Introdução

Este artigo segue a publicação da semana passada. Enquanto o artigo anterior explorou os fundamentos biológicos e mecânicos da adaptação do tendão, o presente documento muda o foco para as implicações clínicas. Especificidade, ele apresenta um ensaio clínico controlado que investiga o exercício de alta carga para a readaptação do tendão. exercício de alta carga para readaptação do tendão. readaptação do tendão.

Para revisitar brevemente os conceitos-chave do artigo anterior, os tendões não são estruturas inertes; ao contrário, são tecidos biologicamente ativos nos quais mecanismos mecânicos e celulares complexos interagem para apoiar a regeneração. Entre os principais reguladores envolvidos na adaptação do tendão estão os fatores de transcrição Scleraxis (Scx) e Mohawk (Mkx)que desempenham funções cruciais na síntese de colágeno tipo I (fibrilogênese) e na maturação do tendão, respectivamente. No entanto, a ativação desses fatores de transcrição é dependente da carga.

No contexto da lesão do tendão, as propriedades mecânicas alteradas podem impedir a transmissão adequada da carga para a porção degenerativa do tecido. Esse fenômeno, conhecido como proteção contra estresse FATORES QUE AUMENTAM A DOR INCLUEM O TRABALHO EM MESAS BAIXAS EM UMA POSTURA CURVADA POR MAIS DE MINUTOS. Dor Incluem O Estresse O Trabalho Em Mesas Baixas Em Uma Postura Curvada Por Mais de Minutos.ocorre porque as regiões mais saudáveis e rígidas do tendão absorvem uma quantidade desproporcional da carga, enquanto as áreas mais complacentes e degenerativas permanecem relativamente sem carga. Como resultado, a estimulação mecânica insuficiente da porção lesionada contribui para a formação de cicatrizes e para a desorganização da matriz extracelular.

Evidências emergentes sugerem que protocolos de exercícios cuidadosamente elaborados - especialmente aqueles que aproveitam as propriedades viscoelásticas do tecido do tendão - podem ajudar a superar esse efeito de proteção contra o estresse. Ao otimizar a aplicação de carga, pode ser possível estimular a região degenerativa, promovendo, assim, a reorganização da matriz e a recuperação funcional.

Métodos

Este estudo foi um ensaio controlado, simples e cego, com avaliador, envolvendo um programa de intervenção de 12 semanas. O estudo consistiu em um estudo de três braços em grupos paralelos, com os participantes alocados em um dos três grupos de intervenção.

A pré-triagem foi realizada por profissionais médicos e incluiu uma avaliação clínica abrangente e um diagnóstico formal. Além da avaliação pós-intervenção, uma avaliação de acompanhamento foi realizada on-line seis meses após a conclusão do programa.

Critérios de inclusão

• Participantes do sexo masculino
• De 20 a 55 anos de idade
• Tendinopatia crônica de aquiles com duração de mais de 3 meses

Diagnóstico confirmado por:

• Ultrassom (mostrando pelo menos áreas hipoecogênicas discretas no tendão)
• Avaliação clínica por um médico
• Pontuação VISA-A < 80, indicando pelo menos gravidade moderada dos sintomas

Se os sintomas fossem bilaterais, a perna mais grave (menor pontuação VISA-A e maior dor) era selecionada. 

Critérios de exclusão

• Injeção de corticosteroide no tendão de Aquiles nos últimos 12 meses.
• Uso de antibióticos (por exemplo, fluoroquinolonas como ciprofloxacina, levofloxacina) nos últimos 12 meses.
• Cirurgia anterior na perna.
• Ruptura de tendão ou sinais de ruptura parcial.
• Doenças inflamatórias sistêmicas (por exemplo, artrite reumatoide, diabetes).
• Espondiloartropatias (por exemplo, espondilite anquilosante).

Alocação e cegamento 

Quarenta e oito participantes elegíveis foram inscritos e concluíram todas as avaliações de linha de base (PRE T1-T3) antes da alocação do grupo. A sequência de alocação foi gerada e mantida em sigilo por um pesquisador (G.R.) e permaneceu oculta para todos os outros indivíduos envolvidos na inscrição, avaliação, supervisão e análise de dados. Somente após a conclusão das medições da linha de base é que o avaliador foi informado sobre a designação do grupo do participante. Todas as avaliações foram padronizadas, as hipóteses do estudo não foram divulgadas e os dados foram coletados e analisados de forma anônima, sem informações de alocação, garantindo o cegamento durante o processamento e a análise dos dados.

