Introdução

Os pacientes com hipermobilidade articular e queixas musculoesqueléticas podem ser classificados como portadores de transtorno do espectro da hipermobilidade (HSD). Há relatos de que pelo menos quatro em cada cinco pacientes com HSD apresentam dor crônica e instabilidade no ombro. Eles apresentam sintomas de subluxação, deslocamento e dor ou relatam a sensação de que o ombro está cedendo. Os sintomas mais sutis de cedência e subluxações às vezes são difíceis de diagnosticar em comparação com uma luxação que é avaliada por radiografia e obviamente precisa de uma redução. As formas mais sutis de instabilidade do ombro são avaliadas por meio de vários testes clínicos. De acordo com os autores, a instabilidade do ombro pode ser classificada como anterior, multidirecional, hipermobilidade localizada do ombro ou hipermobilidade generalizada da articulação. Acredita-se que um número maior de diagnósticos e testes positivos pode levar a uma maior complexidade. Espera-se que um paciente com instabilidade ou frouxidão em todas as direções tenha maiores deficiências em comparação com um paciente com instabilidade ou frouxidão em uma única direção. Mas será que uma maior complexidade está relacionada a um maior comprometimento? Este estudo tentou descobrir isso em uma população de pacientes com transtorno do espectro da hipermobilidade.

Métodos

Este estudo foi uma análise secundária de dados transversais obtidos de um ECR realizado por Liaghat et al em 2022, que revisamos recentemente. Os pacientes foram recrutados em várias clínicas médicas e de fisioterapia na atenção primária da Dinamarca e foram examinados por um dos quatro fisioterapeutas cegos. Os participantes eram elegíveis para inclusão quando tinham entre 18 e 65 anos de idade e atendiam aos seguintes critérios de inclusão:

• HSD generalizada (G-HSD), definida usando um ponto de corte do escore de Beighton ≥ 5/9 para mulheres até a idade de 50 anos e ≥ 4/9 para aquelas com mais de 50 anos e todos os homens sem pontos de corte específicos para a idade, ou HSD histórica (H-HSD) se o escore de Beighton estivesse 1 ponto abaixo do ponto de corte específico para a idade e o sexo e o 5PQ fosse positivo (≥ 2/5 respostas positivas). A pontuação de Beighton

E

• Presença de uma ou mais das seguintes manifestações musculoesqueléticas sintomáticas autorrelatadas (sim/não):
  • Dor em pelo menos um ombro por pelo menos três meses.
  • Luxações articulares recorrentes ou instabilidade articular sem histórico de trauma relatado, definidas como (a) no mínimo três luxações atraumáticas no mesmo ombro, (b) no mínimo duas luxações atraumáticas em duas articulações diferentes (no mínimo uma no ombro) ocorrendo em momentos diferentes, e/ou (c) confirmação médica de instabilidade articular em pelo menos duas articulações (no mínimo uma no ombro).

Após a inclusão, foi realizada uma avaliação física na qual esses indivíduos foram avaliados por meio do preenchimento do Western Ontario Shoulder Index (WOSI), da classificação da dor na Numeric Pain Rating Scale (NPRS) e de 10 testes clínicos do ombro:

1. Apreensão anterior
2. Realocação anterior
3. Teste surpresa
4. Sinal do sulco
5. Teste de carga e deslocamento na direção anterior
6. Teste de carga e deslocamento na direção posterior
7. Teste Gagey
8. Teste de rotação externa Rotes Querol:
9. Teste de hipermobilidade de flexão do ombro
10. Teste de hipermobilidade de rotação do ombro

O arquivo suplementar 3, acessível aqui, explica os testes mencionados acima e os critérios correspondentes para serem classificados como positivos ou negativos.

Os participantes foram divididos nos três possíveis diagnósticos clínicos de ombro predefinidos a seguir, usando os dez testes clínicos de ombro.

1. Instabilidade anterior, se o participante tiver um Teste de Apreensão Anterior positivo e pelo menos um teste positivo do Teste de Recolocação Anterior e/ou do Teste de Surpresa.
2. Instabilidade multidirecional, se o participante tiver um sinal de sulco positivo e pelo menos um teste de carga e deslocamento positivo na direção posterior e/ou anterior.
3. Hipermobilidade localizada do ombro, se o participante tiver pelo menos um teste clínico positivo para hipermobilidade do ombro, incluindo Gagey, Teste de Rotação Externa Rotes-Querol, Teste de Hipermobilidade de Flexão do Ombro e Teste de Hipermobilidade de Rotação do Ombro.

