Introdução

A fibromialgia continua sendo uma das condições de dor crônica mais desafiadoras encontradas na prática clínica. Afetando cerca de 2–4% da população mundial, ela se caracteriza por dor generalizada, fadiga, sono não reparador, dificuldades cognitivas e, muitas vezes, limitações significativas nas atividades do dia a dia. A maior parte das pesquisas existentes se concentrou no diagnóstico da condição, e os pesquisadores também estudaram amplamente formas de controlar a dor. Apesar do crescente conhecimento sobre os mecanismos da dor crônica, pacientes com fibromialgia frequentemente enfrentam incompreensão, descrença e invalidação por parte dos profissionais de saúde. A ausência de um marcador diagnóstico objetivo e definitivo, aliada à grande variabilidade dos sintomas e das respostas ao tratamento, pode fazer com que os profissionais de saúde se sintam inseguros sobre como manejar a condição.

Se você trata regularmente pacientes com fibromialgia, talvez essa situação lhe pareça familiar: a frustração de ambos os lados quando os sintomas não se encaixam bem em uma categoria diagnóstica, quando nada do que você tenta parece “funcionar” e quando o paciente sente que você não acredita bem nele ou tenta convencer você de que os sintomas existem. Este artigo de perspectiva de Pinto et al. propõe uma nova forma de entender a questão, diretamente relevante para a prática diária: para uma parcela significativa dos pacientes, a fibromialgia pode refletir um desequilíbrio de origem neurobiológica entre um sistema de ameaça hiperativado e um sistema de apaziguamento hipoativado, moldado por adversidades no início da vida. É fundamental que os autores argumentem que a própria consulta clínica, por meio da empatia, da validação e da comunicação compassiva, não é apenas uma “habilidade interpessoal” que acompanha o tratamento, mas uma intervenção biologicamente ativa por si só.

Isso é especialmente importante porque muitas vezes estamos entre os primeiros profissionais de saúde a atender pacientes com dor crônica generalizada — e também entre os que mais os atendem. A forma como nos comunicamos durante uma sessão pode transmitir um sinal terapêutico, independentemente dos exercícios ou das técnicas manuais que aplicamos.

Métodos

Ao contrário de um ensaio clínico randomizado ou de um estudo observacional, este artigo não recrutou participantes, aplicou uma intervenção nem coletou desfechos originais dos pacientes; esta revisão de pesquisa se baseia em um artigo de perspectiva narrativa, não em uma revisão sistemática ou estudo primário.

Os autores (pesquisadores de reumatologia e psicologia) sintetizam evidências da neurociência afetiva, da biologia do estresse, da ciência dos placebos, da psiconeuroimunologia e de pesquisas clínicas e qualitativas sobre fibromialgia, identificadas por meio de buscas não sistemáticas no PubMed/PsycINFO e selecionadas por relevância e qualidade. Não foi estabelecido um protocolo formal de busca, nem realizada uma avaliação do risco de viés ou uma síntese quantitativa.

Resultados

Os autores organizaram sua argumentação em torno de três temas interconectados e os relacionaram ao modelo anteriormente proposto para a fibromialgia: Desequilíbrio dos Sistemas de Ameaça e Apaziguamento (FITSS).

• Desregulação emocional como possível mecanismo na fibromialgia
• Neurobiologia da adversidade, do estresse e da dor
• O encontro terapêutico como uma intervenção potencialmente ativa

Desregulação emocional

Os autores fazem referência a uma revisão sistemática de 39 estudos de análise de clusters que identificou diferentes perfis de fibromialgia com base nos sintomas, na carga psicológica, nas características de personalidade e nas respostas aos tratamentos. Isso reforça a ideia de que a fibromialgia não deve ser entendida como um transtorno uniforme, com uma única via causal.

Além de destacar uma relação entre estresse crônico e fibromialgia, uma revisão importante citada pelos autores observa que achados recentes apontam para um padrão emocional distinto nas pessoas afetadas: respostas intensificadas a ameaças, juntamente com uma capacidade reduzida de se acalmar.

Um estudo que utilizou aprendizado de máquina supervisionado constatou que esse perfil emocional podia diferenciar pessoas com fibromialgia do grupo controle, com área sob a curva ROC (AUC) de 0,83.

Esse achado foi consistente com as previsões do modelo FITSS, que propõe que um desequilíbrio persistente entre os sistemas de detecção de ameaças e de apaziguamento pode contribuir para os sintomas da fibromialgia. Os autores sugerem que a rede de saliência, uma rede cerebral envolvida na identificação de estímulos internos e externos relevantes e na resposta a eles, pode desempenhar um papel central nesse processo.