Intervenção

Durante o período de intervenção, o acompanhamento e a supervisão foram realizados nas semanas 1, 2, 4, 8 e 11 por telefone e/ou e-mail para garantir a adesão ao protocolo. Os participantes receberam um diário de treinamento para documentar a frequência, a carga e a progressão do treinamento. Os níveis diários de dor foram registrados por meio de uma escala de classificação numérica (NRS). A frequência e o conteúdo das sessões de fisioterapia também foram documentados. Além disso, os níveis gerais de atividade física foram rastreados por meio do diário.

Os participantes foram autorizados a manter suas rotinas habituais de treinamento físico, com uma restrição: a dor deveria permanecer abaixo de 3/10 na NRS durante o exercício e por 24 horas depois. Nenhum treinamento de força adicional visando especificamente os flexores plantares foi permitido durante o período de intervenção.

Grupo de terapia passiva: 

Os participantes do grupo de terapia passiva receberam 12 sessões de tratamento passivo. Nenhum exercício envolvendo flexão plantar ou fortalecimento ativo foi realizado durante o período de intervenção.

Grupo Alfredson: 

A intervenção prescrita seguiu um protocolo de elevação excêntrica do calcanhar realizada unilateralmente em um degrau, com uma fase excêntrica de 3 segundos.

Os participantes realizaram duas sessões por dia. Cada sessão consistiu em:

• 3 séries de 15 repetições com o joelho estendido
• Seguido de 3 séries de 15 repetições com o joelho flexionado
• Foi observado um período de repouso de 1 minuto entre as séries.

A progressão da carga externa era opcional e consistia em incrementos semanais de 5 kg, quando tolerada.

Grupo de alta carga: 

Os participantes do grupo exercício de alta carga para tendões receberam um dispositivo de sling individualizado e equipado com feedback para treinamento em casa.

Para a configuração do exercício, os participantes foram instruídos a se sentar no chão com os joelhos estendidos e o antepé posicionado em uma placa para os pés. O dispositivo foi configurado para permitir a contração isométrica máxima a 90° de flexão do tornozelo.

Como aquecimento, os participantes realizaram 3 séries de contrações isométricas de 3 segundos, cada uma seguida de 1 minuto de repouso.

Para determinar a carga de treinamento, foram registradas cinco contrações voluntárias máximas (MVCs). A intensidade de treinamento prescrita foi definida em 90% do valor médio das cinco MVCs.

O principal protocolo de exercícios consistiu em:

• Contrações isométricas de 3 segundos a 90% da MVC
• 3 segundos de repouso entre as repetições
• Cinco séries de quatro repetições
• Repouso de 1 minuto entre as séries

O treinamento foi realizado quatro vezes por semana durante 12 semanas. A progressão de carga foi definida em 5% da carga de treinamento individual por semana.

Para os grupos Alfredson e de alta carga, nenhuma progressão de carga foi permitida durante as duas primeiras semanas da intervenção. Depois disso, a progressão foi permitida somente se a dor durante o exercício permanecesse abaixo de 6/10 na escala de classificação numérica e a classificação individual de percepção de esforço (RPE) fosse abaixo de 3/10.

A redução da carga era recomendada se a dor excedesse 5/10 ou se a RPE fosse maior que 5/10. Quando a redução da carga externa não era viável, o número de repetições, séries ou frequência de treinamento era ajustado de acordo.

A taxa de desistência chegou a 8,33%, e os participantes foram realocados da seguinte forma: Grupo de terapia passiva (n=14), grupo Alfredson (n=15) e grupo de alta carga (n=15).

Resultados primários

Propriedades mecânicas e de materiais

A rigidez, a área da seção transversal (CSA) e o módulo de Young foram avaliados por meio de dinamometria, eletromiografia (EMG), ultrassonografia e RM. 

