Introdução

A hipermobilidade articular é vantajosa em esportes de arremesso em que é necessária alta flexibilidade. No entanto, os pacientes com transtorno do espectro da hipermobilidade correm um risco maior de desenvolver sintomas no ombro em algum momento da vida. Alguns estudos anteriores descobriram que os exercícios são benéficos para aumentar a força e a rigidez do tendão ao redor da articulação do ombro, mas não há recomendações específicas de exercícios. Em um estudo anterior, o fortalecimento de alta carga do ombro foi considerado viável e seguro para pessoas com HSD e sintomas de ombro de longa duração. Mas para descobrir se o fortalecimento de alta carga em ombros hipermóveis era capaz de melhorar a função do ombro relatada pelo próprio usuário, foi criado este ECR!

Métodos

Nesse estudo, um programa de fortalecimento de baixa carga foi comparado a um programa de fortalecimento de alta carga para o funcionamento autorrelatado em pacientes com transtorno do espectro da hipermobilidade (HSD). Isso foi definido como

• O HSD generalizado (G-HSD) é definido usando uma pontuação de corte de Beighton ≥ 5/9 para mulheres até a idade de 50 anos e ≥ 4/9 para aquelas com mais de 50 anos e todos os homens, OU
• HSD histórico (H-HSD) se o escore de Beighton estiver 1 ponto abaixo do ponto de corte específico para idade e sexo e o 5PQ for positivo (≥ 2/5 respostas positivas)

Além disso, os participantes precisavam apresentar pelo menos um dos seguintes sintomas:

• Dor musculoesquelética em pelo menos um ombro por pelo menos 3 meses.
• Luxações articulares recorrentes ou instabilidade articular sem histórico de trauma relatado são definidas como (a) no mínimo três luxações atraumáticas no mesmo ombro, (b) no mínimo duas luxações atraumáticas em duas articulações diferentes (no mínimo uma no ombro) ocorrendo em momentos diferentes, e/ou (c) confirmação médica de instabilidade articular em pelo menos duas articulações (no mínimo uma no ombro).

Os participantes do grupo de alta carga receberam 5 exercícios para realizar 2 vezes por semana sob supervisão e 1 vez por semana em casa. Os exercícios foram realizados com halteres de até 15 kg, com cargas ajustadas individualmente. Os exercícios nas primeiras 3 semanas foram realizados em uma carga crescente de 50% a 70%, até 90% de 10RM. Depois disso, a partir das semanas 4-9, as cargas foram aumentadas para 10RM e, nas semanas 10-15, as séries foram realizadas com cargas de 8RM. Na imagem abaixo, você pode ver a descrição detalhada do programa de fortalecimento de alta carga. Os exercícios realizados foram os seguintes: Rotação externa lateral em posição neutra, abdução horizontal em decúbito ventral, rotação externa em decúbito ventral a 90° de abdução do ombro, protração escapular supina e escápula sentada.

No grupo de fortalecimento com baixa carga, a intenção era imitar a prática de tratamento padrão na Dinamarca. Aqui o autotreinamento é prescrito regularmente 3 vezes por semana. No estudo, os exercícios foram apresentados aos pacientes e eles foram supervisionados nas semanas 5 e 11, quando os novos exercícios foram realizados. O programa incluía nove exercícios para os ombros:

• Fase 1 (isométrica), correção da postura;
• fase 2 (isométrica), abdução do ombro, rotação interna e externa do ombro com 90° de flexão na articulação do cotovelo contra uma parede e sustentação de peso dos ombros em pé contra uma mesa;
• fase 3 (dinâmica com um Theraband amarelo), abdução do ombro, rotação interna e externa do ombro com 90° de flexão na articulação do cotovelo e ajoelhamento em quatro pontos com elevação de um braço.

