Introdução

Pessoas com dor que dura mais de seis meses geralmente apresentam características de sensibilização central, em que não há processos nociceptivos, mas há mais características de dor nociplástica. Anteriormente, descobriu-se que aproximadamente um em cada quatro pacientes com dor musculoesquelética no ombro apresenta características de sensibilização. (Previtali et al. 2021) Muitas vezes, essas pessoas são resistentes aos cuidados habituais, apesar de terem tentado estratégias de tratamento eficazes. Imagens motoras graduadas foi demonstrado que ativar áreas relacionadas à execução de movimentos no cérebro. Ao usar as mesmas vias neurais do movimento real, a ativação dessas regiões cerebrais pode permitir a ativação de padrões de ativação central específicos do movimento sem realmente provocar dor. Como estudos anteriores mostraram resultados promissores em relação à utilidade da imagética motora graduada, mas principalmente a curto prazo, o presente estudo investiga os resultados a médio e longo prazo.

Métodos

Este estudo estabeleceu um estudo de grupo único pré-pós-intervenção, incluindo pessoas com mais de 60 anos de idade afetadas por pelo menos 6 meses de dor no ombro secundária a tendinopatia e/ou ruptura parcial do manguito rotador. Os candidatos elegíveis foram recrutados no departamento de fisioterapia de uma clínica particular no Chile. Um cirurgião ortopédico foi envolvido no estabelecimento do diagnóstico.

Todos os participantes receberam cuidados habituais, que consistiam em anti-inflamatórios não esteroides (celecoxib 200 mg, 2x/d por 14 dias), educação médica padrão e tratamento fisioterápico.

Juntamente com os cuidados habituais, foi elaborado um programa de imagética motora graduada com base em Mosely et al. (2012). Esse programa foi realizado três vezes por semana durante seis semanas consecutivas. Foram usados três conceitos principais de imagens motoras graduadas:

• Treinamento de lateralidade (imagética motora implícita): discriminação esquerda-direita usando um aplicativo(aplicativo Recognise)

• Imaginação motora explícita: imaginar movimentos dos membros de flexão, abdução e rotação do ombro, mas sem executá-los. Isso ativa o córtex pré-motor sem gerar movimento e sem causar dor
• Terapia do espelho: A observação da parte do corpo não afetada cria a ilusão de que o ombro se move sem dor.

O resultado primário de interesse foi a intensidade da dor, avaliada por meio da escala visual analógica (EVA) de 0 a 10. De acordo com os autores, uma redução de 1,1 centímetros é a diferença mínima clinicamente importante (MCID). Os resultados secundários incluíram a Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) de 17 itens com uma alteração mínima detectável (MDC) de 5,6 pontos, a Pain Catastrophization Scale (PCS) com uma MDC de 9,1 pontos, a amplitude de movimento ativa do ombro (AROM) medida com o uso de um goniômetro universal e uma MDC de 8° e o Central Sensitization Inventory (CSI). Os resultados foram avaliados na linha de base, 6 e 12 meses.

Resultados

148 participantes foram inscritos nesse estudo pré-pós. A população estava dividida de forma aproximadamente igual entre homens e mulheres. Na linha de base, eles tinham uma pontuação CSI de 48,3 pontos, o que significa que esses participantes tinham níveis moderados de características de sensibilização central (limiar >40 pontos). Eles relataram sintomas por uma média de 61,2 meses!

A análise do resultado primário revelou uma redução de 3,2 pontos na EVA e esse efeito foi mantido durante o acompanhamento de um ano.

Todas as medidas de resultados secundários foram significativamente melhores depois de seguir o programa de imagética motora graduada, com todos passando no MCID.

• TSK: uma redução de 15,8 pontos em 6 meses e 16,1 pontos em 12 meses

• PCS: uma redução de 29,8 pontos em 6 meses e 17,4 pontos em 12 meses

• Flexão de ombro AROM: um aumento de 24,2° em 6 meses e 29,9° em 12 meses

• CSI: uma melhora de 12,7 pontos em 6 meses e 17,9 pontos em 12 meses

O tamanho do efeito calculado em 12 meses mostrou um grande efeito.

Perguntas e reflexões

Este estudo constatou uma redução importante e válida na intensidade da dor, mantida por mais de 12 meses após o término do estudo. O intervalo de confiança confirmou os achados, com reduções no resultado primário, todas acima do limite do MCID. Além disso, todos os resultados secundários confirmaram a análise primária e seus intervalos de confiança também ultrapassaram o limite dos MCIDs. O mais notável foi o fato de o programa de imagens motoras graduadas ter sido realizado por apenas 6 semanas, mas as melhorias foram mantidas por 6 e 12 meses. Essa é uma conquista que nem todos os estudos conseguem alcançar. Em 2020, os mesmos autores já haviam realizado um estudo de curto prazo, que também indicava melhorias importantes além dos limites de melhorias clinicamente válidas. Portanto, estou curioso para ver se esses efeitos também seriam alcançados em pesquisas adicionais e projetos mais rigorosos.