Medição da rigidez do tendão

A Rigidez do Tornozelo foi avaliada usando um dinamômetro isocinético com os participantes sentados, o tornozelo fixado em uma posição neutra (90°), o joelho estendido, o quadril flexionado (~110°) e a pelve estabilizada. ACOMPANHAMENTO: Após um aquecimento padronizado que consistiu em contrações submáximas dos flexores plantares e 1-3 contrações voluntárias máximas (CVMs), os participantes realizaram cinco CVMs de 5 segundos em rampa com intervalos de repouso de 2 minutos para garantir a confiabilidade da medição, seguidas de 2-3 CVMs isométricos adicionais dos flexores plantares com períodos de repouso semelhantes e incentivo verbal padronizado. A rigidez do tendão foi calculada como a razão entre a força do tendão e o alongamento do tendão. A força do Tendão de Aquiles foi estimada dividindo o momento de flexão plantar pelo braço de alavanca do tendão (observação: os autores consideraram o papel do momento de resistência antagonista ao calcular a força do Tendão de Aquiles), que foi determinado usando o método de excursão do tendão, relacionando o deslocamento da junção miotendínea do gastrocnêmio medial, medido por meio de ultrassom modo B, à excursão angular da articulação do tornozelo. As alterações no comprimento do braço de alavanca durante a contração foram contabilizadas usando um fator corretivo nos cálculos.

A rigidez do tendão de Aquiles foi calculada como a inclinação da relação entre a força do tendão e o alongamento do tendão, usando dados coletados entre 50% e 100% da força máxima do tendão.

O módulo de Young, uma medida da rigidez intrínseca de um material, do Tendão de Aquiles foi calculado multiplicando a rigidez do tendão pela razão entre o comprimento de repouso do tendão e a área da seção transversal do tendão. 

Resultados clínicos

A gravidade clínica foi avaliada usando a pontuação VISA-A validada como uma medida de resultado relatada pelo paciente (PROM), avaliada na linha de base (PRE, presencial), pós-intervenção (POST, presencial) e no acompanhamento (on-line). Uma diferença mínima clinicamente importante (MCID) de 15 pontos foi considerada clinicamente significativa. Além disso, a dor foi monitorada por meio de uma escala de classificação numérica (NRS, 0-10) diária registrada em um diário do paciente. Os valores de dor da linha de base foram calculados como a média dos primeiros 14 dias após a avaliação inicial, enquanto os valores pós-intervenção foram derivados da média dos últimos 14 dias do período de intervenção.

Resultados secundários

Propriedades funcionais 

As propriedades funcionais foram avaliadas com o Counter Movimento Jump (CMJ) e o Drop Jump (DJ). Depois de um aquecimento padronizado de até 12 saltos de intensidade baixa a moderada, os participantes realizaram cinco saltos máximos CMJ e cinco saltos de queda DJ, descalços, com as mãos nos quadris e repouso de 1 minuto entre as tentativas. Os saltos de queda foram executados de uma caixa de 15 cm. As forças de reação do solo foram registradas para determinar a altura do salto, calculadas usando o método de impulso-momento para o CMJ e o método de tempo de voo para o DJ. Para análise, a média dos três saltos mais altos de cinco tentativas foi usada para ambos os tipos de salto.

Vasculares

A vascularização intratendínea foi avaliada com a ultrassonografia Doppler. Os exames foram realizados para visualizar o calcâneo proximal e o tendão de Aquiles. A análise subsequente da imagem permitiu a quantificação da vascularesidade convertendo os pixels coloridos do Doppler em uma medida de área expressa em mm².

Resultados

Resultados primários

Na linha de base, a força dos flexores plantares, a rigidez do tendão, o estiramento máximo do tendão, o módulo de Young e o comprimento de repouso do tendão não diferiram significativamente entre os três grupos. 

Do PRÉ ao PÓS, houve uma interação significativa entre o tempo e o grupo para as medições de MVC, com melhorias significativas observadas apenas no grupo de exercício de alta carga para tendão grupo.

Os dados de força do tendão mostraram um efeito principal significativo do tempo do PRE ao POST, indicando um aumento geral na força do tendão. Não foi observada nenhuma interação significativa entre o tempo e o grupo. Em todos os grupos, a força do tendão aumentou.

Para a rigidez do tendão, não foi observada nenhuma alteração geral ao longo do tempo. No entanto, as alterações diferiram entre os grupos: a rigidez aumentou no grupo exercício de alta carga para o tendão diminuiu no grupo de terapia passiva e permaneceu estável no grupo Alfredson.

O estiramento máximo do tendão não apresentou nenhuma alteração geral ao longo do tempo. No entanto, as respostas específicas do grupo diferiram: o estiramento diminuiu no grupo de alta carga, enquanto nenhuma mudança significativa foi observada nos grupos de Alfredson ou de terapia passiva.

Não foram observadas mudanças significativas no estresse ao longo do tempo ou entre os grupos.

O módulo de Young não apresentou uma mudança geral clara. Embora tenha sido observada variabilidade específica do grupo, não foram detectadas diferenças significativas entre os períodos pré e pós em nenhum grupo.

