foram primeiro transcritas literalmente por transcritores profissionais para estabelecer um registro básico das interações. Em seguida, essas transcrições foram refinadas com o uso da notação Jeffersoniana detalhada, que preserva os recursos refinados da fala, incluindo pausas, entonação, sobreposições e prosódia, bem como comportamentos não verbais relevantes (por exemplo, olhar, gestos, postura) anotados no contexto. Esse nível de detalhamento foi essencial para entender não apenas o que foi dito, mas também como foi transmitido e recebido.

Orientada pelos princípios da CA, a análise se concentrou nas dimensões centrais da interação:

1. Tomada de turno - Como os participantes organizaram suas transições de discurso, incluindo interrupções, transferências suaves ou sobreposições competitivas, revelando a dinâmica de poder e o envolvimento.
2. Organização da sequência - Como cada enunciado levou ao próximo, especialmente como a garantia foi iniciada, desenvolvida e respondida em vários turnos.
3. Design do turno - As estratégias de fraseado, enquadramento e pragmatismo (por exemplo, cobertura, declarações enfáticas) usadas para dar garantias.
4. Escolha lexical - As seleções de palavras específicas (por exemplo, "normal" vs. "comum") e suas implicações para moldar as percepções dos pacientes.
5. Assimetria interacional - Como as funções institucionais (clínico vs. paciente) influenciaram a participação, por exemplo, quem controlava as mudanças de tópico ou os padrões de perguntas e respostas.
6. Coordenação não verbal - O alinhamento (ou desalinhamento) entre a fala e a linguagem corporal, como acenar com a cabeça ao afirmar a preocupação de um paciente.
7. Estrutura da consulta - O arco mais amplo do encontro, desde as aberturas (por exemplo, construção de relacionamento) até o encerramento (por exemplo, resumo das próximas etapas), e onde a garantia apareceu estrategicamente.

Dois pesquisadores analisaram independentemente as conversas para identificar os momentos de tranquilidade e, em seguida, compararam os resultados para minimizar o viés. Sua abordagem equilibrou cuidadosamente a observação natural dos padrões de interação com a consciência de como os antecedentes clínicos podem moldar as interpretações. Por meio desse processo, a análise identificou fatores evidentes e sutis que determinam se a garantia eficaz em fisioterapia é bem-sucedida ou não nos diálogos clínicos.

Resultados

Os resultados revelaram um espectro de garantias eficazes nas práticas de fisioterapia durante as consultas sobre dor nas costas, variando de abordagens colaborativas e centradas no paciente a interações menos bem-sucedidas e dominadas pelo terapeuta.

As garantias do fisioterapeuta não são direcionadas às preocupações do paciente

Pesquisas identificaram que os fisioterapeutas podem pressupor as principais preocupações dos pacientes, muitas vezes minimizando seus achados relatados. Exemplos literais incluem: "Não é... não é uma [coisa importante]" (fisioterapeuta discutindo os resultados da RM das costas). A análise de três outros casos revelou esse padrão consistente de minimizar os achados de imagem. Como os resultados dos exames de imagem frequentemente não se correlacionam com a dor ou com as limitações funcionais, esses casos sugerem que esses achados podem não ser a principal preocupação dos pacientes, mas os fisioterapeutas frequentemente fornecem informações não solicitadas sobre eles.

Os estudos também descobriram que alguns profissionais lutam para criar espaço para que os pacientes expressem suas crenças e preocupações. Quando os pacientes tentam redirecionar as conversas - por meio de sinais verbais como o hesitante "[Sim, isso é] - isso é" ou sinais não verbais como o desanimado "o↓yeaho" enquanto olham para baixo - os terapeutas podem perder essas oportunidades. Em um caso, quando um paciente esclareceu que voltar ao trabalho - e não os resultados do exame - era sua principal preocupação, o fisioterapeuta respondeu com uma garantia genérica: "Estou confiante... podemos ajudá-lo a fazer isso", em vez de explorar suas preocupações específicas.

Além disso, os terapeutas às vezes transmitem mensagens confusas. Um clínico inicialmente se envolveu com as preocupações de um paciente com relação à artrite ("Vamos dar uma olhada nisso"), mas depois contradisse isso ao chamar a artrite da coluna vertebral de universal ("todos nós temos alguma") e "um processo normal". As escolhas de linguagem também foram importantes - frases como "não parece horrível ou algo com que precisemos nos preocupar" introduziram alarme desnecessário por meio de termos como "horrível".