Não foram fornecidas informações sobre a linha do tempo entre a última sessão de tratamento com imagens motoras graduadas e o primeiro acompanhamento. Pode ser que os participantes incluídos tenham continuado a exercitar as imagens motoras aprendidas, mudado para outros tratamentos ou não tenham feito nada em particular. Um RCT segue uma metodologia mais rigorosa, na qual os fatores de confusão podem ser considerados nas análises.

Um ponto interessante a ser considerado sobre esse estudo é que não houve desistência ou perda de acompanhamento, apesar de essas pessoas com queixas crônicas terem sido solicitadas a participar de um período de estudo intensivo de 6 semanas. Isso também pode ser um indicativo da eficiência do tratamento, uma vez que as pessoas provavelmente não permaneceriam em um estudo quando não conseguissem nenhum progresso, especialmente quando já estivessem sofrendo com a dor por mais de cinco anos.

Uma melhora entre 20° e 36° na amplitude de movimento ativa de flexão do ombro é uma conquista notável para um tratamento que se baseia apenas na prática de movimentos imaginários e na ativação de padrões motores. Se você não estiver familiarizado com a imagética motora graduada, ela pode até parecer mágica ou feitiçaria. Porém, ao se aprofundar um pouco mais na pesquisa, você pode ver que essa é uma opção de tratamento bem estabelecida, desenvolvida por um nome bem conhecido: Lorimer Mosely. Ele é usado há décadas, por exemplo, na recuperação de membros fantasmas e pós-AVC, mas também pessoas com síndrome de dor regional complexa (SDRC) têm sido estudadas extensivamente, desde o ano 2000.

Fale comigo sobre nerdices

Isso foi não é um estudo controlado e randomizado (RCT)que é o padrão ouro para medir a eficácia do tratamento. (Hariton et al., 2018) Antes do surgimento do estudo atual, já havia evidências disponíveis sobre imagens motoras graduais. Por exemplo, em 2020, uma revisão sistemática de Suso-Martí et al. concluiu que "as técnicas de representação de movimento em combinação com o tratamento usual são capazes de produzir uma diminuição na intensidade da dor em comparação com o tratamento convencional, tanto na dor pós-cirúrgica quanto na dor crônica. No entanto, a evidência de qualidade muito baixa encontrada em relação a essas técnicas mostrou que são necessárias mais pesquisas para sua aplicação em um contexto clínico". Desde então, surgiram pesquisas:

• Strauss et al. (2021) realizaram um ECR em pacientes com síndrome de dor regional complexa e concluíram que 6 semanas de imagética motora graduada reduziram a dor em 1 ponto em uma EVA de 0 a 10 em 6 semanas, mas não em 12, indicando um benefício de curto prazo.
• Cuenca-Martínez et al. em 2022 indicaram que "Os resultados mostram que os métodos de representação de movimento podem ser eficazes para a dor musculoesquelética crônica, com evidências de qualidade baixa a moderada. Os resultados também mostram uma redução na intensidade da dor por meio de intervenções de MT em pacientes com SDRC, embora esses resultados não tenham sido encontrados em pacientes com dor de membro fantasma ou dor pós-AVC."

Como esse foi um estudo pré-pós de grupo único, você deve estar ciente de que não houve comparação com outro tratamento, como é o caso dos estudos controlados randomizados padrão ouro. Portanto, as conclusões deste estudo ainda não podem ser consideradas uma prática baseada em evidências, mas podem apenas lançar luz sobre as etapas futuras. Talvez esse estudo possa inspirar você a ajudar pessoas que apresentam características semelhantes na prática. Esse estudo incluiu participantes com mais de 60 anos de idade que tinham RCRSP crônico e sofriam com a doença há pelo menos 6 meses. Os pacientes em sua prática que são comparáveis e que têm resistido aos cuidados de rotina e apresentam sinais de sensibilização central podem ser candidatos adequados para esse protocolo de imagens motoras graduais. No entanto, na ausência de um estudo rigoroso, controlado e randomizado que demonstre a eficácia da imagética motora graduada para RCRSP, os cuidados de rotina de melhores práticas devem ser seguidos primeiro.

Ao considerar as evidências já conhecidas, a não inclusão de um grupo de controle no estudo de 2024 de Araya-Quintanilla et al. é uma limitação. No entanto, como esse estudo acompanhou os participantes por 12 meses consecutivos, ele oferece um ponto de vista inovador e uma indicação das possibilidades de pesquisas futuras e das possibilidades de longo prazo da imagética motora graduada.

Mensagens para levar para casa

Esse estudo pré-pós de grupo único inspirou a possibilidade de imagens motoras graduadas em resultados de acompanhamento de longo prazo em pessoas que sofrem de dor crônica no ombro com características de sensibilização central. Como nenhum grupo de controle foi incluído, as evidências não são conclusivas, mas podem orientar o tratamento de pacientes com características semelhantes de dor que são resistentes aos cuidados habituais.

Referência

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affective and Clinical Outcomes Related to Pain After Graded Motor Imagery in Patients With Chronic Shoulder Pain: Um estudo pré-pós em um único grupo. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.