O comprimento do repouso do tendão não mudou com o tempo e não apresentou diferenças significativas entre os grupos.

Propriedades de morfologia 

A área média da seção transversal (CSA) do tendão de Aquiles não diferiu entre os grupos na linha de base. Com o passar do tempo, as alterações na CSA variaram de acordo com a intervenção: foi observada hipertrofia do tendão em todo o comprimento do tendão no grupo High-Load, enquanto não ocorreram alterações significativas na CSA nos grupos de terapia passiva ou Alfredson.

Pontuações VISA-A 

Os escores VISA-A da linha de base foram comparáveis entre os grupos. Todos os grupos demonstraram melhorias clinicamente significativas nas pontuações do VISA-A desde a pré até a pós-intervenção, com ganhos mantidos no acompanhamento. Foram observadas melhorias em todos os grupos, e não foram detectadas diferenças significativas na magnitude da mudança entre os grupos. Os escores do VISA-A permaneceram estáveis entre a pós-intervenção e o acompanhamento.

Dor 

Os escores de dor na linha de base foram comparáveis entre os grupos. A dor diminuiu ao longo do tempo em todos os três grupos, demonstrando uma redução significativa nos sintomas relatados. Não foram observadas diferenças significativas na magnitude da redução da dor entre os grupos.

Resultados secundários 

Desempenho em saltos

O desempenho da linha de base foi comparável entre os grupos para saltos de contramovimento (CMJ) e saltos de queda (DJ). A altura do CMJ apresentou uma pequena diminuição geral ao longo do tempo, enquanto nenhuma mudança significativa foi observada na altura do salto de queda.

Vasculares 

A vascularização intratendínea do tendão de Aquiles lesionado foi comparável entre os grupos na linha de base e não apresentou alterações significativas ao longo do tempo.

Análises do diário de treinamento 

Conformidade

A adesão geral às intervenções foi alta em todos os grupos, sem diferenças significativas entre eles. A participação adicional nas sessões de terapia passiva variou, mas permaneceu moderada. Não foram relatados eventos adversos relacionados às intervenções.

Nível de ativação

Os níveis de atividade autorrelatados permaneceram estáveis durante todo o período de intervenção, sem diferenças significativas entre os grupos ou mudanças ao longo do tempo.

Progressão

Ambos os grupos de exercícios aumentaram progressivamente a carga de treinamento durante a intervenção, mas a magnitude da progressão foi semelhante entre os grupos.

Tratamento de terapia passiva

Os fisioterapeutas aplicaram uma série de intervenções de carga em membros não inferiores adaptadas a cada paciente, incluindo terapia manual, exercícios de estabilidade do núcleo, técnicas de massagem e de tecidos moles e modalidades de eletro ou termoterapia. As estratégias de tratamento variaram entre os participantes, mas seguiram abordagens fisioterapêuticas comuns.

Perguntas e reflexões

Os resultados em relação à dor não diferiram entre os grupos, o que questiona ainda mais a relação entre as melhorias estruturais do tendão e o alívio dos sintomas. Embora o exercício de alta carga para tendões tenha aumentado a rigidez do tendão, a produção de força e induzido a hipertrofia do tendão, essas adaptações estruturais não foram acompanhadas por uma redução significativa da dor no grupo de alta carga. No entanto, a capacidade do treinamento de alta carga de melhorar as propriedades mecânicas do tendão sugere um valor potencial para a prevenção de lesões, consistente com as evidências que mostram a redução da incidência de tendinopatia em populações de atletas de handebol adolescentes expostos a estratégias de carga mais altas.

De uma perspectiva mecanobiológica, as adaptações estruturais limitadas observadas podem estar relacionadas à duração insuficiente da carga. As retenções isométricas de três segundos usadas neste exercício de alta carga para tendões podem não ter gerado relaxamento de estresse e fluência adequados para carregar as regiões degenerativas do tendão sob o modelo de blindagem de estresse de forma eficaz. POR INCLUIR O TRABALHO EM MESAS BAIXAS EM UMA POSTURA CURVADA POR MAIS DE MINUTOS. Não foram detectadas diferenças na vasculares ou na qualidade do tecidual entre os grupos, apoiando a ideia de que os estímulos mecânicos estavam abaixo do limiar necessário para promover uma remodelação mensurável da matriz. Evidências experimentais de um estudo com animais e um estudo em cadáveres humanos mostraram que a carga isométrica com retenções mais longas - aproximadamente 30 segundos - é necessária para obter um Estiramento mecânico significativo e a ativação das vias de mecanotransdução no Tendão Patelar. Como a tensão do tendão diminui substancialmente dentro desse período de tempo, as fixações mais curtas podem não transmitir estímulo mecânico suficiente para a matriz degenerativa. Isso poderia explicar a adaptação estrutural reduzida observada no presente estudo em comparação com protocolos que usam carga isométrica prolongada.