Desconfirmando os medos do paciente por meio de experimentos comportamentais

A interação clínica no Extrato 5 demonstra uma abordagem eficaz para gerenciar o medo de um paciente de se curvar para frente ("vou machucar as costas"). A fisioterapeuta começou explorando o movimento gradualmente, primeiro em uma posição sentada, enquanto fornecia feedback positivo: "Está tudo bem, não está?" Ao progredir para o movimento especificamente temido pelo paciente - curvar-se em pé, que ele associava a uma "distância" excessiva -, o terapeuta observou astutamente os sinais não verbais de ansiedade do paciente e criou espaço para discussão ao perguntar: "Você tem alguma preocupação com isso?"

Em seguida, a sessão passou para a modificação de crenças por meio de demonstrações físicas. Ao orientar o paciente em uma posição deitada de lado, sem carga, com os joelhos flexionados até o peito - uma posição de coluna vertebral totalmente flexionada que o paciente normalmente temia - e perguntar "Você sente alguma coisa?", o terapeuta criou uma poderosa contradição experiencial quando o paciente respondeu: "Não, na verdade é muito confortável". Essa demonstração concreta de que a flexão poderia ser livre de dor levou a um momento importante de reformulação, em que o terapeuta sugeriu que "o problema não é a flexão em si, mas como você se flexiona: 'é o processo de como você entra nessas posições'". A concordância significativa do paciente - "Sim, isso é... isso é muito do problema que eu tinha" - confirmou essa mudança de entendimento.

A intervenção culminou em uma aplicação prática, incorporando técnicas de respiração durante os movimentos de flexão para reduzir a proteção. O feedback imediato da paciente - "Muito melhor, na verdade" e "está melhor do que antes" - demonstrou uma progressão tangível, que o terapeuta reforçou por meio da validação reflexiva ("Concordo totalmente com você") em relação aos mecanismos de proteção.

Esse caso exemplifica como a combinação de exposição gradual, demonstração física de segurança, reformulação cognitiva e reforço positivo imediato proporciona uma tranquilização eficaz na fisioterapia, abordando os medos relacionados ao movimento. Isso ressalta que a tranquilidade na fisioterapia alcança seu maior impacto quando os pacientes descobrem a segurança por meio de suas próprias experiências de movimento, com o apoio de um terapeuta que orienta e valida sua progressão.

Perguntas e reflexões

Como os pesquisadores identificaram, parece haver um padrão em que os fisioterapeutas discutem sistematicamente os achados de imagem, mesmo quando os pacientes não os levantam como uma preocupação. Isso levanta questões sobre a suposição subjacente de que os pacientes estão excessivamente preocupados com os resultados dos exames de imagem. De fato, essas pressuposições podem levar a uma abordagem inadequada das preocupações reais dos pacientes, fazendo com que eles se sintam incompreendidos.

Portanto, devemos examinar essa tendência de fornecer aos pacientes uma educação genérica sobre exames de imagem. Por que isso ocorre? Uma possível explicação é a adoção de uma postura de especialista, induzindo uma relação vertical em que o terapeuta assume o papel de detentor do conhecimento que deve "educar" o paciente. Embora provavelmente inconsciente, essa dinâmica pode criar um desequilíbrio no relacionamento terapêutico, posicionando o paciente como um receptor passivo de conhecimento em vez de um participante ativo.

Em contraste, uma relação terapêutica horizontal estabelece igualdade entre o terapeuta e o paciente. Essa abordagem colaborativa permite que as soluções surjam naturalmente a partir das experiências vividas pelo paciente, com o terapeuta facilitando a exploração e oferecendo reenquadramento especializado quando necessário. Essa dinâmica aumenta a capacidade do terapeuta de realmente ouvir e abordar com precisão as preocupações do paciente.

O estudo de caso final exemplifica a tranquilização eficaz da Fisioterapia na prática, demonstrando essa interação terapêutica ideal. Por meio de experimentos comportamentais, como a exposição gradual a movimentos temidos, os pacientes desenvolvem uma autoconsciência crucial e se tornam participantes ativos em seus cuidados. Evidências indicam que os pacientes que se envolvem fisicamente com sua condição e a compreendem - com o apoio do reforço do terapeuta - experimentam uma tranquilidade mais significativa e, provavelmente, melhores resultados de recuperação.