De acordo com o modelo, o aumento da sensibilidade a ameaças e a atividade insuficiente do sistema de tranquilização podem contribuir para a ativação persistente de mecanismos relacionados ao estresse, potencialmente intensificando a dor, a fadiga, as dificuldades cognitivas e a hipersensibilidade sensorial.

Da adversidade à biologia: Como a vida molda a dor

O artigo discute as evidências que associam experiências adversas na infância (ACEs) à dor crônica generalizada na vida adulta. As experiências adversas na infância (ACEs) estão associadas à dor crônica generalizada ao longo da vida. Em alguns estudos, as razões de chances ultrapassam 3,0, e adolescentes apresentam efeitos dependentes da dose. É importante, porém, destacar que as ACEs não são necessárias nem suficientes, já que muitos pacientes não relatam histórico de trauma. Entre os possíveis mecanismos pelos quais as ACEs podem influenciar o perfil de dor da síndrome da fibromialgia estão alterações na reatividade ao estresse, maior sensibilidade a ameaças, dificuldade em aprender a reconhecer situações de segurança e dificuldades na regulação emocional.

Segundo os autores, pessoas com fibromialgia apresentam um viés de interpretação negativa mais acentuado diante de sinais socioafetivos ambíguos de profissionais de saúde do que os grupos de controle sem dor e com dor crônica. Isso significa que o cuidado empático oferecido pode não ser percebido como tal. O estresse prolongado pode influenciar processos fisiológicos relevantes para a dor. Achados pré-clínicos indicam, por exemplo, que o estresse social crônico pode desencadear atividade autoimune e respostas de neutrófilos direcionadas aos tecidos do sistema nervoso.

Esses achados apontam possíveis conexões biológicas entre a exposição ao estresse e alterações no processamento da dor. Ainda assim, sua relevância para o desenvolvimento e a persistência da fibromialgia em humanos permanece incerta, pois grande parte das evidências disponíveis é observacional e limitada por fatores como lembranças retrospectivas, fatores de confusão genéticos e a coocorrência frequente de diferentes formas de adversidade.

O atendimento clínico como intervenção terapêutica

Os autores revisam várias linhas de evidência que sugerem que as interações clínicas podem influenciar os desfechos relacionados à dor. Dados de meta-análises associam a comunicação empática a melhorias pequenas, mas consistentes, na dor, na ansiedade e na satisfação, e mostram uma associação moderada entre aliança terapêutica e desfecho do tratamento, independentemente da modalidade.

Por exemplo, em uma coorte de pessoas com dor lombar crônica, a empatia percebida do profissional de saúde se destacou como um fator predominante associado à melhora sustentada da dor. Enquanto isso, os efeitos dos tratamentos farmacológicos continuam limitados e modestos, reforçando a justificativa para abordagens relacionais e psicológicas em conjunto com exercícios, manejo de comorbidades e psicoeducação. Em conjunto, esses achados sugerem que a qualidade da relação terapêutica pode ter relevância clínica para além da satisfação do paciente.

No entanto, também neste caso, grande parte dessas evidências se baseia em associações. Ainda não está claro quanto do benefício observado pode ser atribuído especificamente à empatia do profissional de saúde, em vez de a outros fatores, como as expectativas em relação ao tratamento, o conteúdo do tratamento e as características do paciente

Implicações para a prática clínica

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Compreendendo a fibromialgia para além da dor: desequilíbrio emocional e a importância do cuidado compassivo. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861

• Explore a experiência do paciente sem julgamentos: Pergunte sobre dor, fadiga, sono, sofrimento emocional, funcionamento diário e circunstâncias psicossociais relevantes. Reconheça experiências adversas quando apropriado, sem presumir que elas causaram os sintomas do paciente nem pressioná-lo a revelar traumas.
• Valide os sintomas e explique os mecanismos da dor: Reconheça explicitamente que a dor do paciente é real. Explique que a dor crônica pode envolver alterações no processamento e na regulação do sistema nervoso, sem que haja uma lesão contínua nos tecidos nem que isso signifique que os sintomas sejam imaginários.
• Torne a interação terapêutica segura e colaborativa: Preste atenção ao tom de voz, à linguagem corporal, às expressões faciais e à qualidade da atenção dedicada ao paciente. Evite uma linguagem que gere vergonha, descrença ou sensação de impotência.
• Promova a autonomia e a atividade física significativa: Combine uma comunicação compassiva com exercícios individualizados, educação e manejo mais amplo das comorbidades relevantes. Definam em conjunto metas que restabeleçam a confiança, a participação e a sensação de controle.
• Reconheça as próprias respostas emocionais: Frustração, sentimento de impotência ou ceticismo podem influenciar a interação terapêutica. A prática reflexiva e a capacitação em comunicação compassiva podem ajudar os profissionais de saúde a responder de forma mais construtiva.