O resultado primário foi o Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), que é uma medida autorrelatada da função do ombro. Isso foi medido em curto prazo, após dezesseis semanas. O questionário consiste em 21 perguntas classificadas em uma escala de 0 a 100, em que 0 representa a ausência de limitações no ombro. A adesão ao programa de exercícios foi medida. Quando menos de 32 das 48 sessões de exercícios foram concluídas, o participante foi classificado como não aderente.

Resultados

Cem participantes foram designados aleatoriamente para um dos dois programas de fortalecimento e os dados de 93 estavam disponíveis em 16 semanas. Setenta e nove por cento dos participantes eram mulheres e a idade média da amostra era de 37,8 anos. Seu escore médio de Beighton foi de 5,8. No total, 48 sessões de exercícios deveriam ser acompanhadas e 67 pacientes foram classificados como aderentes (34 e 33 nos grupos de alta e baixa carga, respectivamente).

A análise primária revelou que o fortalecimento de alta carga em ombros hipermóveis levou a maiores melhorias na função do ombro em comparação com o programa de baixa carga. A diferença média foi de -174,5 pontos (ajustada para o escore WOSI de linha de base, idade, sexo e agrupamento em torno da clínica de fisioterapia), o que está abaixo da diferença mínima importante. Quando a análise por protocolo foi feita, a diferença média entre os dois grupos foi de -250,7 pontos. Essas conclusões foram apoiadas por análises de sensibilidade, perguntas e reflexões.

Quando os resultados clinicamente relevantes foram avaliados, foi relatado que quase ⅔ dos pacientes no programa de alta carga alcançaram um resultado relevante, em comparação com aproximadamente metade dos pacientes no grupo de baixa carga. Uma mudança de pelo menos 252 pontos no WOSI foi definida como um resultado clinicamente relevante. O número ajustado necessário para tratar foi de 3, com um intervalo de confiança estreito variando entre 2 e 7 pacientes.

Perguntas e reflexões

Ao usar o questionário WOSI, este estudo utilizou um questionário responsivo e válido que é sensível a mudanças e tem uma alta confiabilidade de teste-reteste. Foi relatado que a diferença mínima importante variava entre 10,4% e 14%, ou seja, entre 218,4 e 294 pontos. A análise por protocolo revelou uma melhora média de 250,7 pontos, que está entre os valores relatados anteriormente. Infelizmente, a análise da intenção de tratar não atingiu a diferença mínima importante. Discutimos esse assunto em "Talk Nerdy to Me".

Você está familiarizado com a ideia de usar exercícios de baixa carga para ombros de pessoas com ombros hipermóveis/instáveis no início? Você tem medo de que esses pacientes possam deslocar os ombros com mais facilidade durante exercícios pesados? Isso não é surpreendente, pois ainda há incerteza sobre a segurança e a eficácia dos exercícios de alta carga para o ombro em distúrbios de hipermobilidade. De fato, algumas diretrizes recomendam o não fortalecimento com cargas elevadas! Em 2020, Liaghat et al. desafiaram essa recomendação e descobriram que o fortalecimento de alta carga em ombros hipermóveis é seguro e viável em seu estudo de viabilidade. Este estudo acrescenta mais evidências para ignorar a recomendação contra o fortalecimento de alta carga em ombros hipermóveis. Felizmente, os eventos adversos relatados foram todos leves. Ocorreram mais eventos adversos no grupo de fortalecimento de alta carga, como dor muscular e dor de cabeça. Portanto, não há problemas reais. Em ambos os grupos, uma minoria apresentou uma nova subluxação ou luxação: Ocorreram 3 subluxações no grupo de baixa carga, uma no grupo de alta carga e 1 luxação no grupo de alta carga. Por incrível que pareça, esses eventos adversos foram agrupados em eventos adversos menores. Os chamados eventos adversos importantes abrangem morte, eventos com risco de vida, incapacidade e danos permanentes. No entanto, para um paciente com ombros hipermóveis, uma redeslocação pareceria uma grande preocupação em minha opinião.