Fale comigo sobre nerdices

Este estudo qualitativo adota uma abordagem não estatística para examinar as técnicas de tranquilização em fisioterapia. Embora incorpore escalas quantificáveis, como NPRS, ÖMPSQ e RMDQ, elas não são empregadas como medidas de resultado primário para inferir a eficácia clínica. Em vez disso, o estudo se concentra nas dimensões subjetivas das interações terapêuticas, levantando questões importantes sobre a natureza da evidência ao investigar fenômenos inerentemente qualitativos.

O desafio de estudar a experiência subjetiva

A pesquisa social apresenta desafios metodológicos únicos, pois as ferramentas estatísticas tradicionais geralmente são inadequadas para captar as nuances das percepções e experiências vividas pelos pacientes. Por definição, esses elementos resistem à quantificação, necessitando de paradigmas alternativos capazes de explorar a construção de significado nas interações sociais. A pesquisa qualitativa, portanto, surge como a estrutura mais adequada para abordar essas questões.

Análise de conversação e fundamentos etnometodológicos

Os autores empregam a Análise de Conversação (AC), uma metodologia profundamente influenciada pela filosofia fenomenológica e pela etnometodologia. Com base na tradição fenomenológica, esse paradigma reconhece que a realidade é construída subjetivamente por meio da interpretação individual e coletiva. A etnometodologia amplia essa perspectiva ao examinar como a ordem social é alcançada na prática por meio das interações cotidianas.

Os principais focos analíticos incluem:

• Dinâmica de tomada de turno no diálogo
• Comunicação não verbal (por exemplo, gestos, contato visual)
• Negociação de funções entre o clínico e o paciente

Nesse contexto, as relações terapêuticas não são predefinidas, mas são co-construídas ativamente por meio da interação momento a momento. Por exemplo, a garantia de um fisioterapeuta não é meramente "entregue", mas é moldada por trocas recíprocas, em que ambas as partes contribuem para definir o que constitui "progressão" ou "risco". Este estudo fornece suporte empírico para a perspectiva etnometodológica, demonstrando que as técnicas de tranquilização mais eficazes surgem das interações terapêuticas colaborativas. Essas interações são caracterizadas por: experimentação comportamental (exposição gradual ao movimento temido), comunicação igualitária e planejamento de tratamento cocriado por meio da identificação mútua dos fatores subjacentes que contribuem ou explicam a experiência de dor do paciente.

Rigor científico na pesquisa qualitativa

Embora o assunto do estudo não seja quantificável, seu rigor metodológico é mantido por meio de protocolos analíticos padronizados. A CA fornece uma estrutura sistemática para transcrever e interpretar interações, garantindo a reprodutibilidade, apesar da natureza inerentemente subjetiva dos dados. Ao aderir a esses princípios, o estudo produz percepções empiricamente fundamentadas sobre o processo de tranquilização, complementando a pesquisa quantitativa focada em resultados.

Mensagens para levar para casa

Este estudo redefine a garantia eficaz em fisioterapia como um processo co-construído, e não como uma intervenção fornecida pelo terapeuta.

1. Ouça antes de educar

• As principais preocupações dos pacientes (por exemplo, voltar ao trabalho) podem ser diferentes das áreas de foco clínico (por exemplo, achados da RM). Primeiro, explore a perspectiva deles antes de oferecer garantias genéricas.

2. Substituir a comunicação vertical pela horizontal

• Evite monólogos conduzidos por especialistas sobre exames/biomecânica. Em vez disso, use:
  • Perguntas abertas: "O que mais preocupa você?"
  • Experimentos de comportamento: Exposição gradual aos movimentos temidos para refutar os medos experimentalmente.
  • Tomada de decisão compartilhada: Co-criar planos de tratamento, alinhando-os às prioridades do paciente.

3. Questões de idioma

Evite minimizar frases ("Não é horrível") ou mensagens confusas. Em vez disso:

• Validar: "Ouvi dizer que isso está limitando sua vida diária - vamos trabalhar nisso."
• Reformular: "Seu exame mostra alterações normais; vamos nos concentrar no que seu corpo pode fazer."

4. Use pistas não verbais

• A hesitação, os gestos ou o tom dos pacientes geralmente revelam medos não expressos. Faça uma pausa e investigue: "Você parecia inseguro quando tentamos esse movimento - pode me dizer mais?"

Conclusão: A segurança não é algo que se dá - é algo que se constrói em conjunto por meio do diálogo, da experimentação e de metas compartilhadas.

Referência

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G. (2019). Como os fisioterapeutas solicitam e exploram as preocupações dos pacientes em consultas sobre dor nas costas: uma abordagem analítica de conversação. Fisioterapia Theory and Practice, 37(6), 693-709.