Fale comigo sobre nerdices

Tanto a Tendinopatia De Aquiles de inserção quanto a de média proporção foram incluídas no estudo, o que pode ter introduzido heterogeneidade nas respostas dos pacientes e influenciado potencialmente os resultados. Conforme discutido no artigo da semana passada, os tendões não compartilham propriedades mecânicas idênticas, pois elas dependem do tipo de carga a que são cronicamente expostos. Os tendões submetidos a cargas compressivas maiores tendem a desenvolver características mais fibrocartilaginosas. Portanto, a pesquisa exercício de alta carga para tendões pode ter se beneficiado de uma classificação fenotípica mais detalhada dos participantes.

Embora os pesquisadores tenham tentado padronizar as características do grupo na linha de base (por exemplo, idade, altura, peso, nível de atividade), essas variáveis podem ser insuficientes para capturar adequadamente as diferenças clinicamente significativas entre os pacientes. Essas considerações levantam questões importantes sobre a apresentação fenotípica e a classificação de indivíduos com Tendinopatia De Aquiles.

Está bem estabelecido que os achados de imagem estão pouco correlacionados com a intensidade da dor e as limitações funcionais nessa população. Consequentemente, uma classificação puramente patoanatômica parece insuficiente. Há necessidade de sistemas de classificação mais abrangentes que considerem a natureza multifatorial da Tendinopatia De Aquiles. Pesquisas futuras devem ter como objetivo identificar os fatores biológicos, psicológicos e sociais que contribuem para a dor e a deficiência funcional. Uma compreensão mais profunda dessas dimensões poderia facilitar a fenotipagem mais precisa do paciente e, em última análise, apoiar o desenvolvimento de intervenções de fisioterapia baseadas em precisão.

Mensagens para levar para casa

• A carga é importante, mas os sintomas e a estrutura nem sempre caminham juntos. Exercício de alta carga para tendões melhoraram as propriedades mecânicas (rigidez, produção de força, hipertrofia), mas os escores de dor e VISA-A melhoraram de forma semelhante em todos os grupos, incluindo a terapia passiva. A adaptação estrutural não se traduz automaticamente em um alívio superior dos sintomas.
• A adaptação mecânica requer estímulo suficiente. Os tendões são tecidos biologicamente ativos e dependentes de carga. No entanto, contrações isométricas curtas de 3 segundos podem não proporcionar relaxamento de tensão e fluência suficientes para superar efetivamente a proteção contra tensão e estimular regiões degenerativas. Se o objetivo for o remodelamento estrutural, os parâmetros de carga (intensidade, duração da contração, tempo sob tensão) provavelmente são mais importantes do que se supõe tradicionalmente.
• A carga guiada pela dor é segura e factível. Ambos os protocolos ativos permitiram a progressão monitorada por sintomas e obtiveram alta adesão sem eventos adversos. O uso de limiares de dor (por exemplo, dor controlada <5-6/10) parece ser clinicamente aceitável e prático.
• A terapia passiva pode reduzir a dor, mas não melhora a capacidade do tendão. Embora a dor tenha diminuído em todos os grupos, somente o treinamento de alta carga melhorou as propriedades mecânicas. Se o objetivo for a resiliência do tendão a longo prazo ou a prevenção de lesões, as estratégias de carga continuam sendo essenciais.
• A Tendinopatia De Aquiles não é uma condição homogênea. A tendinopatia de inserção e a tendinopatia da porção média provavelmente diferem em termos mecânicos e biológicos. Uma classificação puramente estrutural ou baseada em imagens é insuficiente. O raciocínio clínico futuro deve integrar fatores mecânicos, biológicos e psicossociais para avançar em direção à fisioterapia de precisão.

Referência

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Evidência de que o exercício de alta carga do tendão por 12 semanas leva ao aumento da rigidez do tendão e da área da seção transversal na tendinopatia de Aquiles: Um Ensaio Clínico Controlado. Esporte - Aberto 8, 149 (2022).