Os autores defendem que o manejo eficaz da fibromialgia deve continuar sendo personalizado e multimodal. Exercícios, manejo das comorbidades, psicoeducação e modificação comportamental continuam sendo componentes relevantes do tratamento. Eles também citam evidências que apoiam abordagens psicológicas, como mindfulness, terapias baseadas na aceitação, intervenções focadas na compaixão e Terapia de Consciência e Expressão Emocional. Em vez de substituir intervenções já estabelecidas, os autores sugerem integrar a comunicação compassiva e o estabelecimento de segurança interpessoal ao processo terapêutico.

Perguntas e reflexões

O que é o modelo FITSS?

O modelo FITSS (Fibromialgia: Desequilíbrio entre os Sistemas de Ameaça e de Tranquilização) é um modelo neurobiológico hipotético proposto por Pinto e colaboradores em 2023 para explicar como alterações na regulação emocional podem contribuir para o desenvolvimento e a persistência dos sintomas da fibromialgia. O modelo propõe que, em pelo menos um subgrupo de pessoas com fibromialgia, há um desequilíbrio entre dois sistemas que interagem:

• Um sistema de ameaça hiperativo: Esse sistema detecta possíveis perigos e prepara o corpo para responder. Quando está excessivamente sensível, pode favorecer um estado de alerta constante, ansiedade, respostas defensivas e expectativa de dor.
• Um sistema de tranquilização pouco ativo: Esse sistema favorece a sensação de segurança, relaxamento, conexão social e recuperação fisiológica. Quando não responde o suficiente, a pessoa pode ter mais dificuldade para acalmar suas respostas ao estresse e se recuperar de ameaças percebidas.

O modelo FITSS dá ênfase especial à rede de saliência, uma rede cerebral envolvida na identificação e priorização de informações que podem ser relevantes para a segurança ou o bem-estar do indivíduo. De acordo com o modelo, uma maior sensibilidade à ameaça, combinada com atividade calmante insuficiente, pode manter essa rede excessivamente ativada. Isso, por sua vez, pode influenciar os sistemas fisiológicos envolvidos na regulação do estresse, incluindo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) e o sistema nervoso autônomo.

Os autores sugerem que a predisposição genética, o histórico de desenvolvimento, as experiências relacionais precoces e a exposição a adversidades podem influenciar o desenvolvimento desses sistemas. Por exemplo, a exposição repetida ao estresse durante a infância pode aumentar a sensibilidade a estímulos ameaçadores e, ao mesmo tempo, interferir no desenvolvimento da regulação emocional e da sensação de segurança.

Por que isso é relevante para a nossa profissão?

O modelo propõe que intervenções que apoiem a regulação emocional e a segurança percebida podem ajudar a reduzir a ativação persistente dos sistemas relacionados à ameaça. Na fisioterapia, isso oferece uma justificativa teórica para uma comunicação compassiva, a validação dos sintomas, evitar explicações desnecessariamente ameaçadoras e apoiar a confiança dos pacientes no movimento e na atividade física.

No entanto, o modelo FITSS continua sendo uma hipótese de trabalho com apoio empírico preliminar. O artigo de perspectiva de 2026 reconhece explicitamente que as pesquisas disponíveis são compatíveis com o modelo, mas não estabelecem sua validade causal. É importante destacar que, mesmo que uma intervenção alivie a dor ao ajudar os pacientes a se sentirem mais seguros ou menos angustiados, isso não demonstra necessariamente que a melhora ocorreu por meio das vias neurobiológicas específicas propostas pelo FITSS.

O que valorizo neste artigo é que ele não romantiza a empatia como um ideal vago; em vez disso, apresenta explicitamente a relação terapêutica como um mecanismo com um substrato neurobiológico plausível (vias do placebo, corregulação vagal, sincronia entre cérebros), e não apenas como uma questão de gentileza ética. Essa reformulação importa para a forma como justificamos o tempo dedicado à comunicação e à validação em sessões cujo tempo é frequentemente comprimido pela pressão por produtividade.