Pessoalmente, eu não chamaria a hipermobilidade do ombro de bicho-papão. No entanto, para evitar sintomas no ombro decorrentes de altas cargas no ombro ao passar por uma faixa hipermóvel, acho que é fundamental maximizar o controle sobre essa faixa. Exercícios de fortalecimento de alta carga, como os estudados aqui, podem ser úteis para melhorar a função dos músculos estabilizadores que circundam a articulação do ombro.

Fale comigo sobre nerdices

O participante foi classificado como não aderente quando menos de 32 das 48 sessões foram concluídas. De fato, trinta e três participantes não concluíram pelo menos 32 sessões. O programa era muito pesado a ponto de um terço dos participantes não conseguir concluir mais de dois terços do programa de exercícios? Ou podemos inverter a situação: seria suficiente concluir menos do que o número predefinido de 48 sessões? A análise de sensibilidade levou em conta ambos. Na análise de intenção de tratamento, todos os participantes randomizados foram acompanhados. Essa análise revelou que a melhoria média entre os grupos no WOSI foi de -198,7 pontos. Na análise por protocolo, em que apenas aqueles que seguiram o estudo completo (os aderentes) foram analisados, a diferença média entre os grupos no WOSI foi de -250,7. É muito lógico que, no último caso, tenha sido encontrada uma diferença maior entre os grupos. Um motivo comum para a desistência é que as pessoas não estão melhorando. Os participantes aderentes são provavelmente aqueles que observam melhorias em seus sintomas e estão ou se tornam motivados a concluir o programa. Quando observamos a análise mais crítica - a análise de intenção de tratar, em que os valores da linha de base são levados adiante com base no pressuposto de que os participantes que desistiram provavelmente retornarão à situação da linha de base - vemos que a mudança entre os grupos não atingiu a diferença mínima importante. Então, o programa de fortalecimento de alta carga é realmente superior ao de baixa carga? Pelo menos não no acompanhamento de curto prazo de 16 semanas. No entanto, podemos extrair algumas lições para a prática clínica, onde trabalhamos em ambientes não tão estritamente controlados como nos RCTs. Quando o paciente adere às sessões de exercícios, você pode esperar melhorias maiores com o programa de fortalecimento de alta carga, conforme derivado da análise por protocolo.

O cálculo da potência foi baseado nos resultados do estudo de viabilidade realizado em 2020. Dessa forma, os autores puderam usar dados representáveis para garantir que fosse feito um bom cálculo do tamanho da amostra. Além disso, o artigo foi publicado com acesso aberto e com um protocolo e um plano de análise estatística bem detalhados. Ao examinar esses arquivos, eles planejaram publicar gráficos que não constam do documento final.

Os autores merecem um grande aplauso pelo uso do Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), que não existe em muitos estudos de exercícios clínicos. Essa é uma maneira de garantir a transparência e melhorar a interpretação dos estudos, de modo que as intervenções de exercícios eficazes possam ser implementadas mais facilmente na prática clínica.

Mensagens para levar para casa

Parece que o fortalecimento de alta carga em ombros hipermóveis levou a uma melhora maior na função do ombro. No entanto, a diferença média não atingiu a diferença mínima importante. Esses resultados foram obtidos em uma amostra composta principalmente por mulheres (79%), portanto, a generalização para homens é limitada. Aqueles que seguiram o protocolo predefinido obtiveram maiores melhorias com o protocolo de fortalecimento de alta carga. Ocorreram poucos eventos adversos (dor de cabeça e dor muscular) nesse estudo. Apenas um paciente teve um evento de subluxação no grupo de fortalecimento de alta carga em comparação com três no grupo de baixa carga. Um paciente no grupo de fortalecimento de alta carga deslocou o ombro, em comparação com nenhum no grupo de baixa carga.

Conteúdo útil

Referência

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Short-term effectiveness of high-load compared with low-load strengthening exercise on self-reported function in patients with hypermobile shoulders: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub ahead of print. PMID: 35649707.