Resultados

No total, foram inscritos 100 participantes com idade média de 37 anos, dos quais 54 preencheram os critérios para instabilidade anterior do ombro, 78 para instabilidade multidirecional do ombro, 90 para hipermobilidade localizada do ombro e 4 participantes foram negativos em todos os 10 testes de ombro. Isso resultou em 18 participantes sem nenhum ou com 1 diagnóstico, 38 com 2 diagnósticos e 44 com 3 diagnósticos.

Então, uma maior complexidade está relacionada a um maior comprometimento? Parece que não. Em comparação com o fato de não ter nenhum ou apenas um diagnóstico clínico de ombro, não houve diferença no nível funcional entre ter nenhum dos dois (diferença no WOSI: 68,8 IC 95% -139,8, 277,4) nem três (diferença no WOSI: 20,7 IC 95% -183,3, 224,6) diagnósticos clínicos de ombro.

O número de testes positivos não estava relacionado à função e à qualidade de vida (com base no questionário WOSI), nem aos níveis de dor (NPRS).

Perguntas e reflexões

Então, uma maior complexidade está relacionada a um maior comprometimento? Este estudo constatou que isso não está relacionado. Portanto, quando um paciente com uma patologia complexa do ombro o procura, você não precisa esperar muito mais deficiências ou incapacidades físicas do que esperaria de um paciente com uma patologia menos complexa.

Esse estudo examinou a instabilidade anterior e multidirecional do ombro, a hipermobilidade localizada do ombro ou a hipermobilidade generalizada da articulação, mas não mencionou a instabilidade posterior do ombro. É uma condição mais rara do que a instabilidade anterior do ombro, mas existe. Além disso, os autores reconhecem que há uma falta de consenso sobre a instabilidade multidirecional do ombro e que ela raramente é descrita. No entanto, eles a incluem como um dos possíveis diagnósticos, e os critérios que essa condição deve preencher podem ser questionados devido à falta de consenso relatada.

Todos os participantes foram submetidos a 10 testes clínicos de ombro, conforme descrito anteriormente. Os critérios para classificar um teste como positivo estão descritos no arquivo suplementar, que pode ser acessado pelo link mencionado acima. No entanto, se um participante não conseguisse realizar o teste como pretendido devido à dor ou a outros sintomas, o teste era classificado como negativo. Acho isso um pouco estranho porque você esperaria um teste negativo apenas na ausência dos achados pretendidos. Isso pode ter causado um número maior de testes negativos e pode representar um problema na interpretação desses resultados. Quando um paciente, por exemplo, tem um alto nível de apreensão no teste de apreensão e não tem permissão para realizar o teste conforme descrito, isso significaria que, nesse caso, o teste seria classificado como negativo, o que obviamente não é o caso!

Fale comigo sobre nerdices

Maior complexidade relacionada a maior comprometimento não é o caso, pelo menos em pacientes com ombro com HSD. Embora esses dados tenham sido obtidos de outro estudo RCT, um plano de análise estatística para essa análise transversal foi pré-registrado. Isso aumenta a transparência e a exatidão, mas também evita o viés de descoberta positiva. Outro ponto positivo é que o estudo previu uma padronização dos procedimentos de exame. Ao examinar os indivíduos por um dos quatro fisioterapeutas treinados. Isso garantiu que, embora os participantes tenham sido recrutados em diferentes centros e atendidos por diferentes fisioterapeutas, podemos presumir que os resultados obtidos tiveram alta confiabilidade entre os médicos.
Uma nota lateral relevante pode ser colocada no seguinte. A amostra consistiu em mais mulheres do que homens (79% mulheres) e, portanto, esses resultados não devem ser extrapolados para os homens.

Mensagens para levar para casa

Uma maior complexidade relacionada a um maior comprometimento não parece provável em distúrbios de hipermobilidade do ombro. Não houve diferença na função e na qualidade de vida, nem nos níveis de dor entre os indivíduos que apresentavam um quadro clínico mais complexo (múltiplos diagnósticos de ombro) em comparação com os pacientes menos complexos. Não houve relação entre ter vários testes clínicos positivos no ombro e a capacidade funcional, a qualidade de vida e a dor.

Referência

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. The association between number of shoulder diagnoses and positive clinical tests with self-reported function and pain: Um estudo transversal de pacientes com articulações hipermóveis e queixas no ombro. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub ahead of print. PMID: 35944447.