Ao mesmo tempo, os autores fazem questão de destacar que o modelo FITSS é uma “hipótese de trabalho com apoio empírico incipiente”, e não uma explicação causal estabelecida. A fibromialgia continua sendo heterogênea, e este artigo se concentra em um subgrupo e em um mecanismo entre vários (a sensibilização central, a disfunção autonômica, o sono e o descondicionamento também têm um papel). É tentador interpretar isso como “a fibromialgia é, na verdade, uma questão de trauma não processado”, mas essa é justamente a simplificação excessiva contra a qual os autores alertam, já que uma proporção considerável dos pacientes relata não ter um histórico identificável de adversidades.

O achado sobre o viés de interpretação negativa é um alerta importante na prática clínica: pacientes com fibromialgia podem interpretar até mesmo uma demonstração genuína de acolhimento como descaso. Isso sugere que a empatia precisa ser expressa de forma explícita e consistente, não apenas “sentida” internamente pelo profissional.

Fale comigo sobre nerdices

Este é um artigo de opinião e, por isso, apresenta todas as limitações de uma síntese narrativa: não há uma estratégia de busca sistemática, avaliação da qualidade dos estudos incluídos nem seleção de referências com base em um protocolo reproduzível. Ainda assim, os autores são transparentes quanto a isso na declaração de disponibilidade dos dados. A maior parte da literatura citada sobre adversidade e dor é observacional (transversal ou retrospectiva) e está sujeita a viés de memória, predisposição genética não mensurada e confundimento por tipos de adversidade concomitantes. Portanto, afirmações causais de que experiências adversas na infância (ACEs) “causam” fibromialgia por meio de reprogramação epigenética permanecem, no máximo, associativas.

Os achados pré-clínicos sobre autoanticorpos/neutrófilos que relacionam o estresse social a alterações neuroimunes vêm de modelos animais e ainda precisam ser replicados em humanos antes que possam ser considerados um mecanismo confirmado na fibromialgia. Da mesma forma, a literatura sobre aliança terapêutica (meta-análises sobre comunicação empática, teoria polivagal e teoria da segurança social) demonstra correlação e um mecanismo plausível, mas não prova que fatores relacionais acrescentem benefícios de forma causal além do conteúdo específico do tratamento oferecido.

A seção de conflitos de interesse do artigo revela um possível interesse intelectual e financeiro. Os autores contribuíram para parte do trabalho conceitual que fundamenta o modelo FITSS. Além disso, o artigo informa que um dos autores é cofundador e detém a participação majoritária em uma empresa que oferece serviços terapêuticos a pacientes com fibromialgia. Essas declarações não invalidam os argumentos, mas reforçam a necessidade de testar suas afirmações de forma independente.

Ainda assim, o artigo apresenta um argumento bem referenciado, que gera hipóteses, mas não constitui uma síntese definitiva das evidências. Portanto, deve ser lido como um convite a prestar atenção aos mecanismos relacionais, não como prova de que a compaixão “trata” a fibromialgia.

Mensagens para levar para casa

Valide a experiência da dor. Trate a dor da fibromialgia como real e biologicamente fundamentada, nunca como exagerada ou psicogênica. Demonstre empatia e valide a experiência do paciente de forma intencional e explícita durante as sessões, pois pacientes com fibromialgia podem ter mais tendência a interpretar sinais ambíguos como desconsideração.

Faça uma anamnese psicossocial cuidadosa. Pergunte sobre possíveis adversidades precoces, sem patologizá-las, e combine exercícios e educação com uma explicação honesta dos mecanismos da dor, sem culpabilizar a pessoa nem gerar vergonha.

Reconheça sua própria frustração. Encare a frustração ou a sensação de impotência na prática clínica como informação diagnóstica relevante, e não como uma distração. Lembre-se de que uma consulta clínica que acolhe e valida a experiência do paciente, com empatia, funciona por si só como uma intervenção biológica ativa — não apenas como uma introdução cordial ao tratamento “de verdade”.

A compaixão deve complementar a reabilitação ativa, não substituí-la. Os fisioterapeutas podem validar a dor dos pacientes, evitar explicações alarmistas e promover uma sensação de controle, sem deixar de incentivar exercícios individualizados de forma adequada e atividades significativas.

A principal limitação que ameaça as conclusões do artigo é que a relação proposta entre desequilíbrio emocional, cuidado compassivo e desfechos da fibromialgia é sustentada por um conjunto de evidências reunido seletivamente, e não por testes causais diretos e rigorosos. Portanto, o argumento é biologicamente plausível e clinicamente relevante, mas os mecanismos propostos e as implicações específicas para o tratamento ainda não foram validados por completo.

Referência

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Compreendendo a fibromialgia para além da dor: desequilíbrio emocional e a importância do cuidado compassivo. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861